黃興琴，向時慶，李志剛，楊麗莎，蔣玲琳，姚元友，文譯翎，萬 佳△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.血液科；2.檢驗科，重慶 400038)

慢性髓系白血病(chronic Myeloid Leukemia,CML)的特征是存在由t(9;22) (q34;q11.2)易位形成的費城(Ph)染色體[1]。這種易位是BCR-ABL融合基因產(chǎn)生的，編碼具有組成性激酶活性的BCR-ABL融合蛋白[2]。BCR-ABL主要有3種類型，根據(jù)斷裂點不同可分為M型(major)，包括b2a2(e13a2)和b3a2(e14a2)，m型(minor)ela2和u型e19a2[3]。目前,國內(nèi)外大多數(shù)實驗室都對這3種典型BCR-ABL融合基因進行常規(guī)檢測，但仍有小于1%的CML患者，其BCR或ABL基因的斷裂點不在以上常見位點，從而形成非典型BCR-ABL融合基因亞型，包括e14a3、e8a2、ela3、e6a2、el3a3等[4-5]。這些非典型BCR-ABL，可能有著不同的臨床意義，其發(fā)現(xiàn)有助于CML的診斷、治療及后續(xù)治療療效的監(jiān)測，而目前的檢測方案，往往會導(dǎo)致不典型BCR-ABL的漏檢。本研究所報道病例是1例攜帶非典型BCR-ABL融合基因的CML患者，染色體核型分析及熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢查均符合CML的特點，但典型的BCR-ABL融合基因檢測結(jié)果為陰性，進行非典型BCR-ABL的融合基因篩查后檢測到BCR-ABL(e14a3)，現(xiàn)將該病例診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，66歲，因“左側(cè)臀部疼痛、血象異常8 d，血糖升高5年”于2018年7月19日入住血液科治療。

1.2 方法

患者入院后進行體格檢查、血常規(guī)檢查、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、染色體核型分析、FISH檢查、分子生物學(xué)檢查等。

2 結(jié) 果

2.1 患者體格檢查及血常規(guī)檢查結(jié)果

體格檢查：無貧血貌，全身皮膚無瘀點瘀斑，胸骨壓痛陰性，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；咽部充血，口腔無潰瘍、出血；心肺(-)，脾大平臍，質(zhì)中。血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)(WBC) 36.4×109/L、紅細胞計數(shù)3.27×1012/L、血紅蛋白(Hb) 96.0 g/L、血小板(PLT) 1 045.0×109/L。

2.2 患者細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果

外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果顯示：中性粒細胞增高，以成熟中性粒細胞為主，可見原始及幼稚粒細胞，紅細胞形態(tài)正常，血小板易見，可見大血小板。原始粒細胞占2%，早幼粒細胞占3%，中幼粒細胞占9%，晚幼粒細胞占5%，桿狀核粒細胞占13%，分葉核粒細胞占68%，無嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞，有核紅比例6∶100(圖1A)。骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果顯示：有核細胞增生活躍，粒細胞系增生，比例70.5%，以成熟粒細胞為主，部分細胞胞體大，核質(zhì)比例增大，核腫脹，細胞質(zhì)中顆粒增粗，原始粒細胞占0.5%，嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞各占0.5%。紅細胞系增生活躍，以晚幼紅細胞為主，部分幼紅細胞可見核固縮，類巨幼樣變。全片見巨核細胞28個，其中顆粒巨核細胞4個，產(chǎn)板巨核細胞24個，血小板增多，成大堆易見，可見小巨核細胞及大血小板(圖1B)。外周血涂片堿性磷酸酶(NAP)染色:陽性率66%，積分102分(圖1C)。鐵染色：外鐵(+)，內(nèi)鐵62%。血小板增多，外周血可見原始及幼稚粒細胞及有核紅細胞，骨髓纖維化待排；建議BCR-ABL融合基因及JAK2、MPL、CALR等基因檢測。骨髓活檢顯示：造血組織增生異?；钴S，以粒細胞系、巨核細胞系為主，粒細胞系極度增生，原始幼稚前體細胞散在易見，以中晚幼粒細胞及以下階段為主，可見幼稚細胞異常定位，且可見骨小梁旁區(qū)原始幼稚前體細胞層增寬，嗜酸性粒細胞明顯增多，易見早期階段嗜酸性粒細胞。紅細胞系增生明顯低下，幼紅細胞簇未見。巨核細胞系增生明顯，可見病態(tài)巨核細胞。多形性改變明顯，纖維組織增生。結(jié)論：造血組織異?；钴S，以粒細胞系、巨核細胞系為主，CML待排，請結(jié)合臨床，完善相關(guān)檢查。見圖2。

A：外周血涂片(瑞氏染色)；B：骨髓涂片(瑞氏染色)；C：外周血涂片(NAP染色)。

圖2 骨髓活檢(×400)

2.3 患者影像學(xué)檢查結(jié)果

顯示脾臟腫大。

2.4 患者染色體核型及FISH檢測結(jié)果

染色體核型：46，XY，t(9;22;11)(q34;q11.2;q14)。結(jié)論：可見克隆性異常t(9;22;11)。FISH檢測BCR-ABL融合基因陽性,伴融合基因陽性的間期核占74%，即伴t(9;22)染色體易位的間期核占74%,正常細胞間期核占26%，JAK2呈陰性表達。見圖3。

