史琳 楊麗 徐杰華 陳皓 玉巧 楊小潔 梁海薇 李霞 韋懿宸 韋康來*

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530007）

一、引言

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。病理科醫(yī)生肩負(fù)著認(rèn)識(shí)和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、為疾病的臨床診治提供指導(dǎo)性關(guān)鍵性意見的重要職責(zé)。而病理醫(yī)師的培養(yǎng)又有著時(shí)限長(zhǎng)、困難大、任務(wù)重的特點(diǎn)。因此，臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能有效緩解這一難點(diǎn)。但如何規(guī)范及加速此培訓(xùn)的進(jìn)程，有待我們進(jìn)一步研究。

近30 年來，高度發(fā)展的免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等學(xué)科理論，以及免疫組織化學(xué)、特殊染色、圖像分析技術(shù)、流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)進(jìn)步，使得對(duì)疾病的研究從器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞水平深入到分子水平，并使形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果從定位、定性走向定量，更具有客觀性、重復(fù)性和可比性，極大地推動(dòng)了病理學(xué)的發(fā)展。病理學(xué)通過觀察解剖結(jié)構(gòu)、組織形態(tài)、細(xì)胞特點(diǎn)、超微分子構(gòu)象等來為臨床工作答疑解惑，形態(tài)圖像是主要表現(xiàn)形式和呈現(xiàn)模式。

在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)程數(shù)字病理診斷模式是在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上，通過傳送數(shù)字化病理切片，結(jié)合病史資料，讓不同地域的病理工作者進(jìn)行學(xué)術(shù)溝通交流的一種新型診療模式。遠(yuǎn)程數(shù)字病理診斷平臺(tái)能夠高速推動(dòng)病理學(xué)科建設(shè)，主要表現(xiàn)在可以突破時(shí)空的限制，實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)的融合，促進(jìn)學(xué)科交流及診療技術(shù)的提高（圖1、2、3）。隨著數(shù)字化技術(shù)的逐步推廣，病理科可將所有常規(guī)病理切片制作成數(shù)字切片，實(shí)現(xiàn)數(shù)字切片首診，形成區(qū)域性病理云平臺(tái)，在臨床診療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”診療地位將會(huì)越來越明顯[1-2]。將傳統(tǒng)病理科打造成為互聯(lián)網(wǎng)+全數(shù)字病理科，可以充分挖掘中國(guó)病理醫(yī)生的潛力，特別是針對(duì)即將成為正式病理科醫(yī)生的、正在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生們（后續(xù)均稱為病理規(guī)培生）。

二、規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

利用病理云平臺(tái)，病理規(guī)培生可以學(xué)習(xí)掌握除了常見病多發(fā)病以外的少見病罕見病，積累更多診斷經(jīng)驗(yàn)，再加上目前互聯(lián)網(wǎng)上時(shí)興的遠(yuǎn)程培訓(xùn)及遠(yuǎn)程質(zhì)控，能夠提高診斷水平，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[3]。在病例的日積月累中，病理科的臨床資源、教學(xué)資源、科研資源不斷充實(shí)和豐富，有效改善資源的局限性。云平臺(tái)可以促進(jìn)中級(jí)及以上職稱的病理醫(yī)生向?qū)？苹l(fā)展，提高病理診斷的質(zhì)量和效率，能在一定程度上解決規(guī)培師資的問題，緩解規(guī)培帶教師資短缺的難題。

傳統(tǒng)的一對(duì)一的導(dǎo)師制帶教模式難以支持規(guī)培學(xué)生對(duì)日新月異的前沿知識(shí)的探索和研究。在世界衛(wèi)生組織WHO 的組織和領(lǐng)導(dǎo)下，每隔一段時(shí)間世界頂級(jí)醫(yī)學(xué)專家們會(huì)對(duì)各系統(tǒng)疾病的分類和診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南作為國(guó)際公認(rèn)的腫瘤規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛。NCCN 每年都會(huì)根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行指南的更新，以便更好地指導(dǎo)各癌種的臨床診療。還有美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)CAP、中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)等協(xié)會(huì)組織均會(huì)不定期的發(fā)布各種病理學(xué)知識(shí)的更新。這就意味著我們帶教導(dǎo)師需要不停地更新自己對(duì)疾病診療的認(rèn)知，同時(shí)帶領(lǐng)著規(guī)培生們一起探索新知識(shí)。目前從師生的教學(xué)反饋看來，許多規(guī)培生對(duì)前沿新知識(shí)的探知欲甚至超過部分老師。如何引導(dǎo)病理規(guī)培生逐步成為能適應(yīng)醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的合格醫(yī)務(wù)人員，需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者不停探索。

三、規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)遇和挑戰(zhàn)

使用遠(yuǎn)程數(shù)字病理系統(tǒng)來改善有限的教學(xué)資源對(duì)知識(shí)傳授的限制。不受時(shí)空限制的在互聯(lián)網(wǎng)上預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)數(shù)字病理切片和大體標(biāo)本微課微視頻，結(jié)合專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，幫助規(guī)培生更好地掌握病理學(xué)知識(shí)。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)綜合能力，突出教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，提高教學(xué)效果。教師可以依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋，有的放矢的講解知識(shí)。促進(jìn)教師的綜合教學(xué)水平的提高，增強(qiáng)教師間業(yè)務(wù)交流，增加教學(xué)資源，降低教學(xué)成本，滿足更多層次的學(xué)習(xí)需求。增加教學(xué)改革成果的可循環(huán)使用性，不浪費(fèi)教學(xué)資源。充實(shí)《病理學(xué)》課堂教學(xué)的內(nèi)涵，增加院系知名度及學(xué)科影響力。

