丁海峰，張琪，周劍濤，

臨床實(shí)驗(yàn)室兒童生化檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)施WS/T 780-2021的建議

丁海峰1，3，張琪2，周劍濤1，2

（1.黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438002；2.武漢千麥醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室有限公司，湖北 武漢 430012；3.黃岡市臨床檢驗(yàn)中心，湖北 黃岡 438000）

臨床實(shí)驗(yàn)室將于2021年10月1日實(shí)施《兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》（WS/T 780-2021），WS/T 780-2021涉及分析項(xiàng)目17項(xiàng)，亞組參考區(qū)間指標(biāo)組89項(xiàng)。臨床實(shí)驗(yàn)室，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證轉(zhuǎn)換參考區(qū)間面臨收集兒童樣本的困難。本文建議實(shí)驗(yàn)室根據(jù)各自條件采用不同方式確認(rèn)WS/T 780-2021生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間值，如評(píng)估、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，以及允許基層臨床實(shí)驗(yàn)室采用屬地縣（市）醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證或評(píng)估的參考區(qū)間值。

參考區(qū)間；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)施建議；臨床實(shí)驗(yàn)室

兒童檢驗(yàn)指標(biāo)參考區(qū)間的制定對(duì)兒科臨床的疾病診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及健康評(píng)估都起著至關(guān)重要的作用。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》（WS/T 780-2021）[1]于2021年4月19日發(fā)布，將于2021年10月1日正式實(shí)施。臨床實(shí)驗(yàn)室當(dāng)前需要做一系列準(zhǔn)備工作，將目前實(shí)際應(yīng)用的兒童臨床常用生化檢驗(yàn)分析項(xiàng)目的參考區(qū)間規(guī)范為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即WS/T 780-2021文件所規(guī)定的28天～18歲中國(guó)兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間。實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)換檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間，一般原則是每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)按照新建立參考區(qū)間[2] [3]相應(yīng)的年齡與性別分組進(jìn)行驗(yàn)證。WS/T 780-2021涉及兒童臨床常用生化檢驗(yàn)分析項(xiàng)目17項(xiàng)，亞組參考區(qū)間指標(biāo)共計(jì)89項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)室要獲取每年齡組兒童的標(biāo)本，尤其是新生兒和嬰幼兒的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)驗(yàn)證，面臨的困難很大。部分臨床實(shí)驗(yàn)室及其從事具體生化檢驗(yàn)項(xiàng)目工作的檢驗(yàn)同仁，對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目如何實(shí)施WS/T 780-2021所規(guī)定的參考區(qū)間，感到困惑。本文圍繞臨床實(shí)驗(yàn)室兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目如何實(shí)施WS/T 780-2021進(jìn)行討論，提出一些實(shí)施策略、方法或建議，供同仁參考。

1 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)首先考慮引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和解釋兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)該首先考慮引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間（見條款5.1.1）：由于建立兒童參考區(qū)間的研究工作量和成本巨大，實(shí)施難度較高，臨床實(shí)驗(yàn)室引用參考區(qū)間比自己建立參考區(qū)間更為現(xiàn)實(shí)、可行；本參考區(qū)間是基于中國(guó)健康兒童大樣本多中心研究的結(jié)果；研究中的檢驗(yàn)結(jié)果可溯源至國(guó)際公認(rèn)參考方法或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，參見附錄 B；實(shí)驗(yàn)室在使用本文件的參考區(qū)間時(shí)應(yīng)考慮到生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的方法學(xué)差異。這是文件對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室提出的要求，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該自覺執(zhí)行，將各實(shí)驗(yàn)室目前的兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間規(guī)范為WS/T 780-2021文件所規(guī)定的參考區(qū)間值。

2 臨床實(shí)驗(yàn)室可采用不同方式評(píng)價(jià)引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間

根據(jù)條款5.1.2 的要求，使用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間前應(yīng)進(jìn)行必要的驗(yàn)證或評(píng)估。因此，實(shí)驗(yàn)室是否適合引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間可采用兩種評(píng)價(jià)方式，即驗(yàn)證或評(píng)估。

如何選擇不同的評(píng)價(jià)方式？參考區(qū)間的轉(zhuǎn)化涉及2個(gè)重要問題，即分析系統(tǒng)的可比性和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目人群的可比性。WS/T 780-2021文件參考區(qū)間的適用性主要取決于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果與參考區(qū)間建立時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的可比性以及人群的適用性（見條款5.1.2 注1）。根據(jù)條款5.2.2，實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用WS/T 780-2021文件參考區(qū)間前應(yīng)對(duì)分析全過程的質(zhì)量管理和目標(biāo)應(yīng)用人群進(jìn)行評(píng)估，尤其應(yīng)征求臨床醫(yī)生的評(píng)審意見。

