呂楊訓(xùn)，陳芒芒，楊雷

(1.溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

肱骨干骨折是臨床上較為常見的骨折，占所有骨折的3%～5%[1]。臨床多采用非手術(shù)治療，能獲得較好的療效[2]。但對于穩(wěn)定性較差的肱骨干長斜形骨折，臨床多采用手術(shù)治療，患者功能恢復(fù)較好[3]。目前，常用的手術(shù)治療方法包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可實現(xiàn)解剖復(fù)位，操作簡單、固定牢靠，但并發(fā)癥較多，影響肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定能夠減少軟組織剝離，但存在復(fù)位困難、髓內(nèi)釘把持力較弱、術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限等問題，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者，髓內(nèi)釘易導(dǎo)致骨皮質(zhì)進(jìn)一步受損。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)采用骨折遠(yuǎn)近端有限切開，經(jīng)皮放置鋼板于肱骨干前外側(cè)，通過橋接固定骨折端，可以保護(hù)骨折端血運(yùn)，有利于骨折愈合。為了探索更佳的老年肱骨干長斜形骨折的治療方法，2016年1月至2019年6月，我們采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折患者42例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組42例，均為在溫州市中心醫(yī)院住院治療的肱骨干骨折患者。男26例，女16例。年齡65～85歲，中位數(shù)72歲。均為閉合性長斜形骨折。左側(cè)28例，右側(cè)14例。中上段骨折30例，中下段骨折12例。根據(jù)AO骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：A型9例，B型26例，C型7例。致傷原因：車禍傷15例，摔傷18例，跌落傷6例，砸傷3例。1例合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，3例合并肋骨骨折及血?dú)庑兀?例合并肩胛頸骨折，1例合并同側(cè)鎖骨骨折；3例合并橈神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時間1～7 d，中位數(shù)3.5 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位或仰臥位，患肢外展置于手術(shù)操作臺、屈肘60°、前臂旋后位。在C形臂X線機(jī)透視下，行閉合手法復(fù)位，大致恢復(fù)肢體長度及力線。對于肱骨中下段骨折，于三角肌和肱二頭肌間做約2 cm的橫形切口，用血管鉗鈍性分離三角肌和肱二頭肌至骨膜，再于肘關(guān)節(jié)上方5 cm處、肱二頭肌外側(cè)緣做約5 cm的縱形切口，用拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌，并自肱肌中外1/4處縱行分開；對于肱骨中上段骨折，于三角肌表面做約4 cm的橫形切口，縱向鈍性分離三角肌，在結(jié)節(jié)間溝外約0.5 cm處分離至骨皮質(zhì)，于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做約3 cm的縱形切口，向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌，暴露肱肌，并鈍性縱向分離肱肌。用骨膜剝離子在肱二頭肌、肱肌下潛行，由骨折近端至骨折遠(yuǎn)端建立骨膜外隧道。選擇長度為骨折線長度2倍以上的鎖定解剖鋼板或重建鋼板，預(yù)彎后將其于肱骨干前外側(cè)由骨折近端切口插入，沿骨膜外隧道穿過骨折端。透視下采用骨膜剝離子、克氏針等精確復(fù)位骨折端，并調(diào)整鋼板位置。確認(rèn)骨折端復(fù)位良好、鋼板位置滿意后，用克氏針臨時固定。助手維持復(fù)位，用另一塊相同鋼板于體外引導(dǎo)，置入近端和遠(yuǎn)端螺釘，在確保固定牢靠的前提下可盡量減少螺釘數(shù)量。對于骨折端復(fù)位困難者，可在骨折端做小切口輔助復(fù)位。沖洗切口，逐層縫合，彈力繃帶包扎。合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折者，同期行骨折手法復(fù)位石膏外固定治療；合并肋骨骨折及血?dú)庑卣?，采取非手術(shù)方法對癥治療；合并肩胛頸骨折者，采取非手術(shù)方法對癥治療；合并同側(cè)鎖骨骨折者，同期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；合并橈神經(jīng)損傷者，橈神經(jīng)水腫、未斷裂，予以消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢，并以三角巾于肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位固定，于胸前懸吊2周。常規(guī)消腫止痛、抗感染治療。術(shù)后第3天開始被動活動肩、肘關(guān)節(jié)，并進(jìn)行鐘擺鍛煉。術(shù)后2周開始主動活動肩、肘關(guān)節(jié)，逐漸增大活動范圍。術(shù)后3個月開始進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)抗阻力鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，測定肩、肘關(guān)節(jié)活動度及握力。末次隨訪時，采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校(the University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]65-66評定肩關(guān)節(jié)功能，總分35分，評分34～35分為優(yōu)、29～33分為良，<29分為差；采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]50-51評價肘關(guān)節(jié)功能，總分100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、60～74分為中、<60分為差。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)17.5個月。骨折均骨性愈合，愈合時間3～5個月，中位數(shù)3.5個月。術(shù)后1個月，肩關(guān)節(jié)前屈活動度150.0°±7.5°、外展活動度135.0°±5.3°、外展外旋活動度50.5°±2.2°、外展內(nèi)旋活動度59.5°±4.2°，肘關(guān)節(jié)屈曲活動度105.0°±3.5°；末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈活動度172.5°±5.5°、外展活動度169.0°±4.2°、外展外旋活動度62.5°±3.7°、外展內(nèi)旋活動度70.5°±2.1°，肘關(guān)節(jié)屈曲活動度136.5°±7.2°。末次隨訪時，患側(cè)握力(223±15)N、健側(cè)握力(231±11)N；肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形3.2°±0.7°、前后成角 3.4°±0.5°；UCLA肩關(guān)節(jié)評分(32.1±1.5)分，優(yōu)35例、良7例；Mayo肘關(guān)節(jié)評分(93.5±1.7)分，均為優(yōu)。2例術(shù)中復(fù)位失敗，行骨折端有限切開輔助復(fù)位。均未發(fā)生感染、內(nèi)固定失效、骨折移位、骨不連、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 肱骨干長斜形骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

