孫 悅，饒宇騰，戴榕全 , 李浩運(yùn) , 李格賓

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司，北京 海淀 100193 ; 2.嘉合愛(ài)寵動(dòng)物醫(yī)院，北京 朝陽(yáng) 100022；3.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

多葉型骨軟骨肉瘤(Multilobular osteochondrosarcoma, MLO)是一種多發(fā)于犬顱骨扁平骨的罕見(jiàn)腫瘤，非常具有特征性。但目前國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床未見(jiàn)對(duì)多葉型骨軟骨肉瘤的診斷與治療的相關(guān)臨床病例報(bào)道。2018年12月，中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院接診1例典型犬多葉型骨軟骨肉瘤病例，經(jīng)手術(shù)治療患犬預(yù)后良好。本文通過(guò)論述犬多葉型骨軟骨肉瘤的診斷和治療，以期為臨床上此類疾病的診斷和治療提供一些參考依據(jù)。

1 病例介紹

1.1 病史 拉布拉多犬，7歲，雌性已絕育，體重37 kg?；既蝾^部右側(cè)腫大前來(lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診。主人約4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)患犬頭部右側(cè)腫大，后緩慢增大，飲食及大小便正常，無(wú)其他明顯臨床癥狀。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 血常規(guī)檢查 未見(jiàn)明顯異常。

1.2.2 生化檢驗(yàn) 生化檢驗(yàn)提示堿性磷酸酶(ALP)升高，為310 U/L(正常范圍：23～212 U/L)。

1.2.3 細(xì)胞學(xué)檢查 鏡下可見(jiàn)：脫落細(xì)胞量中等，細(xì)胞散在分布，可見(jiàn)成骨細(xì)胞，細(xì)胞大小不等，細(xì)胞核大小不等，呈圓形至卵圓形，偏于細(xì)胞一側(cè)，核仁明顯，可見(jiàn)多核仁，胞漿藍(lán)染，可見(jiàn)核周淡染區(qū)(圖1)。部分細(xì)胞間可見(jiàn)嗜酸性基質(zhì)(圖1)。背景中偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)病原微生物?？梢?jiàn)少量破骨細(xì)胞(圖2)，疑骨來(lái)源的肉瘤，建議進(jìn)行活組織檢查。

圖1 腫物細(xì)針穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

圖2 腫物細(xì)針穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 X線檢查 對(duì)頭部進(jìn)行X線檢查，結(jié)果見(jiàn)圖3、圖4。X線片可見(jiàn)右側(cè)頂骨枕骨外側(cè)周?chē)M織存在礦化區(qū)域，直徑約6.5 cm，與周?chē)M織分界尚可辨認(rèn)(箭頭)。鼓泡、額竇、顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。

圖3 頭部側(cè)位X線片

圖4 頭部腹背位X線片

1.3.2 CT檢查 對(duì)頭部進(jìn)行CT平掃和增強(qiáng)。CT掃查可見(jiàn)右側(cè)頂骨枕骨外側(cè)可見(jiàn)一圓形腫物，邊界清晰，內(nèi)部可見(jiàn)礦化，密度不均，呈顆粒樣，島樣(圖5)，大小約8.94 cm×6.75 cm×5.94 cm。腫物范圍：腫物頭側(cè)緣至眼眶尾側(cè)水平；尾側(cè)緣至C1水平；外側(cè)緣至耳廓；內(nèi)側(cè)緣近中線侵蝕腦實(shí)質(zhì)(圖5)；頂側(cè)至顱頂水平；腹側(cè)至顴弓水平。小腦幕向左側(cè)移位，腦實(shí)質(zhì)受腫物壓迫。疑腫物來(lái)源于顳骨。未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)增大。

圖5 頭部CT掃查

CT診斷提示：多葉型骨軟骨肉瘤，不排除其他骨腫瘤可能。

1.3.3 MRI檢查 頭部MRI平掃和增強(qiáng)(圖6～8)。檢查可見(jiàn)右側(cè)頂部至樞椎背右側(cè)，右側(cè)鼓室背側(cè)至顱頂可見(jiàn)一不規(guī)則腫物，約為91 mm×71 mm×58.4 mm，呈T2WI高信號(hào)及混雜信號(hào)，T1WI低信號(hào)及等信號(hào)，造影后可見(jiàn)不均勻增強(qiáng)，腫瘤內(nèi)部存在礦化灶，占位效應(yīng)明顯，右側(cè)顳骨、枕骨骨溶解，腫物侵入顱腔，造成嚴(yán)重硬膜外壓迫，大腦鐮向左側(cè)移位，右側(cè)小腦幕骨性結(jié)構(gòu)消失，右側(cè)顳肌正常結(jié)構(gòu)消失，右側(cè)腦實(shí)質(zhì)、腦室、丘腦、中腦、小腦、延髓受壓變形。

