徐旭嬌 盧珍

摘要：隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基本醫(yī)保水平和報(bào)銷比例的逐步提高，各地逐漸建立了相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，但是相應(yīng)的機(jī)制并未完善，農(nóng)村大病家庭因此致貧或返貧。為了調(diào)查農(nóng)村大病家庭的家庭生活狀況、醫(yī)療費(fèi)用和參保情況以及心理需求，本文以江西省橫峰縣S村的因病致貧家庭為調(diào)查對象，通過對一手?jǐn)?shù)據(jù)和信息進(jìn)行分析，深入了解了各家庭因病致貧的總體情況和存在的問題;并通過對現(xiàn)行醫(yī)療政策分析，從政策制定的角度探尋了醫(yī)療政策優(yōu)化的方法。

關(guān)鍵詞： 農(nóng)村家庭 因病致貧 醫(yī)療救助 政策優(yōu)化

一、問題提出

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基本醫(yī)保水平和報(bào)銷比例的逐步提高，各地逐漸建立了相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，但是相應(yīng)的機(jī)制并未完善，因病致貧、返貧的現(xiàn)象在農(nóng)村貧困地區(qū)卻仍比較突出。據(jù)了解，疾病是導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)家庭貧困的一大主要原因。2017年，國家衛(wèi)計(jì)委經(jīng)過逐戶、逐人、逐病地進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，在全國現(xiàn)有7000多萬貧困人口中，因病致貧的占42%，確認(rèn)至2016年底，因病致貧、因病返貧的家庭553萬戶，涉及734萬人[1]。一直以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)是貧困家庭需求程度最高的公共服務(wù)項(xiàng)目，占農(nóng)村貧困家庭的比重達(dá)63.45%[2]。 因此，解決農(nóng)村貧困問題必須完善醫(yī)療救助體系。

我國學(xué)者高夢滔等在通過使用AB模型的GMM方法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)建模分析后發(fā)現(xiàn)，大病沖擊會使得農(nóng)戶收入下降，并且持續(xù)影響的時(shí)間長達(dá)十五年左右[3]。孫昂等在對我國八個(gè)省份的農(nóng)村地區(qū)農(nóng)戶子女教育投資與農(nóng)戶勞動力大病沖擊的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證分析之后發(fā)現(xiàn)，大病沖擊對農(nóng)戶子女的教育水平存在一定的影響，因此對農(nóng)民提供必要的健康保險(xiǎn)可以在一定程度上提高農(nóng)村人口的受教育水平[4]。朱超在其研究中發(fā)現(xiàn)相對于健康家庭，大病沖擊家庭返貧的人概率明顯更高[5]。國外學(xué)者Hossain在對孟加拉國的一些極端貧困的地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)由于偏遠(yuǎn)地區(qū)能夠獲取到的醫(yī)療救助服務(wù)是十分有限的，然后就導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐募膊栴}和貧困問題一直都得不到很好地解決。因此該學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)要根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況進(jìn)行醫(yī)療救助，提供最符合當(dāng)?shù)匦枨蟮尼t(yī)療服務(wù)[6]。Russell在分析了以往對瘧疾、結(jié)核病和 HIV/AIDS等大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度的文獻(xiàn)后研究發(fā)現(xiàn)，這些慢性的大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對一個(gè)貧困家庭來說是極其沉重且艱難的[7]。Goudge等通過大量研究發(fā)現(xiàn)在中等或低收入國家，慢性疾病對其的影響在不斷擴(kuò)大。學(xué)者在南非地區(qū)的數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)慢性人的醫(yī)療支出巨大，許多病人由于承擔(dān)不起巨額的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療[8]。

綜合國內(nèi)外的因病致貧研究現(xiàn)狀來看，我們發(fā)現(xiàn)無論是國內(nèi)的還是國外的貧困家庭，都會因?yàn)槭艿酱蟛_擊而致貧返貧。對此，我們需要做的是，精準(zhǔn)識別貧困家庭致貧返貧的深層原因，然后政府部門、社會企事業(yè)單位、福利機(jī)構(gòu)、愛心人士等首先要精準(zhǔn)對這些家庭進(jìn)行醫(yī)療救助和康復(fù)服務(wù)，其次要幫助其提高抵御大病沖擊的能力，最后，做到精準(zhǔn)扶貧，精準(zhǔn)脫貧。

