陳志平 王金娣 許家亮 方一鳴 趙國(guó)陽(yáng)*

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 鎮(zhèn)江212000 2.丹陽(yáng)市練湖社區(qū)服務(wù)中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212300 3.句容市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400 4.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

作為全球化的公共衛(wèi)生問(wèn)題，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)推測(cè)到2035年，我國(guó)用于OP性骨折的醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)1 320億元[2]。因此，簡(jiǎn)便有效的預(yù)測(cè)工具在OP的早期診斷成為必要[3]。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA)簡(jiǎn)便快捷，在臨床應(yīng)用較廣泛[4]。本研究篩選江蘇鎮(zhèn)江地區(qū)961例中老年人群的臨床資料，計(jì)算OSTA指數(shù)，與雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)測(cè)量的骨密度(bone mineral density, BMD)進(jìn)行比較，以了解OSTA指數(shù)對(duì)不同性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)中老年群體OP的篩選效果。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

選取2018年7月至2020年4月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、丹陽(yáng)練湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和句容市人民醫(yī)院就診的健康中老年人群。入選標(biāo)準(zhǔn)：①髖部、股骨頸及腰椎BMD資料完整；②年齡≥45歲，性別、身高、體重等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)；②一年內(nèi)使用過(guò)影響骨代謝藥物：如雙膦酸鹽、激素等；③患可引起繼發(fā)性O(shè)P者：如糖尿病、腎性骨病等；④患先天性骨病者：如佝僂病、呆小癥等；⑤肝、腎功能不全；⑥使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療者。

1.2 方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)劃分標(biāo)準(zhǔn)，45歲至59歲為中年組，60歲至74歲為準(zhǔn)老年組；75歲至89歲為老年組[5]。BMI=體重(kg)/身高(m)2，BMI<18.5 kg/m2為低BMI組，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常BMI組，BMI≥24.0 kg/m2為高BMI組[6]。應(yīng)用DXA(GE Lunar, Madison WI)測(cè)定全髖、股骨頸、腰椎1～4 BMD，按照 WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，T≤-2.5為OP，-2.5-1為低風(fēng)險(xiǎn)，-4≤OSTA≤-1為中風(fēng)險(xiǎn)，OSTA<-4為高風(fēng)險(xiǎn)。將低風(fēng)險(xiǎn)與中風(fēng)險(xiǎn)并合為低中風(fēng)險(xiǎn)組，高風(fēng)險(xiǎn)組不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。雙變量正態(tài)分布資料選擇 Pearson相關(guān)系數(shù)，非雙變量正態(tài)分布資料選擇Spearman 相關(guān)系數(shù)。采用Kappa檢驗(yàn)、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評(píng)估效用，并計(jì)算靈敏度、特異性及曲線下面積(area under curve，AUC)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

入選對(duì)象961人中，平均年齡(65.6±9.0)歲；BMI：(24.16±3.45)kg/m2；髖部BMD：(0.858±0.153)g/cm2，股骨頸BMD：(0.798±0.142)g/cm2，腰椎BMD：(0.985±0.209)g/cm2；OSTA指數(shù)：-1.00±2.88。

2.2 各組別的OSTA指數(shù)與BMD相關(guān)性研究

單因素分析，OSTA指數(shù)與股骨頸、腰椎、髖骨BMD的相關(guān)系數(shù)較高者為：女性組，分別為0.610、0.541、0.617(P均<0.05)，Kappa值=0.255，P<0.05；準(zhǔn)老年組，分別為0.595、0.497、0.620(P均<0.05)，Kappa值=0.402，P<0.05；正常BMI組，分別為0.534、0.406、0.484(P均<0.05)，Kappa值=0.304，P<0.05。

AUC在女性組、準(zhǔn)老年組、正常BMI組相對(duì)較高，靈敏度分別為74.7 %、78.8 %、57.4 %，P均<0.05。最佳截點(diǎn)隨年齡增高而降低，隨BMI增大而增大，女性組大于男性組。具體見(jiàn)表1。

表1 各組別的OSTA指數(shù)與BMD的ROC分析

2.3 雙因素分類變量下OSTA指數(shù)與BMD相關(guān)性研究

2.3.1性別分組下各年齡段：OSTA指數(shù)與股骨頸、腰椎、髖骨BMD的相關(guān)系數(shù)較高者為：男性組老年者，分別為0.457、0.410、0.412(P均<0.05)，Kappa值=0.370，P<0.05；女性組老年者，分別為0.578、0.480、0.649(P均<0.05)，Kappa值=0.357，P<0.05。

AUC在男性老年組、女性準(zhǔn)老年組相對(duì)較高，靈敏度分別為91.7 %、79.7 %，P均<0.05。最佳截點(diǎn)在兩組中隨年齡增高而降低。具體見(jiàn)表2。

表2 性別分組下各年齡段的OSTA指數(shù)與BMD的ROC分析

2.3.2性別分組下各BMI組：OSTA指數(shù)與股骨頸、腰椎、髖骨BMD的相關(guān)系數(shù)較高者為：男性組正常BMI者，分別為0.375、0.134、0.248(P均<0.05)，Kappa值=0.359，P<0.05；女性組正常BMI者，分別為0.593、0.485、0.564(P均<0.05)，Kappa值=0.255，P<0.05。

AUC在男性正常BMI組、女性低BMI組相對(duì)較高，靈敏度分別為68.3 %、66.7 %，P均<0.05。最佳截點(diǎn)在兩組中隨BMI增高而增大。具體見(jiàn)表3。

