張亞運(yùn)，許金海，莫文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

腰椎椎管狹窄癥是指由于一些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，椎管各徑線縮短，從而使脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根受壓，引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病[1-3]。近年來(lái)，針對(duì)腰椎椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療方案不斷優(yōu)化改進(jìn)，已成為治療該病的重要方法[4]，外治法是其中常用的治療方法。分析總結(jié)腰椎椎管狹窄癥中藥外用方的用藥規(guī)律，對(duì)于腰椎椎管狹窄癥中藥外用方藥的標(biāo)準(zhǔn)化具有重要意義。但中醫(yī)治療疾病講究辨證論治，用藥規(guī)律不易把握。

目前數(shù)據(jù)挖掘法已被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域，在用藥規(guī)律研究和名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承方面發(fā)揮著重要作用[5]。本研究收集了近30年中藥外用治療腰椎椎管狹窄癥的相關(guān)文獻(xiàn)，利用數(shù)據(jù)挖掘法分析了腰椎椎管狹窄癥中藥外用方的用藥規(guī)律，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)中關(guān)于中藥外用治療腰椎椎管狹窄癥的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為1990年1月1日至2020年12月31日，檢索詞包括“腰椎椎管狹窄癥”“中藥熏洗”“中藥外用”“中西醫(yī)”“中醫(yī)藥”。

1.2 文獻(xiàn)篩選由2位研究者分別按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁定。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為腰椎椎管狹窄癥患者，且文中有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②干預(yù)措施以中藥外治為主，可聯(lián)合應(yīng)用針灸、推拿、口服藥物等非手術(shù)療法。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或外用方劑相同的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文或外用方劑藥物組成的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理及用藥規(guī)律分析提取入選文獻(xiàn)中的外用方劑，統(tǒng)計(jì)方劑的組成藥物(包括加減藥物)。中藥名稱及藥物的性、味、歸經(jīng)參照《中華人民共和國(guó)藥典》[6]進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，《中華人民共和國(guó)藥典》中未收錄的藥物參照《中華本草》[7]進(jìn)行規(guī)范；藥物的功效分類參照《中藥學(xué)》[8]進(jìn)行規(guī)范。數(shù)據(jù)提取和處理由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁定。

將納入外用方劑的組成藥物錄入Microsoft Excel 2016軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)各種藥物出現(xiàn)的頻次及藥物的功效、性、味、歸經(jīng)分布情況；采用SPSS25.0軟件對(duì)篩選出的高頻藥物以Q型聚類方法進(jìn)行聚類分析；采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法和網(wǎng)絡(luò)對(duì)篩選出的高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到217篇文獻(xiàn)，通過(guò)篩選最終納入40篇。納入的文獻(xiàn)中，4篇干預(yù)措施為單純中藥外用、24篇聯(lián)合中藥口服、7篇聯(lián)合針灸、2篇聯(lián)合西藥口服、23篇聯(lián)合推拿或功能鍛煉、7篇聯(lián)合牽引、3篇聯(lián)合理療、3篇聯(lián)合藥物骶管注射或硬膜外注射、1篇聯(lián)合針刀療法。

2.2 用藥規(guī)律分析結(jié)果

2.2.1藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果 40篇文獻(xiàn)包含40首外用方劑，涉及119味中藥。119味中藥累計(jì)出現(xiàn)517次，其中出現(xiàn)頻率>1.00%的中藥共32味(表1)。將涉及的119味中藥按照《中藥學(xué)》中的功效分為12類，其中理血藥占比居第1位、祛風(fēng)濕藥居第2位、補(bǔ)益藥居第3位(表2)。119味藥物中，溫性藥出現(xiàn)的頻次最多(264次)，其次為平性藥(105次)和寒性藥(104次)；藥味出現(xiàn)頻次前3位的依次為辛味(315次)、甘味(113次)、苦味(69次)；119味中藥涵蓋了11種不同的歸經(jīng)，排在前3位的分別是肝經(jīng)(371次)、脾經(jīng)(200次)和腎經(jīng)(135次)。見圖1。

圖1 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑組成藥物的性、味、歸經(jīng)分布雷達(dá)圖