目前，肱骨干骨折的主要治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療曾被廣泛地用于肱骨干骨折，但隨著手術(shù)方法的改進(jìn)及內(nèi)固定器材的更新，越來越多的學(xué)者傾向于手術(shù)治療[6]。Denard等[6]回顧性分析213例肱骨干骨折患者，其中采用手術(shù)治療150例(手術(shù)治療組)，采用非手術(shù)治療63例(非手術(shù)治療組)，結(jié)果顯示手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組的骨折不愈合率分別為8.7%和20.6%、畸形愈合率分別為1.3%和12.7%。手術(shù)治療肱骨干骨折常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定。目前，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍是治療成人肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有可直視下操作、復(fù)位滿意、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。肱骨后方入路是該方法最常用入路，但不論是肱三頭肌入路還是改良的肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，均會影響肘關(guān)節(jié)的伸肘裝置，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[7-8]。但該方法軟組織剝離較大，影響局部血供，且后期容易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋、骨折不愈合等問題[9]。此外，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的報道也較為常見。Kakazu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，分別采用前外側(cè)入路、前側(cè)入路及后側(cè)入路行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折，導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的概率分別為20%、4%和11%。髓內(nèi)釘內(nèi)固定對骨折端的軟組織損傷小，且應(yīng)力較為分散，但容易導(dǎo)致肩袖損傷，存在術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)活動受限、疼痛及旋轉(zhuǎn)對線不良等問題。

手術(shù)治療肱骨干骨折的目標(biāo)是骨折斷端的有效復(fù)位與可靠固定，從而可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉、恢復(fù)肩、肘關(guān)節(jié)功能。人體肘關(guān)節(jié)活動過程中肱骨干下段需要承受較大的屈伸及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，鋼板內(nèi)固定在應(yīng)力承受方面具有明顯優(yōu)勢；肱骨并非負(fù)重骨骼，對應(yīng)力分散的要求較股骨、脛骨低；因此，對于肱骨干骨折，鋼板內(nèi)固定仍是主要的固定方式[11-12]。近年來，對于肱骨干骨折的治療策略，臨床上更加注重微創(chuàng)、局部骨膜和血運(yùn)保護(hù)、生物和彈性固定[13]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，MIPPO逐漸得到發(fā)展，該術(shù)以前主要用于治療下肢骨折，近年來也逐漸用于上肢骨折的治療[14-16]。MIPPO治療肱骨干長斜形骨折，通過建立骨膜外軟組織隧道置入鎖定加壓鋼板橋接固定骨折端，能夠減少骨折端的血運(yùn)破壞，有利于骨折愈合，而鋼板與鎖定螺釘所提供的角穩(wěn)定作用能增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm間的骨折[17]。由于肱骨中段外側(cè)存在三角肌粗隆，于肱骨外側(cè)經(jīng)皮置入鋼板較為困難。橈神經(jīng)由臂叢發(fā)出后走行于三角肌粗隆后下方的橈神經(jīng)溝，并于肱骨干中下段交界處緊貼骨皮質(zhì)繞至肱骨前方。因此，于肱骨后方經(jīng)皮置入鋼板易損傷橈神經(jīng)。肱骨干前方及前外側(cè)較為平直，適于放置鋼板[18-19]。研究表明，鋼板置于肱骨干前緣時絕大部分被肱二頭肌和肱肌覆蓋，特別在肱骨干下段鋼板和橈神經(jīng)之間被肌肉隔開，鋼板外緣和橈神經(jīng)在穿出外側(cè)肌間隔部分之間的平均距離在15 mm以上[20]。Apivatthakakul等[21]在新鮮尸體標(biāo)本上測量肱骨干前方置入鋼板至橈神經(jīng)的最近距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前臂旋后時該距離為2.0～4.9 mm，但前臂旋前時橈神經(jīng)向鋼板靠近，該距離變?yōu)?～3 mm。肱二頭肌和肱肌的肌腹位于肱骨干前方，肱肌位于肱二頭肌下半部分深層，起自肱骨前方下半部分，止于尺骨粗隆和冠突；肱肌由內(nèi)側(cè)肌皮神經(jīng)和外側(cè)橈神經(jīng)雙重支配，且內(nèi)側(cè)大部分由肌皮神經(jīng)支配，外側(cè)小部分由橈神經(jīng)支配；肱動脈與正中神經(jīng)伴行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝；因此，做遠(yuǎn)端切口時，沿肱肌外側(cè)1/4縱向切開不會造成肱肌明顯失神經(jīng)支配，且不會損傷橈神經(jīng)。此外，由于肱骨大結(jié)節(jié)嵴位于皮下，易觸及，術(shù)前方便定位，我們選擇于肱骨近端三角肌做橫形切口；遠(yuǎn)端切口位于肘橫紋處肱二頭肌外側(cè)緣，術(shù)中縱形分開肱二頭肌和肱肌肌腹外側(cè)部分的肌纖維，可直達(dá)肱骨干前側(cè)皮質(zhì)。由于肱骨干近端1/3與遠(yuǎn)端1/3前后方均無重要的血管、神經(jīng)，通過近端和遠(yuǎn)端切口由前向后鉆孔及置入螺釘，安全性較高。