表3 性別分組下各BMI組的OSTA指數(shù)與BMD的ROC分析

2.3.3年齡分組下各BMI組：OSTA指數(shù)與股骨頸、腰椎、髖骨BMD的相關(guān)系數(shù)較高者為：中年組高BMI者，分別為0.316、0.258、0.313(P均<0.05)；準(zhǔn)老年組高BMI者，分別為0.481、0.548、0.517(P均<0.05)；老年組低及正常BMI者，分別為0.473、0.425、0.521(P均<0.05)；Kappa值=0.274，P<0.05。

AUC在中年正常BMI組、準(zhǔn)老年高BMI組、老年低及正常BMI組相對(duì)較高，靈敏度分別為64.0%、85.2%、52.6%，P均<0.05。最佳截點(diǎn)在三組中都隨BMI增高而增大。具體見(jiàn)表4。

表4 年齡分組下各BMI組的OSTA指數(shù)與BMD的ROC分析

2.3.4AUC較高組與較低組ROC圖形：匯總上述結(jié)果得到，較高組，即診斷準(zhǔn)確性中等且靈敏度較高的人群，有老年男性(91.7 %)、準(zhǔn)老年高BMI者(85.2 %)、正常BMI女性(80.6 %)(見(jiàn)圖1)；較低組，即診斷準(zhǔn)確性一般且靈敏度較低的人群，為低BMI男性(33.3 %)、中年低BMI者(25.0 %)、準(zhǔn)老年低BMI者(50.0 %)(見(jiàn)圖2)。

圖1 OSTA指數(shù)篩選價(jià)值較高組ROC曲線Fig.1 ROC Curves of higher value groups screened by OSTA

圖2 OSTA指數(shù)篩選價(jià)值較低組ROC曲線Fig.2 ROC Curves of lower value groups screened by OSTA

3 討論

OP是一種以骨量降低和微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易骨折的代謝性骨病[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，OP在我國(guó)乃至世界已成為排名第3的慢性疾病。作為我國(guó)原發(fā)性O(shè)P診療指南中推薦的兩種初篩工具之一[9]，OSTA指數(shù)詢問(wèn)項(xiàng)目少，操作簡(jiǎn)便。然而實(shí)際應(yīng)用中，不同研究者使用OSTA指數(shù)篩選OP得出的結(jié)論存在不一致[10-12]。因此，如何使OSTA指數(shù)等預(yù)測(cè)工具更加精準(zhǔn)成為當(dāng)前研究必要[9,13-14]。

性激素可通過(guò)多途徑刺激成骨細(xì)胞、抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成[15]。而衰老過(guò)程中，性激素在男性呈緩慢性下降，在女性呈斷崖式下降[16]?？紤]到這一生理特點(diǎn)，且Koh等[17]是以絕經(jīng)后女性為基礎(chǔ)提出OSTA指數(shù)，因而OSTA指數(shù)在男性上的運(yùn)用遠(yuǎn)較女性少[4,18]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSTA指數(shù)對(duì)于年齡≥45歲的女性人群和男性人群的OP篩選價(jià)值都可達(dá)中等(AUC：女性0.773，男性0.759)。但靈敏度上女性明顯高于男性(女性74.7 %，男性55.9 %)。因而我們認(rèn)為，OSTA指數(shù)在用于篩查男性O(shè)P時(shí)要注意其靈敏度的不足。

雙因素分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年男性(即75～89歲男性)，當(dāng)診斷截點(diǎn)為-3.66時(shí)，OSTA指數(shù)靈敏度可達(dá)91.7 %，較其他分類人群明顯提高(見(jiàn)圖1)。其他診斷準(zhǔn)確性中等且靈敏度較高的人群有準(zhǔn)老年高BMI者(85.2 %)、正常BMI女性(80.6 %)；相反，篩選價(jià)值較小的人群為低BMI男性(33.3 %)、中年低BMI者(25.0 %)、準(zhǔn)老年低BMI者(50.0 %)(見(jiàn)圖2)。因此，OSTA指數(shù)用于篩查OP時(shí)，在老年男性、準(zhǔn)老年高BMI者、正常BMI女性人群中效果較好；在低BMI男性、中年低BMI者、準(zhǔn)老年低BMI者人群中效果較差。

在篩查OP時(shí)應(yīng)用OSTA指數(shù)和無(wú)預(yù)測(cè)工具的多項(xiàng)研究中，通過(guò)比較平均年花費(fèi)、主要骨折部位、成本效應(yīng)等，提示OSTA指數(shù)的合理應(yīng)用能降低OP治療成本[19-21]。本研究使用OSTA指數(shù)對(duì)中老年人群OP篩選效果進(jìn)行了分析，提示OSTA指數(shù)在不同中老年人群應(yīng)用中存在一定差異，這個(gè)結(jié)果對(duì)OSTA指數(shù)的合理使用具有一定參考意義。但由于為單中心研究，主要分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，因而實(shí)際應(yīng)用中，還需進(jìn)一步采集家族遺傳信息、相關(guān)生化指標(biāo)等綜合資料，以及大樣本、多中心研究以深化OSTA指數(shù)對(duì)中老年群體OP篩查效果。

綜上，OSTA指數(shù)對(duì)不同健康中老年人群OP篩查效果不同，在臨床應(yīng)用中應(yīng)予以重視。本研究為OSTA指數(shù)篩查OP的價(jià)值提供了參考依據(jù)。