表1 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑中的高頻中藥

表2 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑組成藥物的功效類別

2.2.2高頻藥物聚類分析結(jié)果 將Excel中收集的中藥數(shù)據(jù)清洗后，使用數(shù)據(jù)透視表匯總，然后轉(zhuǎn)換為SPSS軟件可識(shí)別矩陣。對(duì)出現(xiàn)頻率>1.00%的32味高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接、度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間選Pearson相關(guān)性，將度設(shè)為23，可聚為3類：第1類包括莪術(shù)、三棱、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇木，第2類包括延胡索、白芷、姜黃、木香、羌活、花椒、五加皮，第3類包括川芎、當(dāng)歸、木瓜、秦艽、赤芍、杜仲、獨(dú)活、防風(fēng)、大黃、草烏、川烏、桂枝、紅花、沒藥、乳香、威靈仙、細(xì)辛、海桐皮、大血藤(圖2)。

圖2 40首腰椎椎管狹窄癥外用方劑中32味高頻中藥的聚類樹狀圖

2.2.3高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 對(duì)出現(xiàn)頻率>1.00%的32味高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置置信度為80%，當(dāng)支持度為10%時(shí)能全面展示用藥情況、支持度提高至20%時(shí)能清晰展示用藥規(guī)律、支持度提高至30%時(shí)能明確核心藥物組合。故設(shè)置支持度為30%、置信度為80%，共獲得9個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則(表3)，涉及7個(gè)核心藥物組合。設(shè)置弱鏈接上限為10、強(qiáng)鏈接下限為20，構(gòu)建腰椎椎管狹窄癥外用方劑核心藥物網(wǎng)絡(luò)(圖3)，對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行可視化。

表3 根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的腰椎椎管狹窄癥外用方劑中高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖3 腰椎椎管狹窄癥外用方劑核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

3 討 論

目前，應(yīng)用手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的圍手術(shù)期并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；非手術(shù)治療常用的藥物包括非甾體抗炎藥和激素類藥物，遠(yuǎn)期療效欠佳且不良反應(yīng)較多[9]。中醫(yī)藥治療腰椎椎管狹窄癥，療效確切、安全性高[10]。腰椎椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿?！薄鹅`樞·五癃津液別》認(rèn)為：“五谷之精液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！边@些論述表明，肝腎虧虛為腰痛的主要病機(jī)。中醫(yī)藥治療腰椎椎管狹窄癥的主要機(jī)理是通過(guò)具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)肝腎益筋骨、消腫止痛和祛風(fēng)除濕作用中藥的干預(yù)，達(dá)到改善局部血液循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和肌肉的目的[11-15]。藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腰椎椎管狹窄癥外用方劑藥物以理血藥、祛風(fēng)濕藥和補(bǔ)益藥為主，高頻藥物多性溫，味辛，歸肝、脾、腎經(jīng)。這與腰椎椎管狹窄癥的證候特點(diǎn)及病機(jī)特征相符。

通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，腰椎椎管狹窄癥外用方劑中的高頻中藥可聚為3類：第1類組合為莪術(shù)、三棱、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇木，合用能夠活血化瘀、祛風(fēng)除濕，適用于風(fēng)寒濕阻證患者；第2類組合為延胡索、白芷、姜黃、木香、羌活、花椒、五加皮，合用能夠理氣活血、祛濕通絡(luò)，適用于經(jīng)絡(luò)瘀阻證患者；第3類組合為川芎、當(dāng)歸、木瓜、秦艽、赤芍、杜仲、獨(dú)活、防風(fēng)、大黃、草烏、川烏、桂枝、紅花、沒藥、乳香、威靈仙、細(xì)辛、海桐皮、大血藤，諸藥共奏溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之功，適用于風(fēng)寒痹阻證患者。另外，通過(guò)對(duì)高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析共得到7個(gè)核心藥物組合，從中可以看出治療腰椎椎管狹窄癥外用方劑的核心藥物為祛風(fēng)濕藥(伸筋草、透骨草、威靈仙)、活血化瘀藥(乳香、沒藥、紅花)及溫里藥(川烏、草烏)。

綜上所述，腰椎椎管狹窄癥中藥外用方多以理血藥為核心，輔以祛風(fēng)濕藥和補(bǔ)益藥，多用性溫，味辛、甘，入肝、脾、腎經(jīng)的中藥；多以伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、威靈仙、川烏、草烏、紅花為核心進(jìn)行加減組方。由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，而且未對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，同時(shí)未采集到方劑對(duì)應(yīng)的證候類型、中藥劑量等信息，利用現(xiàn)有信息得出的結(jié)論指導(dǎo)臨床仍存在一定的局限性。