趙雪琴 徐永能 王小霞 余育麗 陳炎麗 彭閔

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所綜合二區(qū)，廣州 510080；2廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣州 510080；3廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所綜合三區(qū)，廣州 510080

進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，我國(guó)吞咽障礙患者逐年增加，留置胃管老年患者的數(shù)量也增加。WHO 提出口腔健康是老年人健康不可或缺的決定性因素［1］。老年留置胃管患者因自理能力下降，加之身體虛弱、原發(fā)疾病及無法進(jìn)行自主口腔護(hù)理等一些因素導(dǎo)致口腔自潔功能下降，口咽部可聚集大量致病菌，極易發(fā)生口臭、真菌感染、口腔潰瘍及吸入性肺炎等并發(fā)癥［2-4］。醫(yī)患溝通是日常醫(yī)療服務(wù)工作中不可缺的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)、治療及病情發(fā)展等健康知識(shí)的教育有良好的效果，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［5-6］。和諧護(hù)理理論融合了和諧意識(shí)、孝悌思想及羅斯杰的整體人的科學(xué)理論，強(qiáng)調(diào)良好人際關(guān)系的構(gòu)建以及人、環(huán)境、健康與護(hù)理的和諧。以和諧護(hù)理理論形成相應(yīng)的護(hù)理文化，建立護(hù)理路徑，優(yōu)化互動(dòng)機(jī)制，能夠很好地協(xié)調(diào)人與人之間的沖突，促進(jìn)護(hù)患之間的交流，指導(dǎo)患者參與臨床決策，提高患者的治療滿意度［7-8］。本研究以口腔清潔度作為評(píng)估護(hù)理效果的指標(biāo)，探討應(yīng)用和諧護(hù)理理論促進(jìn)留置胃管老年患者參與治療決策對(duì)患者口腔清潔度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至12 月廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的20 例留置胃管的老年患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②能夠閱讀或理解普通話/粵語；③無呼吸道感染、心肌梗死等重大疾?。虎苤橥?。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語及聽力受損；②有精神或意識(shí)障礙的患者；③最近接受或目前正在接受類似干預(yù)的患者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入患者20 例，其中男15 例，女5 例；年齡范圍為72～101 歲，年齡（88.35±8.60）歲；文化程度：小學(xué)及以下4例，初中4例，高中及中專1例，大專及以上11例。

1.2 和諧護(hù)理干預(yù)方法 2020年2月開始對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的留置胃管患者進(jìn)行口腔清潔度、口腔護(hù)理的滿意度評(píng)估，制定留置胃管患者個(gè)性化的口腔護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施和諧的口腔護(hù)理干預(yù)方法，干預(yù)時(shí)間為15 d，干預(yù)后再次評(píng)估上述項(xiàng)目1次。

1.2.1 將和諧護(hù)理理論融入留置胃管老年患者的口腔護(hù)理模式 具體內(nèi)容見圖1。

圖1 留置胃管老年患者基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式干預(yù)流程

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)士口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核 制作口腔護(hù)理培訓(xùn)課件，內(nèi)容包括口腔的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、口腔護(hù)理的方法、口腔護(hù)理用具的選擇、口腔護(hù)理溶液的選擇、日常護(hù)理及護(hù)理的注意事項(xiàng)等，組織全小組學(xué)習(xí)，并考核通過，才能加入和諧護(hù)理小組。