若有理由認(rèn)為與參考區(qū)間研究的分析質(zhì)量和參考人群有足夠可比性，可直接使用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間，即不需要對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證。

若對(duì)分析質(zhì)量和目標(biāo)應(yīng)用人群可比性不確定或?qū)嶒?yàn)室管理體系要求對(duì)引用的參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證（見條款5.2.3），實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該進(jìn)行參考區(qū)間驗(yàn)證。

3 采用評(píng)估方式確定引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間

實(shí)驗(yàn)室通過評(píng)價(jià)其與其他實(shí)驗(yàn)室或診斷試劑制造商建立參考區(qū)間的分析前、分析中、分析后程序，參考區(qū)間的估計(jì)方法，參考人群的地理分布和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料完全一致時(shí)，參考區(qū)間可不經(jīng)驗(yàn)證直接使用。

臨床實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過對(duì)兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目全過程的質(zhì)量管理和目標(biāo)應(yīng)用人群進(jìn)行評(píng)估，且征求臨床醫(yī)生的評(píng)審意見后，若認(rèn)為與WS/T 780-2021文件參考區(qū)間研究的分析質(zhì)量和參考人群有足夠可比性，即可確定直接使用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間。否則，需要進(jìn)行驗(yàn)證。

如何證明實(shí)驗(yàn)室兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目與WS/T 780-2021文件參考區(qū)間研究的分析質(zhì)量和參考人群有足夠可比性？這需要實(shí)驗(yàn)室提供評(píng)估報(bào)告予以證實(shí)，其報(bào)告內(nèi)容必須包括（但不限于）下述內(nèi)容：

3.1 分析全過程的質(zhì)量管理

檢驗(yàn)過程中為保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，要進(jìn)行全程、各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：一是標(biāo)本的質(zhì)量控制，標(biāo)本要求采用血清檢測(cè)（提供標(biāo)本采集手冊(cè)或項(xiàng)目檢測(cè)SOP文件）；血液樣本采集與處理原則按 WS/T 225、WS/T 661[4]及兒科臨床標(biāo)本采集有關(guān)要求執(zhí)行（提供標(biāo)本采集手冊(cè)）；血液樣本處理及保存[5]（提供標(biāo)本采集手冊(cè)或項(xiàng)目檢測(cè)SOP文件），樣本在采集后2 h內(nèi)及時(shí)分離血清，檢查并剔除溶血、黃疸和乳糜樣本。二是實(shí)驗(yàn)室操作管理，實(shí)驗(yàn)室兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》[6]及儀器說明書的要求。三是實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及試劑的要求，實(shí)驗(yàn)室使用的臨床實(shí)驗(yàn)室常用的生化分析系統(tǒng)及其配套試劑和校準(zhǔn)品符合《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]（4版）要求；臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)方法和檢測(cè)結(jié)果的計(jì)量學(xué)溯源符合表1。

表1 臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)方法和檢測(cè)結(jié)果的計(jì)量學(xué)溯源

實(shí)驗(yàn)室兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目性能驗(yàn)證資料，精密度和正確度滿足WS/T 403的有關(guān)要求；實(shí)驗(yàn)室每年至少兩次使用配套校準(zhǔn)品對(duì)分析系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)，以及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的結(jié)果可比性等進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)價(jià)結(jié)果符合相關(guān)要求；實(shí)驗(yàn)室每份血清樣本檢測(cè)一次。四是室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)的要求，室內(nèi)質(zhì)量控制使用正常和異常兩個(gè)濃度水平的配套質(zhì)控物，每分析批前、批后及每隔100測(cè)試即進(jìn)行質(zhì)控物分析；實(shí)驗(yàn)室每年定期參加國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心組織的臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目正確度驗(yàn)證及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，結(jié)果符合要求。

3.2 目標(biāo)應(yīng)用人群

臨床實(shí)驗(yàn)室兒童生化檢驗(yàn)項(xiàng)目適用對(duì)象包括：一是應(yīng)用年齡范圍，28天～18歲；二是應(yīng)用人群地域，位于東北、華北、西北、西南、華中、華南、華東地區(qū)；三是應(yīng)用種族，闡明是否存在不同種族、海拔、特殊生活習(xí)慣等方面的差異。

3.3 臨床醫(yī)生的評(píng)審意見

轉(zhuǎn)化的參考區(qū)間均需要進(jìn)行臨床驗(yàn)證，以評(píng)估其臨床適用性。提供征求臨床醫(yī)生對(duì)參考區(qū)間評(píng)審且通過評(píng)審的調(diào)查資料。

