李馨秋，李 慧，薛 琴，呂金寶，董 軍

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

犬的甲狀腺腫瘤(Thyroid tumor)約占犬所有腫瘤的1.1%～3.8%。在剖檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，犬的甲狀腺腫瘤約有30%～50%是良性的。大部分腺瘤體積小且不會(huì)侵犯周圍組織，也沒(méi)有臨床癥狀。所以，幾乎所有會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀的甲狀腺腫物都是惡性的。濾泡細(xì)胞來(lái)源的甲狀腺腫瘤可分為乳突型、濾泡型、實(shí)質(zhì)型或未分化型。甲狀腺腫瘤一般會(huì)發(fā)生在老年犬，中位發(fā)病年齡在9～11歲。目前還沒(méi)有關(guān)于好發(fā)于何種性別的報(bào)告。好發(fā)品種包括金毛巡回獵犬、米格魯、拳師犬、西伯利亞哈士奇和阿拉斯加雪橇犬。大部分犬甲狀腺癌為非功能型。根據(jù)臨床癥狀與血清甲狀腺素濃度，大約60%的患犬甲狀腺功能正常，30%會(huì)因?yàn)檎＜谞钕賹?shí)質(zhì)遭受破壞而出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能低下，有10%為甲狀腺功能亢進(jìn)。大部分患犬可以觸診到頸部腹側(cè)的腫物[1]。筆者于2019年3月在中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院跟診期間遇到1例表現(xiàn)為甲亢癥狀的患有甲狀腺癌的金毛犬，報(bào)告如下。

1 病例情況

金毛巡回獵犬，8歲，雌性，體重29.6 kg，從2018年8—9月份開(kāi)始有多飲多尿現(xiàn)象，排尿頻繁，大概3～4 次/d，不能憋尿，嚴(yán)重消瘦，在其他醫(yī)院就診時(shí)拍攝胸腹部X線片未見(jiàn)異常，胸腹部超聲也未見(jiàn)異常，后更換犬糧癥狀無(wú)改善。2019年2月初，畜主給患犬洗澡時(shí)觸摸發(fā)現(xiàn)其頸部腹側(cè)有一腫物。

2 檢查及診斷

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)稱性二甲基精氨酸(SDMA)正常，C反應(yīng)蛋白正常，血液常規(guī)檢查正常，肌酐33.1 μmol/L(正常值:45～110 μmol/L)，血鈉149.5 mmol/L(正常值:138～149 mmol/L)，血氯117.8 mmol/L(正常值:104～116 mmol/L)，提示腎功能良好。

血清中甲狀腺素46.45 μg/L(正常值：12.7～47.0 mg/L)，接近上限；血清中血清游離甲狀腺素2.36 μg/dL(正常值:0.55～1.86 μg/dL)，診斷為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

2.2 細(xì)胞學(xué)檢查 左側(cè)頸部腫物(疑甲狀腺)鏡下可見(jiàn)：脫落細(xì)胞量適中，細(xì)胞成簇或散在分布，細(xì)胞大小輕度不等，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，部分細(xì)胞核仁明顯，可見(jiàn)多核仁，細(xì)胞胞質(zhì)藍(lán)染，部分細(xì)胞胞質(zhì)空泡化，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等的藍(lán)色顆粒，背景中大量紅細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)病原微生物。鑒別診斷：疑甲狀腺增生/腫瘤，建議進(jìn)行活組織檢查。

2.3 影像學(xué)檢查 超聲檢查：腫物為實(shí)質(zhì)性，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化灶，邊界清晰，血供相對(duì)豐富，可能源于左側(cè)甲狀腺(圖1、圖2)。脾尾結(jié)節(jié)鑒別：囊腫/血腫/膿腫/腫瘤/肉芽腫等，建議結(jié)合定期復(fù)查和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估。疑膀胱炎，建議結(jié)合尿檢結(jié)果評(píng)估。

圖1 超聲顯示腫物(右)與氣管(左)的關(guān)系

圖2 彩色多普勒超聲中腫物表面及頭側(cè)血供豐富

胸部X線檢查：心臟椎體比(VHS)≈10.9，右側(cè)第9肋水平可見(jiàn)局部肺野密度升高，邊界不清。診斷意見(jiàn)：心影輪廓尚可；右側(cè)第9肋水平局部肺野密度升高處，疑局部滲出，不排除結(jié)節(jié)可能，建議定期復(fù)查。