隨著病理圖像大數(shù)據(jù)積累，機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)能夠自動(dòng)檢測(cè)數(shù)字切片中的病變區(qū)域并定量評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，幫助病理醫(yī)生做出快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性高的病理診斷，數(shù)字病理開始走向人工智能階段。病理醫(yī)生在該研究中扮演著最重要的角色，是問題的提出者、研究的參與者、研究結(jié)果的判定者和研究成果轉(zhuǎn)化的使用者。正值風(fēng)華正茂的年輕的病理規(guī)培生們，能夠更快更好的接受工作方式的轉(zhuǎn)變，在不斷學(xué)習(xí)和探索中提升自己。隨著大型醫(yī)療衛(wèi)生教育機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的不斷完善，以這些機(jī)構(gòu)為中心的遠(yuǎn)程醫(yī)療中心將逐步發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)人工智能遠(yuǎn)程醫(yī)療教育系統(tǒng)將向移動(dòng)性、多樣性、大數(shù)據(jù)方向發(fā)展，帶來更高的教育意義和更大的社會(huì)效益[4-5]。

有強(qiáng)大的臨床病理做基礎(chǔ)，在臨床病理學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)、各系統(tǒng)病變專科化繼續(xù)教育、專業(yè)技術(shù)資格考試等方面，數(shù)字病理有了越來越多的應(yīng)用。盡管每個(gè)地方的電腦系統(tǒng)、教學(xué)媒體裝備、所處地域、教學(xué)習(xí)慣等有所不同，但基本教學(xué)系統(tǒng)需求與遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)非常相似。相對(duì)于購(gòu)買、維護(hù)光學(xué)顯微鏡及需要定期替換教學(xué)切片，數(shù)字病理的教學(xué)成本優(yōu)勢(shì)非常明顯，首先數(shù)字切片是全信息、全視野、超高清的圖像，從肉眼觀察，接近光學(xué)解析度。其次是利用專用軟件來瀏覽圖像，可以選擇切片任意位置進(jìn)行任意倍率的放大、縮小，不會(huì)產(chǎn)生圖像信息失真。再者數(shù)字化病理切片便于集體閱片、集體討論、講座教學(xué)等，不受顯微鏡下視野限制。最關(guān)鍵是數(shù)字化病理切片存儲(chǔ)、瀏覽容易，檢索迅速，無時(shí)間、地域限制，可以在多個(gè)年級(jí)、多個(gè)基地、多個(gè)院區(qū)、省內(nèi)外、甚至國(guó)內(nèi)外之間實(shí)現(xiàn)病理資源的共享。從教學(xué)資源的可持續(xù)性發(fā)展來看，有重要意義。

數(shù)字病理最大的優(yōu)勢(shì)是讓每個(gè)人可以打破時(shí)空制約，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、典型化、同質(zhì)化。利用數(shù)字病理切片掃描和云平臺(tái)可以把常見病多發(fā)病的切片圖像累及齊全，還可以不斷收集罕見病圖像，甚至更高階診斷技術(shù)如免疫組化和熒光原位雜交等的切片均可以相同的數(shù)字病理模式與學(xué)生共享，病理規(guī)培生可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)進(jìn)行查看和學(xué)習(xí)，明顯提高了教學(xué)的效果和資源的利用率。數(shù)字切片優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在可同步瀏覽多張數(shù)字切片，通過文字和標(biāo)注可以指導(dǎo)學(xué)生完成遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和自我測(cè)試，或者通過數(shù)字切片實(shí)施學(xué)生的技能考試，通過特定軟件可以隨機(jī)選擇試題并進(jìn)行自動(dòng)閱卷評(píng)分。筆者針對(duì)規(guī)培生教學(xué)的量化信息有自己的心得體會(huì)，并形成教學(xué)成果（表1-4）[6]。

四、結(jié)語

現(xiàn)實(shí)證明，遠(yuǎn)程數(shù)字病理在這次新冠肺炎疫情發(fā)生后的社會(huì)環(huán)境驅(qū)動(dòng)下，得到了高度快速的發(fā)展。即使是疫情，也阻止不了病理人的學(xué)習(xí)熱情，多個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如91360 病理網(wǎng)、醫(yī)之本病理網(wǎng)、衡道病理網(wǎng)、愛病理app、華夏病理網(wǎng)、AI 學(xué)院大咖講堂等病理網(wǎng)絡(luò)，利用數(shù)字病理技術(shù)，將病理工作和學(xué)習(xí)做到了極致，從2020 年2 月10 日開始，在這些病理學(xué)習(xí)網(wǎng)站上，每天都有病例討論、專家系統(tǒng)性講座等等，采用的模式大多為遠(yuǎn)程數(shù)字病理技術(shù)。絕大部分病例分析、講座直播等多為免費(fèi)查閱觀看，受眾人群之多、影響范圍之大，是前所未有的。多個(gè)病理網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，每個(gè)學(xué)習(xí)網(wǎng)的每場(chǎng)直播或是病例分析，觀看人次均達(dá)到幾千至上萬，這對(duì)一個(gè)僅有2 萬多執(zhí)業(yè)注冊(cè)為病理方向的病理醫(yī)師的國(guó)家來說，學(xué)術(shù)影響是巨大的，數(shù)字病理技術(shù)以其高清、全面、便捷等優(yōu)勢(shì)，正在席卷全中國(guó)乃至全世界的醫(yī)學(xué)教育的目光。以數(shù)字病理技術(shù)為依托的遠(yuǎn)程數(shù)字病理系統(tǒng)將有更深遠(yuǎn)的發(fā)展和更廣闊的前景。