近年來，江西省上下全面深入貫徹習(xí)總書記的扶貧開發(fā)戰(zhàn)略思想，堅(jiān)決落實(shí)黨中央國務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅(jiān)工作的決策部署。江西省對于醫(yī)療救助扶貧不僅在精神上高度重視，而且還出臺政策，但是政策對農(nóng)村因病致貧、返貧不足以解決相應(yīng)問題。疾病是貧困人口脫貧路上最大的“攔路虎”，因病致貧、因病返貧家庭是脫貧攻堅(jiān)的“硬骨頭”。為了打倒這只攔路虎、啃下這塊硬骨頭，我們基于江西省橫峰縣的調(diào)查研究，優(yōu)化我國醫(yī)療救助體系。

二、司鋪村家庭因病致貧的現(xiàn)狀與影響因素

（一）司鋪村家庭因病致貧的現(xiàn)狀

1.司鋪村家庭基本情況

本文在調(diào)查中選取了因病致貧問題較為嚴(yán)重的橫峰縣司鋪村作為調(diào)研區(qū)域，采取問卷調(diào)查和一對一訪談的方法深入農(nóng)戶對受訪家庭致貧現(xiàn)狀、影響因素等相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查。需要說明的是，至2018年為止，司鋪村有137戶貧困家庭，其中因病致貧、因病返貧有92戶。

本研究樣本根據(jù)村委村主任提供因病致貧、返貧家庭名單及相關(guān)情況，選取名單所有家庭為調(diào)查對象。表1顯示的是對受訪對象的基本情況的描述，包括文化程度、家庭總?cè)丝跀?shù)、家庭年均收入和支出以及新農(nóng)合參保情況等。此次調(diào)查共調(diào)查92戶農(nóng)村家庭，其中女性、年齡46歲及以上占比居多，分別占58.7%和48.91%。大多數(shù)調(diào)查對象的文化程度在小學(xué)及以下，占57.6%，家庭總?cè)丝跀?shù)大多數(shù)是四人或五人，分別為36.2%和30.5%。家庭平均年收入主要集中在2001-4000元，占樣本的39.13%，也有32.8%的調(diào)查對象年均收入不足2000元。新農(nóng)合在我國農(nóng)村的參與度較高，在本文研究對象中新農(nóng)合參與率是88.04%，沒有參與新農(nóng)合的家庭是因?yàn)榧彝コ蓡T在縣城工廠工作，購買職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫時(shí)沒續(xù)保等情況。

2.司鋪村家庭因病致貧的醫(yī)療救助特征

不同的家庭可接受的救助福利不同。司鋪村最低生活保障受助有45人，占比48.91%;扶貧待遇受助45人，占比48.91%;農(nóng)村醫(yī)療救助22人，占比23.19%;農(nóng)村五保戶待遇17人，占比18.48%。

3.司鋪村家庭因病致貧問題現(xiàn)狀

綜上所說，司鋪村因病致貧占比是67.15%，情況相較嚴(yán)重。結(jié)合對司鋪村的調(diào)查研究及駐村觀察發(fā)現(xiàn)，司鋪村的因病致貧問題主要有以下方面：

（1）加深脫貧效果的不穩(wěn)定性

司鋪村一些貧困家庭在政府幫扶以及自身努力下，辛辛苦苦地脫離了貧困線，摘掉了貧困戶的帽子。但是一旦家庭成員遭遇某些重大變故，如癌癥、事故致殘等，使得原本捉襟見肘的經(jīng)濟(jì)情況迅速惡化。“一人生病，全家致貧返貧”，讓眾多家庭不得不重新邁入貧困戶行列。

（2）加重家庭的生活負(fù)擔(dān)

司鋪村依靠單純的農(nóng)業(yè)種植收入或者外出打工來維持全家生計(jì)。在這種情況下，家庭主要成員身患重病或突遭意外傷害事故，不但無法外出務(wù)工，而且在治療和日常照顧中還需要專人陪護(hù)，生活費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用成倍增長，讓家庭的生活更加艱難，無法達(dá)到脫貧的目標(biāo)。

（3）加大政府的扶貧負(fù)擔(dān)

村民發(fā)生重大疾病后，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)等方面財(cái)政支出較多，再加上大病家庭的扶貧過程中需要更多的扶貧隊(duì)員結(jié)對幫扶，加重了政府扶貧的工作壓力，對司鋪村當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會的持續(xù)健康發(fā)展帶來一定的影響