CT檢查：頸部平掃及增強(qiáng)造影：頸部氣管左側(cè)、頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一軟組織密度團(tuán)塊，同側(cè)甲狀腺不可見(jiàn)，密度不均，大小約5.91 cm×3.97 cm×3.78 cm，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則高密度顆粒，CT值約250Hu，團(tuán)塊實(shí)質(zhì)平均CT值250Hu，團(tuán)塊實(shí)質(zhì)平均CT30～45Hu。增強(qiáng)造影后團(tuán)塊外周增強(qiáng)明顯，外周平均CT值約100Hu，實(shí)質(zhì)內(nèi)輕度增強(qiáng)，平均CT值約40Hu(圖3)。診斷意見(jiàn)：左側(cè)甲狀腺團(tuán)塊，血供豐富，建議結(jié)合組織學(xué)評(píng)估。雙側(cè)咽后淋巴結(jié)、肩前淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大。右中葉腹側(cè)輕度不張，可能與麻醉相關(guān)。肺野未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)性病變，建議復(fù)查監(jiān)測(cè)。

圖3 CT影像中軟組織密度的腫物，內(nèi)含鈣化灶

3 治療

超聲可見(jiàn)頸部腹側(cè)腫物(疑甲狀腺)邊界清晰，患犬體況尚可，建議手術(shù)摘除，并取材做病理組織學(xué)分析。

3.1 術(shù)前檢查 血常規(guī)檢查正常。心電圖印象：R-R 間期不等；QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，R波振幅增大；T波 振幅增大，S-T段壓低。心電圖提示:竇性心律不齊；可能存在心室增大；可能存在心內(nèi)膜、心肌缺血或血鉀異常。

3.2 手術(shù) 吸入麻醉，仰臥位保定，術(shù)部剃毛，頸腹部偏左側(cè)甲狀腺腫大，大小約6 cm×5 cm×3 cm，質(zhì)硬無(wú)游離性。洗必泰刷洗皮膚，聚維酮碘消毒。鋪創(chuàng)巾，于頸腹側(cè)左側(cè)甲狀腺上方自喉腹側(cè)至胸骨前切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，鈍性分離胸骨舌骨肌，左側(cè)甲狀腺腫物，腫物包囊完整且表面血供豐富，腫物包囊表面左側(cè)可見(jiàn)喉返神經(jīng)，于腫物頭腹側(cè)可見(jiàn)直徑約7 mm甲狀旁腺。施囊外甲狀腺腫物摘除術(shù)，鈍性分離左側(cè)甲狀腺周圍包囊，電凝止血，3-0 monosyn結(jié)扎頭側(cè)及尾側(cè)甲狀腺動(dòng)靜脈，摘除甲狀腺腫物及左側(cè)甲狀旁腺。無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)口，3-0 monosyn結(jié)節(jié)縫合胸骨舌骨肌、皮下組織，十字縫合皮膚。紗布、歐莎幫、彈力繃帶常規(guī)包扎。

3.3 病理組織學(xué)檢查 腫物被膜完整，邊緣為退行發(fā)育的濾泡細(xì)胞，組織中央有較大面積的壞死和出血(圖4)，并可見(jiàn)較多含色素的巨噬細(xì)胞(圖5)；局部有少量大小不一的腺泡，形態(tài)各不相同的細(xì)胞團(tuán)塊浸潤(rùn)生長(zhǎng)在結(jié)締組織中(圖6)；同時(shí)也有較多大片排列致密的細(xì)胞，及其間形狀不規(guī)則的腺泡腔，內(nèi)有膠體物質(zhì)(圖7)；局部細(xì)胞排列不規(guī)則，基膜結(jié)構(gòu)消失。診斷為甲狀腺癌，惡性。

圖4 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，40×)

圖5 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，400×)

圖6 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，200×)

圖7 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，100×)

