胡 倩 綜述,杜 權(quán) 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平的提高，人口老齡化加速。2019年，60歲及以上老年人口比例已達18.1%，2050年將達到4.83億，占人口總數(shù)34.1%，進入深度老年化時代。然而，在老年人群中，身體處于衰弱狀態(tài)的現(xiàn)象非常普遍。衰弱患病率隨年齡呈指數(shù)增長，年齡低于65歲時，患病率小于10%，而85歲以上老年人，患病率通常超過50%[1]。若機體耐受應激的能力較差，發(fā)生疾病或住院治療后不能再恢復全部功能，甚至在無明顯應激因子的情況下其身體機能也逐漸下降，也會導致衰弱綜合征的發(fā)生，這一現(xiàn)象在老年人群中尤其明顯。衰弱綜合征便是被用來輔助衡量這類人群特有的健康狀態(tài)及預估健康狀態(tài)惡化、殘疾、長期住院及死亡等不良后果。然而，越來越多的證據(jù)表明，單純的實際年齡已經(jīng)不足以代表老年人群的健康狀況及預測疾病預后或死亡，部分年齡小于60歲的人群可能看似健康，但仍符合衰弱綜合征的診斷[2]。因此，麻醉科醫(yī)生應充分認識衰弱綜合征并重視其帶來的不良后果。

1 衰弱綜合征的定義及發(fā)生機制

1.1 衰弱綜合征的定義

迄今為止，衰弱綜合征并沒有一個標準的定義。衰弱綜合征是一種跨多個生理系統(tǒng)的累積性衰退綜合征，其特征是人體多個器官的生理儲備減少，從而對外界刺激的耐受性降低，代謝失代償閾值下降，從而易于發(fā)生不良事件[2]。衰弱綜合征并不能以實際年齡來判定[3],作為老年人群健康狀況的綜合表現(xiàn)，衰弱綜合征不僅應包含肌肉骨骼功能、代謝能力、營養(yǎng)狀況等生理狀態(tài)，還應包括老年人的精神心理健康和社會參與度等方面。衰弱綜合征概念的引入，更確切、客觀地反映了老年人的衰老過程及引起的慢性健康問題。

1.2 炎性反應是衰弱綜合征的核心機制

衰弱綜合征的發(fā)生與社會、心理、年齡、疾病狀態(tài)等因素相關(guān)[1]，被認為是細胞的累積損傷，但其具體發(fā)病機制尚不十分清楚。有研究表明主要與炎癥、線粒體肌病和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病相關(guān)[4]。 而炎癥對衰弱綜合征的發(fā)生起著關(guān)鍵性的作用，老年患者表現(xiàn)為持續(xù)的低度炎癥狀態(tài)[5],這種狀態(tài)與骨髓細胞系擴張有關(guān),炎癥通過引起分解代謝過程中的能量失衡和干擾穩(wěn)態(tài)信號傳導導致衰弱綜合征。通常，衰弱綜合征患者的骨髓源性中性粒細胞和單核細胞數(shù)量較高，且C反應蛋白(CRP)也始終處于較高水平[6]，但CRP水平隨著女性年齡的增長有所增加，而男性則沒有這種特征性改變。促炎細胞因子如白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，也與衰弱綜合征相關(guān)。老年人垂體前葉激素分泌減少，導致合成代謝的激素水平降低，而多種合成代謝激素的缺乏也與老年人的衰弱有關(guān)。隨著年齡的增長，骨骼肌線粒體數(shù)量和功能下降，導致老年人肌肉力量下降、生理功能降低，也導致了衰弱綜合征的發(fā)生[4]。

2 衰弱綜合征與圍術(shù)期的密切關(guān)系

2.1 炎性反應是衰弱綜合征的發(fā)生機制，同時也是影響術(shù)后恢復的關(guān)鍵因素

炎性反應不僅與衰弱綜合征相關(guān)，同時手術(shù)創(chuàng)傷也會引起炎性反應等應激變化，嚴重者發(fā)生持續(xù)性炎癥免疫抑制分解代謝綜合征(PICS)。手術(shù)過程中，體溫過低、缺血缺氧等都會導致應激和細胞損傷，使細胞釋放透明質(zhì)酸、活性氧、腺苷等化學物質(zhì)與模式識別受體(PRRs)結(jié)合，產(chǎn)生和釋放大量炎癥因子[7]。而衰弱綜合征患者耐受手術(shù)應激的能力降低，手術(shù)創(chuàng)傷會加重衰弱的程度，從而影響術(shù)后的恢復。

