劉 臻，楊 練，廖海掄，田興軍，李 淅

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 610057；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 611130；3.四川省中醫(yī)藥管理局，成都 610041)

川崎病是主要發(fā)生于5歲以下兒童的系統(tǒng)性血管炎，近年來川崎病發(fā)病率在許多國(guó)家尤其是亞洲國(guó)家仍呈明顯上升趨勢(shì)。該病現(xiàn)在已經(jīng)替代風(fēng)濕熱成為兒童發(fā)生獲得性心臟病的首要因素[1]。盡管川崎病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了，但許多國(guó)家和地區(qū)均已陸續(xù)開展關(guān)于該疾病的流行病學(xué)調(diào)查。本文主要對(duì)川崎病患兒的醫(yī)療費(fèi)用及住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集四川省8個(gè)市州(成都市，綿陽市，自貢市，眉山市，廣安市，宜賓市，南充市，涼山彝族自治州)22個(gè)區(qū)縣的34家二級(jí)甲等以上綜合性醫(yī)院于2018年1-6月出院第一診斷為“川崎病”(國(guó)際疾病編碼為M30.3)的住院患兒病案首頁資料，包括性別、年齡、出院診斷(第一至第四診斷)、入院時(shí)間、住院時(shí)間、入院病情及住院費(fèi)用等信息。

1.2 數(shù)據(jù)收集和處理

將數(shù)據(jù)從病案首頁系統(tǒng)導(dǎo)入Excel中，并對(duì)其賦值，包括性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均年收入等變量，具體情況參照表1。

表1 變量及賦值情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和多元線性回歸分析，多元線性回歸分析中對(duì)于不服從正態(tài)分布的變量采用對(duì)數(shù)變換方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換；分類變量采用虛擬變量納入分析，連續(xù)變量直接納入分析，缺失值則為空值。以住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)值為因變量，以性別、年齡、住院時(shí)間、入院季節(jié)、醫(yī)療付款方式、是否手術(shù)、是否存在合并癥、治療結(jié)果、家庭人均年收入等為自變量，進(jìn)行單因素方差分析與多元線性回歸分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征

2018年1-6月共有川崎病患兒346例，其中男200例(57.80%)，女146例(42.20%)，男女性別比為1.37∶1.00?；純耗挲g0.32～3.88歲，平均1.86歲。住院時(shí)間最短為1.0 d，最長(zhǎng)為19.0 d，平均7.7 d；患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式以城鄉(xiāng)居民為主(包含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，占總病例數(shù)的663.7%，見表2。

2.2 患兒費(fèi)用信息

患兒平均住院費(fèi)用為8 932.75元，家庭衛(wèi)生支出占比為62.33%(根據(jù)資料中醫(yī)療費(fèi)用支付方式等進(jìn)行計(jì)算)，平均西藥費(fèi)為5 113.46元，平均中藥費(fèi)為34.18元，平均診斷費(fèi)為1 995.23元，平均治療費(fèi)用為171.90元，平均耗材類費(fèi)用為313.52元，其他平均費(fèi)用為308.23元。

2.3 住院費(fèi)用單因素分析

由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，用住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值進(jìn)行方差分析。不同的住院時(shí)間、不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否存在合并癥、不同治療結(jié)果和不同家庭人均收入的川崎病患兒，住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性患兒的平均住院費(fèi)用比男性患兒低9.87%。住院12～16 d的患兒住院費(fèi)用是住院時(shí)間0～4 d患兒住院費(fèi)用的3.69倍。從治療結(jié)果上分析，好轉(zhuǎn)患兒的住院費(fèi)用最高，其次則是治愈。見表3。