A：染色體核型分析結(jié)果；B：FISH檢測結(jié)果。

2.5 患者分子生物學(xué)結(jié)果

實時熒光定量PCR(RT-qPCR)檢測顯示：JAK2、CALR、MPL基因陰性，BCR-ABL(p210、p190、p230)基因陰性。BCR-ABL罕見基因型檢測結(jié)果為BCR-ABL(e14a3)陽性。

2.6 診斷及治療

綜合以上檢查結(jié)果,臨床診斷為 CML，入院后予以羥基脲降白細胞、血小板，補液及堿化、水化改善循環(huán)，補充造血原料升Hb，門冬胰島素30注射液控制血糖等治療，確診后，經(jīng)甲磺酸伊馬替尼0.4 g/d治療，患者治療4個月復(fù)查BCR-ABL(e14a3)基因轉(zhuǎn)陰，目前仍以甲磺酸伊馬替尼維持治療中，BCR-ABL(e14a3)基因持續(xù)陰性。

3 討 論

從結(jié)構(gòu)上看，e14a3 融合基因的ABL基因斷裂點位于第3號外顯子(a3)，因此融合基因中缺乏ABL的a2外顯子，屬于a3型BCR-ABL融合基因[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，a3型BCR-ABL融合基因缺乏ABL的SH3區(qū)域，該區(qū)域可對ABL激酶的SH1區(qū)域進行反向調(diào)節(jié)，丟失該區(qū)域?qū)⑹笰BL激酶活性增加，加速患者病程進展[7]；但也有不同的觀點，認(rèn)為SH3區(qū)域可激活與白血病發(fā)生相關(guān)的STATS信號途徑，丟失該區(qū)域可使細胞的白血病活性降低[8]，可能導(dǎo)致較慢的臨床進展[9]。雖然SH3結(jié)構(gòu)域在白血病發(fā)生中的作用仍有爭議，但缺少SH3結(jié)構(gòu)域并沒有對白血病的臨床病程產(chǎn)生更有利的影響[5]。

從治療效果上看，目前大多數(shù)的研究均支持BCR-ABL(e14a3)型的CML患者對酪氨酸激酶抑制劑(TKI)敏感[10-11]。2017年，HU等[12]對以往報道的14例BCR-ABL(e14a3)型的CML病例進行了分析，結(jié)果提示此類患者中位年齡44.5歲，相比典型BCR-ABL的CML患者更為年輕，且以男性居多(男女比例12∶2)，疾病侵襲性較弱，白細胞計數(shù)較低，對伊馬替尼反應(yīng)良好[12]。2018年，QIN等[4]分析4 750例CML，在83例患者中檢出19種少見融合基因，其中BCR-ABL罕見基因(e14a3)11例、BCR-ABL(e13a3)6例，與典型BCR-ABL(p210)的CML患者比較，接受一線伊馬替尼治療的BCR-ABL(e14a3)型患者，1年完全細胞遺傳學(xué)反應(yīng)(CCyR)和主要分子學(xué)反應(yīng)(MMR)的概率顯著升高(P=0.007 2、P=0.007 3)。2019年，XUE等[5]分析了2 331例CML，其中BCR-ABL(e14a3)型檢出9例，也得出相同結(jié)論，BCR-ABL(e14a3)型的CML患者，對TKI敏感，且預(yù)后良好。

在本病例中，患者伴有不典型BCR-ABL(e14a3)基因陽性，經(jīng)甲磺酸伊馬替尼治療后轉(zhuǎn)陰，并在后續(xù)檢測中持續(xù)陰性，表明患者對伊馬替尼敏感，進一步支持了BCR-ABL(e14a3)的CML患者對TKI敏感的觀點。但是該患者同時伴有復(fù)雜染色體易位46，XY,t(9;22;11)(q34;q11.2;q14)，這在既往報道中比較少見。目前的研究認(rèn)為，復(fù)雜變異的Ph染色體易位約占5%～10%[13]，與典型的Ph染色體易位患者比較，復(fù)雜易位的患者預(yù)后并無不同[14]。其中，t(9；22；11)的易位，目前僅有幾例報道，且多數(shù)顯示對伊馬替尼敏感，預(yù)后較好，且并未發(fā)現(xiàn)不典型BCR-ABL，而是典型的BCR-ABL(p210)型[15-17]。因此，本病例中t(9;22;11)復(fù)雜易位與不典型BCR-ABL同時存在的現(xiàn)象非常少見。

綜上所述，罕見BCR-ABL融合基因的檢出，對于患者的預(yù)后評估和治療方案的選擇都非常重要，而目前的BCR-ABL檢測主要是針對p210、p190、p230，罕見的融合變異可能被遺漏。所以，對于形態(tài)學(xué)及染色體檢查均符合CML的特點，但是典型的BCR-ABL融合基因檢測陰性的情況下，應(yīng)進行非典型BCR-ABL的融合基因篩查，有助于合理評估患者的預(yù)后及疾病進展，及時調(diào)整治療方案；并且可以作為后續(xù)微小殘留病灶(MRD)監(jiān)測的一個敏感性指標(biāo)。