2.2 衰弱綜合征對圍術(shù)期的影響

與非衰弱綜合征患者相比，衰弱綜合征患者的圍術(shù)期并發(fā)癥風險更高。衰弱綜合征患者術(shù)后并發(fā)癥風險增加1倍，短期死亡風險增加6倍，長期死亡風險增加3倍；1項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)：衰弱綜合征患者的術(shù)后30 d、90 d和180 d的死亡率較非衰弱綜合征患者顯著增加，即使在手術(shù)風險最低的情況下，死亡風險也隨著衰弱程度的增加而增加；此外，住院時間、費用和其他資源使用指標增加了15%～60%[8]。因此，衰弱綜合征增加了住院患者圍術(shù)期風險和經(jīng)濟負擔。

3 術(shù)前衰弱綜合征評估的意義

隨著老年人口的增加，需要進行手術(shù)治療的老年患者越來越多，且常合并多種疾病，存在較大的手術(shù)風險,麻醉醫(yī)生也因此面臨著巨大的挑戰(zhàn)。衰弱綜合征是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，同時也是住院期間病死率和患者中期存活率的獨立預測因素[9]。而在接受麻醉和手術(shù)的65歲以上患者中，有超過30%的人身體處于衰弱狀態(tài)[10]，這些患者的神經(jīng)認知障礙發(fā)病率很高，必須小心識別沒有能力簽署知情同意書的患者，因為麻醉醫(yī)生需向患者及其家屬解釋其麻醉計劃、可能的替代方案，以及隨之而來的利益和風險。因此，麻醉醫(yī)生在術(shù)前進行充分有效的術(shù)前評估和準備，認識到衰弱綜合征患者所增加的風險并將其納入醫(yī)患溝通的過程中，這對保證患者手術(shù)成功、麻醉安全及術(shù)后恢復十分重要[11]。目前，麻醉醫(yī)生主要通過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、患者整體的健康狀況及臨床經(jīng)驗來評估患者的手術(shù)和麻醉耐受能力。但ASA分級對輕度共病患者進行精確風險分層的能力有限，在同等ASA分級下，被評估為衰弱綜合征的老年患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯增高[12]，且衰弱程度與死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和再入院率呈正相關(guān)[13]。因此，在ASA分級的基礎(chǔ)上，于術(shù)前風險分層中加入對衰弱綜合征的評估，可有助于篩選高危患者，獲得更全面的風險預測并采取相應的干預措施，對減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，改善患者預后具有重要意義。

4 衰弱綜合征的評估工具

4.1 常見的衰弱綜合征評估量表

為了改善衰弱綜合征患者的預后，麻醉醫(yī)生必須在手術(shù)前常規(guī)識別衰弱綜合征。盡管許多指南都建議把衰弱評估作為1項實踐操作項目，但目前各醫(yī)院仍很少進行術(shù)前衰弱綜合征評估。最新研究[9]表明，術(shù)前衰弱評估與老年衰弱患者術(shù)后預后的改善有關(guān)，強調(diào)了增加衰弱評估的緊迫性。然而術(shù)前衰弱評估還存在許多障礙，如評估方法的準確性及可行性。目前，已有數(shù)十種評估方法，但仍舊無一種方法作為金標準應用于臨床。2001年，F(xiàn)RIED等[2]首次提出了衰弱綜合征的表型測量方法來評估衰弱狀態(tài)，內(nèi)容包括：無意識的體重下降 、自我感覺疲憊、握力下降、步速減慢、活動量降低。以上5項癥狀中符合3項及以上時可評估為衰弱綜合征。該方法評估內(nèi)容簡單但缺乏認知功能及其他原因?qū)е聶C體整體功能下降情況的評估標準。ROCKWOODI等[14]也提出了衰弱累積缺陷模型：FI-CD=FI/CD(FI：缺陷指標數(shù)；CD：總指標數(shù)),不僅考慮了衰弱綜合征者的生理狀態(tài)，還加入了社會心理方面的內(nèi)容，并將衰弱程度的評價指標稱為衰弱指數(shù)。在該評估方法中，存在缺陷的指標項目越多，則衰弱的可能性越大。然而，衰弱累積缺陷模型雖然涵蓋內(nèi)容較為全面，但評估指標多達92項，臨床可操作性較差。多項研究表明，不同的衰弱綜合征評估工具與結(jié)果之間的聯(lián)系并無本質(zhì)上的差異。表1為臨床常見的衰弱綜合征評估量表[2,15]。

