麥麥提江·阿卜拉，艾則麥提·艾合麥提，玉蘇甫·買提努爾，阿斯哈爾江·買買提依明，帕爾哈提爾·賽買提，阿巴拜科日·奧斯曼，阿布都熱依木·亞森

(1.新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830049；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，多見于5～10歲男童[1]。對于此類骨折，臨床常采用閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。肱骨髁上骨折易發(fā)生骨折端卡壓、交鎖，導(dǎo)致閉合復(fù)位困難或復(fù)位失敗，而反復(fù)復(fù)位可能導(dǎo)致骨折端穩(wěn)定性下降及發(fā)生血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎等并發(fā)癥[2-3]。為了探索更佳的治療方法，2018年1月至2019年12月，我們采用肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒39例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組39例，均為在新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院住院治療的肱骨髁上骨折患兒。男22例，女17例。年齡1～12歲，中位數(shù)7歲。均為閉合性骨折。根據(jù)Gartland分型[4]：Ⅲ型28例，Ⅳ型11例。伸直型36例，屈曲型3例。均不合并血管、神經(jīng)損傷。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法

2.1.1肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位 彩超引導(dǎo)下于皮膚標(biāo)記橈神經(jīng)走行。采用全身麻醉，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。維持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以肱骨外側(cè)距離骨折線上方4～6 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直肱骨干縱軸鉆入1枚直徑2.0 mm的克氏針至恰好穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，注意避開橈神經(jīng)。術(shù)者握患兒前臂緩慢牽引，糾正重疊移位；然后一手握克氏針，維持骨折近端固定，一手把持肱骨遠(yuǎn)端骨折塊，根據(jù)骨折移位方向，調(diào)整骨折遠(yuǎn)端以糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位，直至獲得滿意復(fù)位。

2.1.2經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定 自肱骨外髁斜向骨折端鉆入1～2枚直徑1.6～2.0 mm的克氏針，穿過骨折線并穿透骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)；拇指觸壓尺神經(jīng)溝并向后推擠尺神經(jīng)，自肱骨內(nèi)上髁斜向骨折端鉆入1枚同規(guī)格的克氏針，穿過骨折線并穿透骨折近端外側(cè)骨皮質(zhì)。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意后，折彎并剪斷針尾留置皮外，無菌敷料包扎，石膏托固定患肢于前臂中立位、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后24 h開始患肢握拳功能鍛煉。術(shù)后2～4周復(fù)查X線片，視骨折愈合情況拆除石膏托并取出克氏針，行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

3 結(jié) 果

本組39例，手術(shù)時(shí)間10～18 min，中位數(shù)14 min。所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～12個(gè)月，中位數(shù)11個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間10～14周，中位數(shù)12周。末次隨訪時(shí)，采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)臨床療效，優(yōu)32例、良6例、可1例。均未發(fā)生骨折再移位、神經(jīng)損傷、針道感染、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 兒童肱骨髁上骨折肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療前后圖片

4 討 論

肱骨髁上骨折是兒童最為常見的肘關(guān)節(jié)周圍骨折，發(fā)生率占兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折的50%～70%[6]。兒童肱骨髁上骨折按照損傷機(jī)制可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型髁上骨折最為常見，屈曲型髁上骨折較為少見[7]；按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向可分為尺偏型和橈偏型[8]。傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位石膏或夾板外固定具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度高，但復(fù)位后骨折端穩(wěn)定性較差[9-10]。因此，復(fù)位后牢靠固定就顯得尤為重要?？耸厢槂?nèi)固定具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折。朱亞中等[11]采用尺神經(jīng)溝置入克氏針的方法治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，取得良好效果。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折，能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位和牢靠固定，但創(chuàng)傷較大，且存在切口感染、異位骨化和瘢痕組織形成等并發(fā)癥，多作為閉合復(fù)位失敗后的補(bǔ)救措施[12]。目前，閉合手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定仍是治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法[13]；但對于難復(fù)性肱骨髁上骨折，單純手法復(fù)位難以獲得滿意復(fù)位[14-15]。為提高兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位的成功率，我們采用肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位，術(shù)中握住克氏針可維持骨折近端固定，通過調(diào)整骨折遠(yuǎn)端可糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位，獲得滿意復(fù)位。該方法能夠降低復(fù)位操作難度和風(fēng)險(xiǎn)，且相對傳統(tǒng)克氏針撬撥復(fù)位[16]，手術(shù)時(shí)間短。采用肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折應(yīng)注意：①復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱片，明確骨折移位情況[17]；②術(shù)中應(yīng)首先通過牽引糾正重疊移位，再利用肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助矯正旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位；③手法力度應(yīng)適中，避免復(fù)位不足或矯正過度；④應(yīng)力爭一次性復(fù)位成功，避免為精確恢復(fù)上肢力線而反復(fù)復(fù)位[18]。

本組研究結(jié)果表明，肱骨中下段經(jīng)皮橫穿釘輔助復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折，手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且安全性高。