采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折具有以下優(yōu)勢：①鋼板置于肱骨干骨膜外，且與骨膜之間有一定的間隙，骨折端血運(yùn)破壞小；②鋼板距離橈神經(jīng)較遠(yuǎn)，不易損傷橈神經(jīng)；③鎖定加壓鋼板把持力強(qiáng)，不易發(fā)生內(nèi)固定松動；④符合彈性固定原則，有利于骨折愈合；⑤采用長鋼板少螺釘固定，螺釘密度低，避免了鋼板應(yīng)力過于集中，可減少應(yīng)力遮擋，適用于老年骨質(zhì)較差患者；⑥于肱骨干固定骨折端，不影響肩、肘關(guān)節(jié)的活動；⑦創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)。

采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折時，需注意以下問題：①骨折端旋轉(zhuǎn)移位較難復(fù)位，術(shù)中可通過觸摸肱骨內(nèi)外髁來確定肱骨遠(yuǎn)端的正前方、觸摸肱二頭肌長頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝確定肱骨近端的正前方，進(jìn)而糾正肱骨骨折遠(yuǎn)近端前方對線，以恢復(fù)旋轉(zhuǎn)移位；②部分患者存在移位較大的骨折塊，可在透視下行克氏針撬撥復(fù)位，并以拉力螺釘固定，必要時可在骨折端做小切口輔助復(fù)位與固定；③橈神經(jīng)在肱肌和肱橈肌之間，肱肌的外側(cè)半可以保護(hù)橈神經(jīng)，不必刻意探查和暴露橈神經(jīng)；④置入鋼板和螺釘時，在屈肘的同時，前臂旋后，可使得橈神經(jīng)遠(yuǎn)離鋼板；⑤肌皮神經(jīng)走行于肱肌前內(nèi)側(cè)，做遠(yuǎn)端切口時應(yīng)鈍性分離肱肌，以降低損傷肌皮神經(jīng)的風(fēng)險，且術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉；⑥橈神經(jīng)于肱骨干中段時緊貼肱骨干后方，當(dāng)鎖定螺釘位置于肱骨外上髁上方12.7～15.8 cm處時[22]，鉆孔和測量孔深時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，可通過術(shù)前進(jìn)行CT三維重建、術(shù)中限制鉆頭和測量尺的長度來避免損傷橈神經(jīng)；⑦肱肌內(nèi)側(cè)由肌皮神經(jīng)支配，外側(cè)為橈神經(jīng)支，為避免肱肌部分肌纖維失神經(jīng)支配，做肱骨遠(yuǎn)端切口時應(yīng)于肱肌外側(cè)1/4處縱行分離，以利于肘關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)；⑧依據(jù)長鋼板短螺釘?shù)脑瓌t，可適當(dāng)增加橋接鋼板的長度，并于肱骨遠(yuǎn)近端分別置入至少3枚螺釘，但亦不可過多[23]；⑨為了避免鋼板放置誤差導(dǎo)致遠(yuǎn)端螺釘置入位置不佳，可先置入鋼板兩端螺釘，再依次置入靠近骨折端的螺釘，且在完全鎖定螺釘前，需再次確認(rèn)骨折端復(fù)位情況；⑩避免為了解剖復(fù)位而過度剝離軟組織，且盡量避免于骨折端做小切口輔助復(fù)位，部分復(fù)位偏差導(dǎo)致的功能不良可通過肩、肘關(guān)節(jié)予以代償[24]。

本組患者的治療結(jié)果表明，采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折，骨折愈合好，有利于肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。