4 術(shù)后護(hù)理及化療

4.1 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后疼痛管理、抗炎、支持治療。術(shù)后精神食欲逐漸恢復(fù)，未見(jiàn)明顯多飲多尿癥狀，術(shù)部對(duì)合良好，涂碘伏后包扎，防止自損。按時(shí)拆線。3周后復(fù)查，體重增加，精神狀態(tài)良好，出現(xiàn)甲狀腺素功能低下(血清中甲狀腺素水平低于正常水平，7.57 μg/L；血清中游離甲狀腺素低于正常水平，0.228 μg/dL)，低血鈣(離子鈣1.19 mmol/L)并發(fā)癥。超聲顯示，右側(cè)甲狀腺形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，其他器官也未見(jiàn)明顯異常。X線片顯示，肺野呈間質(zhì)性變化，未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。在隨后的復(fù)查中，體重仍有輕度增加，離子鈣和甲狀腺素、游離甲狀腺素逐步恢復(fù)至正常，證明右側(cè)甲狀腺正在代償。定期復(fù)查。

4.2 化療 化療方案采用多柔比星(30 mg/m2，3周 1次，共2次)和卡鉑(300 mg/m2，3周 1次，共2次)交替使用的方案。多柔比星用后1周可能導(dǎo)致白細(xì)胞降低，卡鉑用后2周可能導(dǎo)致白細(xì)胞降低，均需定期復(fù)查血常規(guī)。該患犬在第1次使用卡鉑后出現(xiàn)白細(xì)胞下降的情況，注射粒細(xì)胞刺激因子2 d。

5 預(yù)后

由于該病例發(fā)現(xiàn)較為及時(shí)、腫瘤邊緣清晰、無(wú)血管侵襲，摘除徹底，一般情況下預(yù)后良好，但還是有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

6 討論

甲狀腺癌犬的治療方案取決于是否轉(zhuǎn)移、腫瘤的大小、侵襲程度、是否有游離性。腫瘤未轉(zhuǎn)移、有游離性、手術(shù)范圍足夠的病例首選手術(shù)切除，沒(méi)有游離性的采用放療和化療。Nadeau等[2]的統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后是否采用化療與生存率、轉(zhuǎn)移率沒(méi)有明顯的關(guān)系，不過(guò)Nadeau等還是傾向于術(shù)后化療優(yōu)于單一手術(shù)切除，因?yàn)镹adeau等認(rèn)為統(tǒng)計(jì)的樣本數(shù)量不夠大，是否采用化療和采用何種化療方案也有很大的醫(yī)師主觀判斷的影響，其實(shí)際效果有待進(jìn)一步試驗(yàn)。Nadeau等提到的治療方案有卡鉑和吉西他濱組合治療、順鉑和多柔比星組合治療以及多柔比星單獨(dú)使用。本試驗(yàn)采用的是多柔比星和卡鉑交替使用的化療方案[3-4]。因轉(zhuǎn)移通常發(fā)生于肺部和區(qū)域淋巴結(jié)，應(yīng)在治療前要進(jìn)行排查。對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的病例常采用姑息療法，其中包括減瘤手術(shù)、放療和化療。

通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，未轉(zhuǎn)移的惡性甲狀腺癌患犬預(yù)后很好。未經(jīng)治療的甲狀腺癌患犬的中位生存時(shí)間為3個(gè)月，腫瘤有游離性的病例接受手術(shù)切除后的中位生存時(shí)間超過(guò)3年，腫瘤無(wú)游離性的病例接受手術(shù)切除后的中位生存時(shí)間僅有10個(gè)月。相較手術(shù)切除而言，對(duì)腫瘤無(wú)游離性的病例施以放療，其生存率更高、存活時(shí)間更長(zhǎng)。有趣的是術(shù)后是否接受放療對(duì)轉(zhuǎn)移率和存活時(shí)間沒(méi)有顯著影響[5]。

人類甲狀腺癌的公認(rèn)預(yù)后因素包括年齡、性別、腫瘤大小、分期、組織學(xué)類型和分級(jí)、血管侵襲和甲狀腺外腫瘤擴(kuò)展程度。甲狀腺癌患犬接受甲狀腺切除術(shù)的預(yù)后標(biāo)志物卻很少。Campos等[6]在研究中做了一些統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示腫瘤體積、腫瘤固著、異位甲狀腺組織、濾泡細(xì)胞來(lái)源和Ki-67與局部侵襲性呈正相關(guān)，腫瘤體積、雙側(cè)位置與遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。確定其預(yù)后標(biāo)志仍需進(jìn)一步研究。