4.2 衰弱綜合征的生物學標志物

衰弱綜合征是一種跨多個生理系統(tǒng)的累計損傷，往往伴隨著相應的生物學改變。因此，在圍術(shù)期對其生物標志物的檢測可及早發(fā)現(xiàn)衰弱綜合征的潛在患者[16]。衰弱綜合征患者的骨髓源性中性粒細胞和單核細胞數(shù)量較高，且CRP也始終處于較高水平[7]，但由于這些炎癥介質(zhì)缺乏特異性，因此很難區(qū)分炎癥是由衰老還是疾病導致的。氧化應激也與衰弱綜合征有關(guān)，衰弱綜合征患者比非衰老綜合征者往往表現(xiàn)出更嚴重的氧化損傷。氧化應激的代謝產(chǎn)物如脂質(zhì)過氧化物丙二醛(MDA)等可以作為預測衰弱綜合征的生物學標志物[17]。

表1 常見的衰弱綜合征評估量表

4.3 超聲掃描等影像學工具

雖然目前已有許多量表來評估衰弱綜合征的患者，但都過于依靠患者提供的主觀信息，且受年齡、教育水平、意識狀態(tài)等因素的影響。因此，麻醉醫(yī)生還需一種更為客觀的測量手段來提高評估圍術(shù)期患者衰弱程度的準確性。人體隨著年齡增長，會發(fā)生不可避免的肌肉質(zhì)量和功能的喪失，肌間脂肪相對增加，導致肌肉彈性模量值降低。肌間脂肪細胞發(fā)生肥大、增生和活化，導致巨噬細胞和其他免疫細胞蓄積及各種脂肪因子的失調(diào),這些因子與衰老細胞及免疫細胞釋放的細胞因子和趨化因子一起導致局部炎性反應，形成惡性循環(huán)，進一步加劇肌間脂肪組織和骨骼肌慢性低度炎癥。炎性反應不斷破壞骨骼肌肌纖維，導致正常肌纖維數(shù)量減少，肌肉功能下降及肌間脂肪組織的肥大和增生，從而導致肌肉組織彈性的降低。因此，肌肉量減少和功能降低被認為是評估衰弱綜合征的有效手段。而影像學測量為圍術(shù)期評估肌肉質(zhì)量和骨質(zhì)減少提供了新的思路。比如雙能X射線吸收計量法(DXA)[18]、CT和MR[19-21]及超聲波掃描。

然而，不管是DXA、CT還是MRI，都必須在特定的檢查室并由專業(yè)的技術(shù)人員進行。超聲波掃描是一種安全、廉價、便攜、無輻射的成像方式，且麻醉醫(yī)生可熟練掌握其操作方法。圍術(shù)期，麻醉醫(yī)生不僅可以在床旁利用超聲波掃描對患者術(shù)前肌肉質(zhì)量進行準確評估，還可以在術(shù)后對其進行隨訪觀察。此外，通過超聲診斷的肌少癥和骨質(zhì)減少已被證明與衰弱綜合征有良好的相關(guān)性[22]。實時剪切波彈性成像(SWE)技術(shù)是用來評估肌肉減少癥患者骨骼肌彈性的一種可靠方法[23]，65歲及以上人群肌肉減少癥的發(fā)生率約為20%，而在80歲以上人群可達50%～60%。肌肉的量主要通過肌群的肌肉厚度來評估，通常需要評估許多部位的肌肉，例如，九部位法：包括前臂、肱二頭肌、肱三頭肌、腹部、肩胛下肌、股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌和脛前肌，將超聲探頭與射凝膠一起垂直放置于標記點的組織界面上，盡量減少因接觸引起的皮膚凹陷，消除過度壓縮引起的組織變形[24]。也可以通過測量股骨中點股直肌的厚度和超聲回聲強度來評估肌肉質(zhì)量，可發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，肌肉質(zhì)量逐漸喪失，肌肉的脂肪浸潤程度增高[25]。另外腓腸肌內(nèi)側(cè)肌厚度、肌束長度和羽狀角也可以用來評估肌少癥[22]。這些方法都已經(jīng)被驗證能有效測量肌少癥，從而評估患者的衰弱程度。然而，超聲在肌肉評估中也存在著一定的缺陷，包括：技術(shù)因素(如傳感器定位或肌肉的壓縮)、患者(如體位)和肌肉狀態(tài)(如舒張與收縮)等[26]。