1.2.3 構(gòu)建和諧的人文環(huán)境 從以下方面評(píng)估留置胃管老年患者對(duì)口腔護(hù)理的擔(dān)心及其原因。（1）分析原因及與患者建立和諧的關(guān)系：和諧護(hù)理工作小組組員首先對(duì)留置胃管且需要進(jìn)行口腔護(hù)理的患者進(jìn)行心理接受狀況調(diào)查，加深與患者的交流，走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，深層次地挖掘患者口腔護(hù)理過程中可能不愿配合的原因。（2）評(píng)估患者口腔護(hù)理的接受能力：患者的接受能力可能受到疾病性質(zhì)、文化程度、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、經(jīng)驗(yàn)、情感等的影響。（3）構(gòu)建和諧的人文護(hù)理環(huán)境：介紹病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，尊重患者的飲食習(xí)慣選擇適當(dāng)?shù)氖澄?，充分調(diào)動(dòng)患者的視、聽和感覺功能，讓其視其美、聞其香、食有味，同時(shí)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。確定患者關(guān)心口腔清潔的主要問題，幫助患者客觀分析，并對(duì)患者的決定給予肯定和支持，營(yíng)造和諧的護(hù)患氛圍。（4）由護(hù)士根據(jù)患者的口腔清潔情況選擇個(gè)性化的口腔護(hù)理方式：棉球擦拭、大頭棉簽擦拭、紗塊擦拭、負(fù)壓牙刷等，負(fù)壓沖吸式牙刷在口腔護(hù)理中應(yīng)用沖洗與擦拭結(jié)合的方法，使護(hù)理液呈流動(dòng)狀態(tài)，再配合以物理震蕩、沖擊，可有效清除口腔內(nèi)各衛(wèi)生死角的微生物，使之隨洗液排出口腔［9］。（5）護(hù)士根據(jù)患者口腔清潔狀況遵醫(yī)囑選擇護(hù)理液：生理鹽水、1%～3%過氧化氫溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液等，在執(zhí)行口腔護(hù)理過程中不斷關(guān)注患者的主訴和感受并及時(shí)調(diào)整口腔護(hù)理方法，讓患者在整個(gè)過程中舒適且達(dá)到清潔口腔的效果。

1.2.4 加強(qiáng)健康宣教 （1）責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的接受能力、心理狀況、日常生活能力、口腔清潔情況等，將評(píng)估結(jié)果反饋給主管醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)獲得的信息綜合分析后與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知患者病情與治療的需要。（2）幫助患者提高接受能力，首先向患者及家屬解釋口腔護(hù)理對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸與康復(fù)的意義，結(jié)合患者的具體情況說明其重要性，以及口腔護(hù)理操作步驟和使用液體的性質(zhì)，采用圖文并茂和情景示演的方法讓患者了解正確的口腔護(hù)理方法，提高患者對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)知。（3）對(duì)接受能力低和依從性較差的留置胃管老年患者，在講解示范過程中動(dòng)作要緩慢，而且每示范一個(gè)動(dòng)作，都要邊講邊示范，重點(diǎn)的操作步驟反復(fù)多次講解、演示或回放，尤其口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。詳見表1。

表1 留置胃管老年患者口腔護(hù)理健康宣教表

1.2.5 鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與 （1）充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到口腔護(hù)理計(jì)劃措施實(shí)施中?；颊呷∽换蜓雠P位，床頭抬高30°～45°，頭偏向一側(cè)，檢查患者的口腔黏膜是否有潰瘍或干燥，給予自行口腔護(hù)理，如漱口、刷牙、電動(dòng)牙刷等，而后護(hù)士檢查患者口腔清潔度，清潔度好者可繼續(xù)使用當(dāng)前口腔護(hù)理方法，若清潔度欠佳患者責(zé)任護(hù)士給予針對(duì)性示范、督導(dǎo)。對(duì)于自理能力差或喪失自理能力的患者，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，必要使用負(fù)壓吸引刷洗法［9］，每一個(gè)操作都要與患者講解口腔護(hù)理方法、頻率和注意事項(xiàng)，口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕巧、細(xì)致，避免不必要的損傷，保持口腔黏膜的完整，同時(shí)注重和患者的溝通，詢問患者的感受，如有不適應(yīng)隨時(shí)告知護(hù)士并及時(shí)處理。（2）對(duì)于能自理的患者，每次口腔護(hù)理后護(hù)士評(píng)估口腔清潔度，清潔度≥9分者行健康教育；對(duì)于不能自理的患者，護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理后評(píng)估口腔清潔度，清潔度8分者行口腔護(hù)理每日2次（早餐鼻飼前，睡前）；清潔度9～16 分者行口腔護(hù)理每日3 次（三餐鼻飼前）；清潔度17～24 分者行口腔護(hù)理每日4 次（三餐鼻飼前，睡前）。（3）義齒的處理：活動(dòng)義齒睡前取出用專門的杯子冷開水浸泡，白天戴回；固定義齒加強(qiáng)深度清潔［10］。檢查胃管的外露刻度及胃管位置情況，最后進(jìn)行用物處理。