圖6 橫斷面T1WI

MRI診斷提示：右側(cè)軸外腫物，硬膜外壓迫。

1.4 治療和轉(zhuǎn)歸 手術(shù)治療：犬吸入麻醉，俯臥保定?；⌒吻虚_(kāi)皮膚，分離顳肌和顱外腫瘤，切除顱外腫瘤，做顳部、枕部的顱骨減壓術(shù)，去除顱骨。暴露腫瘤，移除腫瘤。右側(cè)橫竇受腫瘤侵襲，術(shù)中控制血壓，顱內(nèi)壓。分別縫合顳肌和皮膚。術(shù)后患犬住院進(jìn)行止疼、抗菌等常規(guī)治療。

圖7 造影后橫斷面T1WI

圖8 橫斷面T2WI

病理結(jié)果：切除腫物送檢第三方實(shí)驗(yàn)室，診斷為多葉型骨軟骨肉瘤。切除腫物制作病理切片，結(jié)果見(jiàn)圖9。鏡下可見(jiàn)腫瘤由不同分化階段的島狀骨/骨樣和/或軟骨(圖9A)組成，在纖維血管小梁間質(zhì)中被梭形細(xì)胞基質(zhì)分隔開(kāi)。細(xì)胞異型性大，可見(jiàn)多核細(xì)胞(圖9B)。罕見(jiàn)有絲分裂相，可見(jiàn)局部壞死。病變組織延伸至所有邊緣。

圖9 腫物組織病理切片

轉(zhuǎn)歸：至投稿時(shí)回訪患犬精神飲食欲良好，無(wú)明顯臨床癥狀。

2 病例分析及討論

血液學(xué)檢查方面，患犬僅存在ALP升高而未見(jiàn)其他異常。有文獻(xiàn)提示，ALP升高多與骨肉瘤的預(yù)后較差有關(guān)[1-2]。影像學(xué)檢查方面，行CT檢查評(píng)估累及范圍，腫物呈顆粒樣，島樣外觀，具有MLO的典型特征。為進(jìn)一步評(píng)估腦實(shí)質(zhì)是否被浸潤(rùn)，行MRI檢查。MRI評(píng)估腫物侵入顱腔，造成嚴(yán)重硬膜外壓迫，但并沒(méi)有侵潤(rùn)腦組織。進(jìn)行手術(shù)切除腫物并將腫物送檢，經(jīng)組織病理學(xué)檢測(cè)確診該犬患多葉型骨軟骨肉瘤。

多葉型骨軟骨肉瘤(MLO)也稱多葉型骨瘤，是一種緩慢生長(zhǎng)的局部侵襲性腫瘤，質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)游離性[3-4]。常發(fā)于中型至大型中老齡犬的顱骨，包括上頜骨、下頜骨、眼眶、顴弓、顱頂，沒(méi)有明顯的品種或性別偏好，在人類[5]、貓[6]和馬[7]中也有報(bào)道。本病例中除了可觸及患犬頭部右側(cè)堅(jiān)硬的腫塊，并未表現(xiàn)其他臨床癥狀。MLO的臨床癥狀取決于腫瘤的位置和侵襲性。如頜骨和顴弓MLO在下頜開(kāi)放時(shí)表現(xiàn)為疼痛，眼眶的MLO常見(jiàn)眼球突出，陰莖骨MLO可因壓迫尿道引起排尿困難，顱頂?shù)腗LO可能會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3-4,8]。對(duì)患犬進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查后，提示為來(lái)源于骨骼的腫瘤。為更好的評(píng)估腫物累及范圍進(jìn)行CT和MRI檢查。

CT檢查可見(jiàn)腫物內(nèi)部密度不均，呈顆粒樣，島樣，表現(xiàn)典型的MLO特征。臨床病例中，MLO可通過(guò)CT檢查做出初步診斷，而其他腫瘤不能通過(guò)影像學(xué)去診斷。CT檢查MLO以典型的爆米花樣或分葉狀外觀為特征，通常腫瘤的邊界清晰，相鄰骨的溶解有限，表現(xiàn)為具有結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀礦化密度的腫塊[9-10]。