5 預康復策略在衰弱綜合征患者ERAS中的作用

加速康復外科(ERAS)理念倡導在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，減少患者應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用。與此同時，麻醉醫(yī)生在ERAS理念下，提出了新的預康復概念，即術(shù)前增強個體的功能儲備，以使他們能夠更好地承受隨之而來的手術(shù)應激過程被稱為預康復[27]。圍術(shù)期多模式的預康復計劃如下。

5.1 適度的運動鍛煉

引起衰弱綜合征的相關(guān)因素在一定程度上是可逆的。故對衰弱綜合征的干預措施主要集中在圍術(shù)期增加活動量、改善營養(yǎng)狀況方面。長期接受運動干預治療的患者，特別是力量和平衡訓練，可以提高肌肉力量和功能[28]。即使在圍術(shù)期患者活動受限的情況下，長期低強度的訓練也可明顯改善患者肌肉功能。然而，目前對于老年衰弱綜合征干預的運動形式、運動量等尚無統(tǒng)一標準。

5.2 營養(yǎng)支持

衰弱綜合征患者多伴有營養(yǎng)不良，因此，圍術(shù)期保持良好營養(yǎng)狀態(tài)，對促進傷口愈合、縮短住院時間有重要意義。老年人日常所需要的蛋白質(zhì)及氨基酸略高于年輕人，對于營養(yǎng)風險篩查評分(NRS2002)≥ 3分的患者，需考慮口服營養(yǎng)制劑(ONS)，以防止肌肉質(zhì)量和力量減少，使營養(yǎng)不良的老年人獲得小幅但持久的體重增加，降低死亡率[29]。但目前仍無補充蛋白質(zhì)可改善功能活動方面的證據(jù)。

5.3 術(shù)前的積極心理干預

手術(shù)患者在術(shù)前都會出現(xiàn)不同程度的心理問題，衰弱綜合征患者在承受身體衰弱、疾病折磨的同時，還會因面臨經(jīng)濟壓力、對家人的愧疚等而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。有研究表明，衰弱程度越嚴重，焦慮、抑郁情緒也越嚴重[30]。故針對衰弱綜合征患者的心理特點給予適當?shù)男睦碇С?，比如家庭和社會支持、音樂放松等方式以減輕患者對手術(shù)的恐懼感，從而促進衰弱綜合征患者術(shù)后康復。

5.4 良好的麻醉管理有利于術(shù)后恢復

良好的麻醉管理也被證明能夠促進衰弱綜合征患者的快速康復，減少住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率[31]。包括：(1)制訂個體化的麻醉手術(shù)方案，在能夠滿足外科手術(shù)的條件下，應優(yōu)先選用區(qū)域麻醉方法；(2)手術(shù)當天，在不影響麻醉安全的情況下，盡量縮短禁食禁飲時間。術(shù)中根據(jù)麻醉情況預防術(shù)后惡心嘔吐；術(shù)中應常規(guī)監(jiān)測患者體征；(3)制訂適合老年患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥，并監(jiān)測疼痛情況；(4)術(shù)后隨訪，預防肺部感染、下肢血栓、跌倒和墜床；鼓勵患者早期下床、進行康復鍛煉等[32]。

6 小 結(jié)

綜上所述，隨著世界人口的老齡化，衰弱綜合征已變得越來越普遍，術(shù)后不良事件的發(fā)生率較非衰弱綜合征患者顯著增加。因此，對老年患者進行全面、準確的手術(shù)和麻醉風險評估是圍術(shù)期管理的關(guān)注要點。在麻醉科醫(yī)生與外科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生和老年病科醫(yī)生及護理團隊多學科合作的模式下改善衰弱綜合征患者的預后，強調(diào)多學科管理的重要性，維持患者功能的獨立性和生活質(zhì)量，體現(xiàn)了麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的重要作用。雖然目前已有多種診斷衰弱綜合征的方法，但均存在著不同程度的缺陷，測量結(jié)果也有所差異。麻醉醫(yī)生在ASA分級的基礎(chǔ)上，結(jié)合衰弱綜合征評估量表進行初步篩查和預估，輔以相關(guān)的生物學指標及影像學檢查綜合評估患者衰弱綜合征手術(shù)風險，進而采取一定的干預措施，對減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，改善患者預后有重要意義。然而，在臨床實踐中，這種方法顯得過于繁瑣，因此還需進一步探索一種更加簡單、經(jīng)濟、可重復并適合我國人口特點的方法來早期診斷衰弱綜合征并應用于臨床。