1.3 效果評(píng)價(jià) 于干預(yù)前后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及問卷調(diào)查。（1）采用口腔護(hù)理清潔度調(diào)查表評(píng)估患者口腔的清潔度狀況［11］，該量表共包括8 個(gè)條目：黏膜、牙床、舌、氣味、牙或假牙、唇、損傷（增生潰瘍）、腭，采用3級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，將口腔衛(wèi)生分為好、一般和差，分別記為1 分、2 分、3 分，總分為各項(xiàng)目之和，分值范圍為8～24分，分值越高表明患者口腔衛(wèi)生狀況越差，需要加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理；8 分為口腔情況正常，9～16 分為口腔情況輕度缺陷，17～24 分為口腔情況中度缺陷。（2）患者滿意度調(diào)查問卷共包含8 個(gè)條目，主要從口腔護(hù)理時(shí)所做的解釋、護(hù)理時(shí)的環(huán)境、體位、力度、頻次、漱口水的量、義齒的處理、護(hù)理后的清潔度進(jìn)行評(píng)分，分為滿意3 分、基本滿意2 分、不滿意1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者口腔清潔度評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的黏膜、舌、氣味、牙或假牙及總分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 20例留置胃管老年患者干預(yù)前后口腔清潔度評(píng)分比較（分，± s）

表2 20例留置胃管老年患者干預(yù)前后口腔清潔度評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)留置胃管老年患者實(shí)施基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分13.90±1.94 10.75±1.21 8.166＜0.001黏膜1.75±0.64 1.30±0.47 3.943 0.001牙床1.50±0.61 1.30±0.47 1.710 0.104舌唇腭2.05±0.51 1.10±0.31 7.025＜0.001氣味2.00±0.65 1.80±0.62 2.179 0.042牙/假牙2.35±0.59 1.35±0.49 7.958＜0.001 1.50±0.61 1.45±0.60 1.000 0.330損傷（增生潰瘍）1.15±0.37 1.15±0.37-1.674 0.110 1.60±0.68 1.30±0.47 0.900 0.379

2.2 干預(yù)前后患者口腔護(hù)理滿意情況 20 例留置胃管的老年患者干預(yù)前患者滿意5例（25.0%）、基本滿意14例（70.0%）、不 滿 意1 例（5.0%），干 預(yù) 后 患 者 滿 意8 例（40.0%）、基本滿意12 例（60.0%）。干預(yù)前患者滿意度總評(píng)分為（21.70±1.13）分，干預(yù)后為（22.30±0.66）分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.040，P=0.007）。

3 討 論

3.1 基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠提高留置胃管老年患者的口腔清潔度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者口腔清潔度總評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式提高了留置胃管老年患者的口腔清潔度。分析其原因，隨著年齡的增加，老年人骨骼中鈣質(zhì)的流失量也增加，發(fā)生齲齒及牙周炎的概率隨之增加［12］。此外，由于身體機(jī)能調(diào)節(jié)的減弱，老年人也容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥和唾液分泌量的下降等問題［13］。留置胃管的老年患者，雖然不從口進(jìn)食，口腔內(nèi)沒有食物殘?jiān)僖褐泻械鞍踪|(zhì)，易引起口臭［14-15］?？谇磺鍧嵍鹊筒粌H加重口腔疾患，還增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查老年人口腔清潔執(zhí)行率僅為52.17%［16］?？谇蛔o(hù)理能預(yù)防口腔感染，可以減少40%口腔不良事件（口腔異味、口腔潰瘍、口腔感染）的發(fā)生［17］。老年人由于對(duì)口腔保健相關(guān)知識(shí)掌握不足，導(dǎo)致口腔自我保健能力和認(rèn)知能力較低［18］?；诤椭C護(hù)理理論的護(hù)理干預(yù)能夠鼓勵(lì)患者參與決策，并幫助患者提高決策能力。在干預(yù)前對(duì)患者口腔清潔度、日常生活能力及心理狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)通過健康指導(dǎo)提高患者對(duì)自身健康狀態(tài)的認(rèn)知；通過圖文并茂和基于循證的最新口腔護(hù)理方法，幫助其提高對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)知并幫助明確價(jià)值偏好。其次，在干預(yù)過程中，家屬/陪護(hù)作為整個(gè)過程中的間接參與者，通過醫(yī)護(hù)的介紹、宣教及指導(dǎo)，也能主動(dòng)加入到患者健康的維護(hù)中，參與并協(xié)助患者及護(hù)士做好患者的健康促進(jìn)活動(dòng)，同時(shí)通過協(xié)助、有效的監(jiān)督及反復(fù)的健康宣教，提高了患者口腔護(hù)理的參與度及依從性健康行為，患者積極的配合、堅(jiān)持參與均有利于其口腔衛(wèi)生的改善。