上述這些內(nèi)容，如果實(shí)驗(yàn)室與WS/T 780-2021文件參考區(qū)間研究的分析質(zhì)量和參考人群一致，應(yīng)該確定實(shí)驗(yàn)室適合引用WS/T 780-2021文件參考區(qū)間，無需進(jìn)行參考區(qū)間驗(yàn)證。

評(píng)估報(bào)告中所包含的內(nèi)容看似很多，但對(duì)于臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目通過了CNAS認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室，或者日常按照ISO15189建立質(zhì)量體系管理運(yùn)行的實(shí)驗(yàn)室而言，其現(xiàn)有資料應(yīng)該能夠滿足評(píng)估的需要。對(duì)于不滿足的方面應(yīng)該按照WS/T 780-2021文件進(jìn)行改進(jìn)使其達(dá)到要求。

4 采用驗(yàn)證方式確定引用WS/T 780-2021文件的參考區(qū)間

若對(duì)分析質(zhì)量和目標(biāo)應(yīng)用人群可比性不確定，或?qū)嶒?yàn)室管理體系要求對(duì)引用的參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該按WS/T 402 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行參考區(qū)間的驗(yàn)證。

每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)按照新建立參考區(qū)間相應(yīng)的年齡與性別分組進(jìn)行驗(yàn)證。參考區(qū)間的驗(yàn)證步驟與判斷標(biāo)準(zhǔn)按照WS/T 780-2021文件實(shí)施，本文不詳細(xì)描述。

參考區(qū)間驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)過程并不困難，難的是獲取驗(yàn)證所需要的標(biāo)本。對(duì)于容易收集到驗(yàn)證標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室，例如二級(jí)及二級(jí)以上的綜合醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院等，采用參考區(qū)間驗(yàn)證方式可能比評(píng)估方式出具評(píng)估報(bào)告更加容易。

參考區(qū)間驗(yàn)證結(jié)果按照WS/T 780-2021文件判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否符合要求，若符合要求，可使用參考區(qū)間。

對(duì)于未通過驗(yàn)證的情況，實(shí)驗(yàn)室首先要評(píng)價(jià)分析質(zhì)量，若證實(shí)導(dǎo)致驗(yàn)證未通過是分析系統(tǒng)的檢測(cè)質(zhì)量問題，則應(yīng)改進(jìn)分析系統(tǒng)的檢測(cè)質(zhì)量。若證實(shí)驗(yàn)證未通過是驗(yàn)證人群差異導(dǎo)致的，如不同地域、種族、海拔、特殊生活習(xí)慣等因素，則應(yīng)按WS/T 402要求建立或引用適宜的參考區(qū)間。

5 基層臨床實(shí)驗(yàn)室確定引用WS/T 780-2021文件參考區(qū)間的建議

臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目是臨床常見的基礎(chǔ)檢驗(yàn)項(xiàng)目，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室一般有能力開展兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目。然而，不同臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的標(biāo)本來源，數(shù)量差異很大。二級(jí)醫(yī)院以下的基層臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)本數(shù)量有限，加上基層臨床實(shí)驗(yàn)室用于有效保存血液標(biāo)本的條件（例如-80℃低溫冷凍冰箱）有限，要完成WS/T 780-2021文件所涉及到17項(xiàng)目的分析性能驗(yàn)證，或89項(xiàng)的亞類參考區(qū)間的驗(yàn)證，難度很大[8]。筆者認(rèn)為，對(duì)于基層臨床實(shí)驗(yàn)室不一定要求每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室去做參考區(qū)間的驗(yàn)證與評(píng)估?；鶎优R床實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行WS/T 780-2021文件，允許直接應(yīng)用縣（市）行政區(qū)域醫(yī)療體系資源，采用當(dāng)?shù)乜h（市）醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證或評(píng)估的參考區(qū)間。執(zhí)行過程中，基層臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期（至少半年）與縣（市）醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果比對(duì)。比對(duì)結(jié)果應(yīng)符合WS/T 406的要求。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).WS/T 780-2021兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間[S].2021-04-19.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T 402-2012 臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定[S].2012-12-24.

[3]NCCLS-C28-A2 How to Define and Determine Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline -Second Edition.

[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).WS/T 661-2020 靜脈血液標(biāo)本采集指南[S].2020-3-26.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T 225-2002臨床化學(xué)檢驗(yàn)血液標(biāo)本的收集與處理[S].2002- 4-20.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法[Z].2006-6-1.

[7]尚紅,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.

[8]宋文琪,彭曉霞,沈穎,等.臨床實(shí)驗(yàn)室兒童參考區(qū)間制定的流程與挑戰(zhàn)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2017,40(5):345-351.

R-331

A

1672-1047（2021）05-0108-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2021.05.28

2021-09-06

丁海峰，男，湖北羅田人，副教授。研究方向：臨床檢驗(yàn)。

[責(zé)任編輯：曾華]