（二）司鋪村貧困家庭致貧返貧影響因素分析

就目前情況來看，司鋪村醫(yī)療支出與經(jīng)濟(jì)收入矛盾、醫(yī)保政策不完善、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不足是主要影響該村因病致貧、返貧問題發(fā)生的主要因素，限制著因病致貧人的脫困。

1.醫(yī)療費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)收入低的矛盾影響

從對司鋪村調(diào)查數(shù)據(jù)來看，調(diào)查對象年平均收入主要集中在2000-4000元，占樣本的39.13%，而醫(yī)療費(fèi)用支出主要集中在2001-4000元和6001元以上，兩類支出共占樣本66%。由此可見，司鋪村貧病家庭的收入很大比例用于醫(yī)療費(fèi)用的支出，高額的醫(yī)療費(fèi)用成為貧病家庭致貧返貧的重要因素。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不完善

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為補(bǔ)償因疾病造成費(fèi)用損失的一種保障機(jī)制，從整體上看，已極大減輕許多患病家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行不同等級的補(bǔ)償，能夠適當(dāng)避免“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，然而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的部分政策仍存在醫(yī)保報(bào)銷比例偏低、醫(yī)保報(bào)銷的藥品范圍受限、門診報(bào)銷額度較低、“貧困建檔立卡”醫(yī)療救助政策體系實(shí)施無法保證有效性、公平性等不盡如人意的地方，阻礙著司鋪村因病致貧家庭脫貧目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不足，難以滿足司鋪村村民醫(yī)療服務(wù)需求

經(jīng)過調(diào)查研究，司鋪村對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給的醫(yī)療服務(wù)具有很大需求，且就醫(yī)關(guān)注點(diǎn)在就醫(yī)條件設(shè)施及費(fèi)用方面。一方面，貧困家庭就醫(yī)傾向主要集中在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)級醫(yī)院，分別占樣本的53.26%、35.87%，而傾向于前往城市著名醫(yī)院與縣級醫(yī)院只有2.6%;另一方面，貧病家庭就醫(yī)的關(guān)注點(diǎn)主要集中在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷額度問題，分別占樣本的 74.1%、10.0%。結(jié)合現(xiàn)實(shí)的考量，在醫(yī)療資源匱乏的農(nóng)村，村民看病就醫(yī)困難重重，具體表現(xiàn)為大病看不了、小病不能看，村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所無法發(fā)揮應(yīng)有作用。因此，貧病人對于基層醫(yī)療服務(wù)的需求同現(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)分配不均問題尤為突出，且形勢嚴(yán)峻。

三、對政府醫(yī)療救助政策優(yōu)化的建議

（一）完善醫(yī)療救助制度

1.拓寬醫(yī)療救助籌資渠道、提高資金統(tǒng)籌層次

各級財(cái)政應(yīng)進(jìn)一步加大對醫(yī)療救助的投人，不僅如此，還應(yīng)采取多種優(yōu)惠所能對社會資金的籌集子以支持，充分利用社會力量、多方籌集醫(yī)療救助資金。資金到位后，要加強(qiáng)管理和監(jiān)督，合理有效地使用，防止浪費(fèi)，更不能挪作他用。除此之外，還要提高資金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)資金的集中控制，從而保證資金來源的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

2.完善醫(yī)療救助方式，從“事后救助”發(fā)展為全程救助

由于因病致貧人群的不確定性，很難將其納人困難群眾信息庫，在現(xiàn)有條件下度以實(shí)現(xiàn)“站式即時(shí)結(jié)算。鑒于此，可以探索設(shè)立一部分“醫(yī)療救助應(yīng)急資金”或“因病致貧救助應(yīng)急資金”，以便采用“事前”、“事中”、“事后”救助相結(jié)合的方式，用于對因病致貧患者的全程救助。

3.擴(kuò)大救助對象的范圍，制定多樣化的專項(xiàng)救助制度

專項(xiàng)救助要發(fā)揮政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慈善機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司等相關(guān)主體的共同作用，通過政府引導(dǎo)和出資，再加上一部分慈善籌資，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是慈善性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免部分醫(yī)療費(fèi)用，爭取醫(yī)藥公司的藥物贊助等形式，形成合力，有助于救助形式的多樣化和全方位。

（二）政府主導(dǎo)，逐步完善新農(nóng)合制度

新農(nóng)合制度是當(dāng)前解決農(nóng)民醫(yī)療問題的最現(xiàn)實(shí)、最根本的制度，很大程度上決定了農(nóng)村居民抵御病痛抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。繼續(xù)完善新農(nóng)合制度要從四個(gè)方面做出努力。