3.2 基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠規(guī)范護(hù)士口腔護(hù)理操作流程，提升口腔護(hù)理專業(yè)水平 研究結(jié)果表明，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理流程，以及為護(hù)士提供口腔護(hù)理教育與培訓(xùn)，護(hù)士口腔護(hù)理專業(yè)知識(shí)得到了提升。分析其原因：（1）有規(guī)范化的操作流程作為指引；（2）護(hù)士在護(hù)理整個(gè)過程中起主導(dǎo)作用，同時(shí)不斷去強(qiáng)化和學(xué)習(xí)，給予患者正確的指引；（3）通過確定和諧主題、團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作、護(hù)患共同參與，主動(dòng)性與積極性會(huì)更高，以更加認(rèn)真的心態(tài)去對(duì)待、規(guī)范自身的行為；（4）組長(zhǎng)作為整個(gè)和諧護(hù)理過程中的督導(dǎo)者，及時(shí)跟進(jìn)查漏補(bǔ)缺，引領(lǐng)護(hù)士掌握正確的留置胃管患者口腔護(hù)理操作流程，通過團(tuán)隊(duì)的齊心協(xié)力，患者、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間的關(guān)系也更加密切、更加和諧。

3.3 基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠密切護(hù)患關(guān)系，提高患者的口腔護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的口腔護(hù)理滿意度總評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠提高患者滿意度。分析其原因：（1）在整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)士既是健康知識(shí)的宣教者，又是臨床護(hù)理措施的實(shí)施者，與患者、照顧者接觸與交流的機(jī)會(huì)較多，通過與患者、照顧者之間進(jìn)行有效的交流，護(hù)士將信息進(jìn)行整合并傳遞給醫(yī)生，并進(jìn)一步將醫(yī)生的信息反饋給患者及照顧者，通過觀察、評(píng)估將理論知識(shí)及技術(shù)運(yùn)用于維護(hù)護(hù)患關(guān)系，讓患者倍受關(guān)注，使護(hù)理工作者與患者保持零距離接觸，增加患者親切感、信任感和安全感，密切了護(hù)患關(guān)系［19］；（2）在整個(gè)過程中，通過健康宣教，患者、家屬/陪護(hù)的相關(guān)知識(shí)也得到了豐富，以主動(dòng)的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)工作，患者的舒適感也得到了增強(qiáng)，通過制定整改措施，實(shí)施、監(jiān)督與評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了以患者為中心的服務(wù)理念，同時(shí)在整個(gè)過程中，通過不斷的護(hù)理討論，團(tuán)隊(duì)成員間也相互配合，各盡其責(zé)也凝聚了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高工作積極性，最終提高患者滿意度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)與患者及其家屬或陪護(hù)關(guān)系的和諧。

綜上所述，基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠提高留置胃管老年患者的口腔清潔度，規(guī)范護(hù)士口腔護(hù)理操作，提升護(hù)士口腔專業(yè)知識(shí)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度，且能夠提高患者對(duì)自身口腔的認(rèn)知以及護(hù)士對(duì)患者口腔清潔過程的關(guān)注度，促進(jìn)留置胃管老年患者參與治療，提高了照顧者對(duì)患者的有效關(guān)注度以及照顧者與護(hù)士之間的有效交流，同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)生-護(hù)士-照顧者-患者之間的溝通，促進(jìn)四者關(guān)系的和諧。