由于顱內(nèi)MLO病變范圍廣泛，因此需進(jìn)行高級(jí)影像學(xué)檢查以確認(rèn)能否進(jìn)行手術(shù)。CT檢查可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)受腫物壓迫，但不能判斷腦實(shí)質(zhì)是否被浸潤(rùn)。而通過(guò)MRI檢查可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，可判斷腦實(shí)質(zhì)僅受壓迫。MLO在T1加權(quán)像上相對(duì)于大腦呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像，也呈低信號(hào)并伴有位于中心區(qū)域的高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描有利于評(píng)價(jià)腫瘤的血供。血流灌注程度高的區(qū)域會(huì)累積造影劑導(dǎo)致造影后圖像呈高信號(hào)。在T1加權(quán)造影后圖像上，MLO多表現(xiàn)為不均勻或均勻的對(duì)比度增強(qiáng)[9-10]。CT和MRI都可作為評(píng)估顱骨腫瘤的有效方法。CT較MRI可更好的評(píng)估腫瘤鈣化和骨溶解，而MRI對(duì)于腦部的腫瘤有較高的靈敏度和影像呈現(xiàn)效果。MRI軟組織分辨率高，能夠避免骨性偽影的干擾。通過(guò)多方位成像可識(shí)別腫瘤邊緣及腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，較容易地確定大腦受累的程度以及周?chē)浗M織的浸潤(rùn)程度。

MLO治療主要通過(guò)手術(shù)切除。在一項(xiàng)對(duì)39只患MLO犬進(jìn)行的回顧性研究中，手術(shù)治療后中位復(fù)發(fā)時(shí)間、中位轉(zhuǎn)移時(shí)間和中位生存時(shí)間分別為797、542 d和797 d，MLO轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率約為50%[3]。因此進(jìn)行手術(shù)切除很有意義，可讓患犬保持較長(zhǎng)的生存期。同時(shí)，評(píng)估腦部腫瘤的分級(jí)也很重要。MLO的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率取決于組織學(xué)分級(jí)和手術(shù)切除的完整性[3-4]。組織學(xué)分級(jí)越高，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性也越高。78%的Ⅲ級(jí)MLO存在轉(zhuǎn)移，而Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)腫瘤轉(zhuǎn)移率分別為30%和60%；Ⅲ級(jí)MLO的局部復(fù)發(fā)率為78%，顯著高于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的復(fù)發(fā)率30%和47%[3]。不完全手術(shù)切除后轉(zhuǎn)移的可能性顯著增加，腫瘤完全切除的轉(zhuǎn)移率為25%，不完全切除的轉(zhuǎn)移率為75%[3]。因MLO有可能在不完全切除后局部復(fù)發(fā)，并且可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。所以手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能地完全切除腫物。

有報(bào)道當(dāng)腫瘤不能獲得完整手術(shù)切緣時(shí)，使用順鉑化療可能有利于MLO治療[3]。在一項(xiàng)20例的犬顱骨腫瘤病例回顧中顯示，化療無(wú)效或不能手術(shù)切除的情況下，可使用來(lái)昔決南釤(一種放射性治療藥物)作為治療犬顱骨MLO的一種選擇[11]。但這些在獸醫(yī)臨床并沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持。

組織病理學(xué)是MLO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)H.E.染色，鏡下可見(jiàn)腫瘤由不同分化階段的骨/骨樣和/或軟骨島組成，在纖維血管小梁間質(zhì)中被梭形細(xì)胞基質(zhì)分隔開(kāi)，呈現(xiàn)MLO典型的組織病理學(xué)特征。MLO常表現(xiàn)為多個(gè)小葉，每個(gè)小葉以軟骨或骨基質(zhì)為中心，周?chē)幸槐铀笮渭?xì)胞，相鄰小葉被纖維血管隔膜分隔[3-4]。

對(duì)于患腦部腫瘤的病例，不能僅通過(guò)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室或影像診斷手段判斷治療方案預(yù)后，應(yīng)做全面的檢查以評(píng)估分期，特別是高階影像學(xué)的輔助診斷尤為重要。MLO因其典型的影像學(xué)特征可通過(guò)CT檢查做出初步診斷，完全手術(shù)切除后有治愈的可能，預(yù)后相對(duì)良好。目前在國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床對(duì)多葉型骨軟骨肉瘤無(wú)相關(guān)臨床病例報(bào)道。希望通過(guò)本文對(duì)該病例的診斷和治療，使臨床醫(yī)師對(duì)多葉型骨軟骨肉瘤有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。