1.是在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)方面，通過財(cái)政支付的手段，進(jìn)一步加大對新農(nóng)合補(bǔ)助力度，按照每年遞增的原則，逐年提高新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在提高年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將住院費(fèi)用報(bào)銷比例也相應(yīng)進(jìn)行提升。

2.是在醫(yī)療付費(fèi)方面，改革支付方式，在縣內(nèi)逐步推行付費(fèi)總額控制制度，實(shí)行總額控制、按月?lián)芨?、考核結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基金管理模式，有效地控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，讓老百姓把一些不必要的開支節(jié)約下來。

3.是大病保障方面，擴(kuò)大重特大疾病保障范圍，通過與省市衛(wèi)生系統(tǒng)的銜接，優(yōu)先將在我縣發(fā)病率高、診療技術(shù)成熟、費(fèi)用可控的重大疾病病種納入保障范圍，并進(jìn)一步提高重特大疾病的報(bào)銷比例，充分發(fā)揮好大病保障在新農(nóng)合中的作用。

4.是基金監(jiān)管方面，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，進(jìn)一步完善好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考評和退出的管理制度，對住院率和醫(yī)療費(fèi)用不合理費(fèi)用的增長要加大控制力度，切實(shí)提高新農(nóng)合基金的使用率。

（三）做好農(nóng)村低保與精準(zhǔn)扶貧的有效銜接

1.做好扶貧數(shù)據(jù)與民政數(shù)據(jù)的銜接，低保提標(biāo)核查要與精準(zhǔn)扶貧對象的認(rèn)定同步

對貧困人口實(shí)行分類救治，如優(yōu)先為貧困人口單獨(dú)建立電子健康檔案和健康卡，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務(wù);以縣為單位，進(jìn)一步核實(shí)因病致貧、返貧家庭及患病人員情況，對貧困家庭大病和慢性病患者實(shí)行分類救治;對貧困患者在縣域內(nèi)實(shí)行先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制，盡快在市域內(nèi)或省域內(nèi)推行先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。

2.做好扶貧信息與民政信息的銜接

兩部門要分別將認(rèn)定的扶貧對象、低保對象錄入系統(tǒng)，實(shí)行系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)共享，掌握新增和退出低保數(shù)據(jù)、脫貧和返貧數(shù)據(jù)。

3.做好扶貧政策與民政政策的銜接。

國家對扶貧標(biāo)準(zhǔn)、低保標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按年度同步制定或調(diào)整，使兩項(xiàng)制度相銜接，對于無勞動能力的低保對象實(shí)行分類集中供養(yǎng)，由中央財(cái)政予以補(bǔ)助。要實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)的精準(zhǔn)健康扶貧，既要“扶供方”，精準(zhǔn)到機(jī)構(gòu)、精準(zhǔn)到科室、精準(zhǔn)到人員;更要“補(bǔ)需方”，精準(zhǔn)到戶、精準(zhǔn)到人、精準(zhǔn)到病，切實(shí)讓貧困人口看得好病、看得起病。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保障政策與每個(gè)人都息息相關(guān)，因此政府需要加大重視政策的改革和優(yōu)化，政策制定者們需要考慮到更多的農(nóng)村地區(qū)因病致貧因素，這樣才能更徹底的解決好貧困問題，也能讓更廣大的人民群眾享受到政策帶來的福利。另外，解決農(nóng)民“因病致貧” 問題是一個(gè)長期而又艱巨的過程，需要付出大量的人 力、物力和財(cái)力，短時(shí)期內(nèi)也許不會出現(xiàn)很好的效果。 但是，江西省作為全國積極進(jìn)行醫(yī)改的省份之一，在一定程度上也積累了不少的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。橫峰縣作為貧困縣，其脫貧任務(wù)艱難，因病致貧的人口占全縣貧困人口比重極大，可以看出，只要能解決好該縣的因病致貧問題，橫峰縣的脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的勝利將指日可待。

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作者簡介：

徐旭嬌（1995-），女，貴州遵義人，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會工作專業(yè)研究生，研究方向?yàn)楣嫘陨鐣M織發(fā)展。

盧珍（1997-），女，江西贛州人，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會工作專業(yè)研究生，研究方向?yàn)楣嫘陨鐣M織發(fā)展。