2.4 住院費(fèi)用多元回歸分析

由單因素分析可知，住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否存在合并癥、治療結(jié)果、家庭人均收入等多個(gè)因素均與住院費(fèi)用相關(guān)，設(shè)置為自變量，但由于本病不常見，數(shù)據(jù)樣本量不大，故多元回歸分析參考采用邊際顯著(剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10)將性別也納入考慮范圍之內(nèi)，住院費(fèi)用的ln值為因變量。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=56.32，P<0.000 1，回歸方程成立。從標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)看，對(duì)川崎病住院總費(fèi)用影響最大的是住院時(shí)間，其次是家庭人均收入和治療結(jié)果。衡量模擬擬合效果分析，本研究矯正后的R2=0.509 8，數(shù)據(jù)表明，本研究納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的50.98%，方程解釋度高。

表2 346例川崎病住院患兒的基本特征

表3 川崎病患者住院費(fèi)用的單因素分析

表4 川崎病患兒住院費(fèi)用的多元回歸分析

續(xù)表4 川崎病患兒住院費(fèi)用的多元回歸分析

3 討 論

3.1 川崎病西藥費(fèi)用占比較高，患者家庭負(fù)擔(dān)較重

本研究結(jié)果顯示患者平均住院費(fèi)用為8 932.75元，平均家庭衛(wèi)生支出占比為62.33%，高于四川省衛(wèi)生總費(fèi)用中家庭衛(wèi)生支出占比31.7%[2]?；颊呒彝ヘ?fù)擔(dān)沉重，極容易造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因病致貧或因病返貧的現(xiàn)象。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)有27.43%的居民為自費(fèi)，其原因可能是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例有限，故家庭衛(wèi)生支出占比偏高。其中平均西藥費(fèi)用5 113.46元，是造成住院費(fèi)用高的關(guān)鍵性變量。因此需通過加強(qiáng)用藥監(jiān)管，強(qiáng)化《國(guó)家基本藥物目錄》對(duì)川崎病的重視，控制藥品過快增長(zhǎng)[3]。

3.2 川崎病患兒住院費(fèi)用的影響因素主要是住院時(shí)間、家庭人均收入和治療結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著川崎病患兒住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，住院>12～16 d的患兒住院費(fèi)用是住院時(shí)間0～4 d患兒的2.69倍，可見控制患兒住院時(shí)間對(duì)于降低川崎病患兒的住院費(fèi)用有著顯著影響[4-6]?？梢约訌?qiáng)分級(jí)診療，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，無論是恢復(fù)還是術(shù)前，均可以下沉到相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以此控制川崎病患者的住院費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)療資源的合理分配，此外在DRGs和分值付費(fèi)指標(biāo)中，住院時(shí)間打包或分組中一個(gè)重要的指標(biāo)，通過控制醫(yī)?；?，可以促使醫(yī)院通過節(jié)約成本來縮短住院時(shí)間[7]。本研究顯示治療結(jié)果好轉(zhuǎn)患兒的住院費(fèi)用大于治愈的住院療費(fèi)用，其原因是因?yàn)楹棉D(zhuǎn)患兒原病情可能更加嚴(yán)重，其住院時(shí)間長(zhǎng)于治愈患兒，導(dǎo)致其住院費(fèi)用大于治愈患兒住院費(fèi)用。家庭人均收入越高，住院治療費(fèi)用越高，其原因可能是家庭條件較好的患者，其家屬更愿意使用昂貴的藥品或大型設(shè)備進(jìn)行治療活動(dòng)。

3.3 季節(jié)流行歸類對(duì)費(fèi)用影響不顯著，對(duì)住院人數(shù)影響顯著

有研究表明川崎病的發(fā)病每年出現(xiàn)兩個(gè)高峰，分別為夏季和冬季[8]，同時(shí)有研究表明四川省川崎病發(fā)病率最高值出現(xiàn)在每年的3-5月[9-10]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，半年數(shù)據(jù)中，3-5月占總病例數(shù)的70.99%，而季節(jié)對(duì)于住院費(fèi)用影響不明顯(P>0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)展有重要影響，只有這樣才可以減少川崎病患兒的住院費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。