楊衛(wèi)保 梁旺全

重慶市黔江中心醫(yī)院骨科 409000

跟骨作為足部最大跗骨，發(fā)生骨折的概率較高，且常累及關(guān)節(jié)面，增加患者痛苦，由于下肢肌肉覆蓋少，血供不足，發(fā)生骨折后易導(dǎo)致下肢肌肉組織壞死，如搶救不及時(shí)，不僅延長愈合時(shí)間，還會(huì)增加肢體畸形及殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，使得患者的日常生活受到嚴(yán)重影響［1］。由于根骨參與跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的構(gòu)成，骨折發(fā)生率占跗骨骨折的60%，患者常伴有雙側(cè)閉合性損傷，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要由高空墜落及交通事故導(dǎo)致［2］。臨床治療以解剖復(fù)位及實(shí)施穩(wěn)固性強(qiáng)的內(nèi)固定術(shù)為主，后期配合功能鍛煉。以往在C 型臂X 線機(jī)輔助下通過外側(cè)“L”型切口入路實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)能充分暴露視野，在直視下將骨折端復(fù)位，但術(shù)后易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥及關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳的情況［3］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的深入研究及發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)可在術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位程度進(jìn)行直觀觀察，并作出正確評(píng)價(jià)，在關(guān)節(jié)融合方面具有顯著價(jià)值［4］。鑒于此，下面選取90 例跟骨骨折的患者進(jìn)行研究，探討關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月至2020年3月選取黔江中心醫(yī)院收治的90 例跟骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，均為單側(cè)新鮮跟骨骨折患者；②Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型，滿足手術(shù)指征且初次實(shí)施手術(shù)；③臨床資料完整，積極配合治療，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders 分型為Ⅰ型；②伴隨身體其他部位創(chuàng)傷或骨折；③足部功能異?；蜃悴炕?；④合并凝血功能障礙；⑤存在精神障礙，依從性差不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各45 例。觀察組男28 例，女17 例，年齡范圍20～70 歲，年齡（38.78±5.34）歲；骨折原因：高空墜落23 例，車禍15 例，壓砸傷5 例，其他2 例；Sanders 分型：Ⅱ型15 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型10 例。對(duì)照組男29 例，女16 例，年齡范圍21～72 歲，年齡（38.89±5.38）歲；骨折原因：高空墜落25 例，車禍14 例，壓砸傷4 例，其他2 例；Sanders 分型：Ⅱ型14 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型9 例。兩組患者以上基線資料均衡性良好（均P＞0.05）。所有患者均簽署醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：實(shí)施硬膜外麻醉成功后，單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位，將其患肢朝上，雙側(cè)骨折患者取俯臥位，采用氣囊止血帶，在患者外踝下方約偏1 cm位置行弧形切口，延伸至骰關(guān)節(jié)，剝離韌帶及腓骨肌，然后掀起皮瓣組織，將2 枚克氏針置入距骨，禁止?fàn)坷ぐ?，從外?cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察跟骨后關(guān)節(jié)面及距骨凸面，將游離的關(guān)節(jié)骨片取出，清理纖維粘連及滑膜、軟骨等組織，探查骨折骨面情況，采用鉆頭鉆孔，然后撤鏡，在距凸與骨結(jié)節(jié)處復(fù)位，采用克氏針加以固定，適當(dāng)撬拔塌陷的骨折面，重新恢復(fù)其高度及長度，將復(fù)位外側(cè)壁向內(nèi)擠壓，使其下降，采用斯氏針臨時(shí)固定，如軟組織出現(xiàn)嵌入情況，拔除部分后將其重新復(fù)位，如患者骨質(zhì)缺損較大，可植入異體或自體骨，直至復(fù)位滿意，采用鋼板螺釘加以固定，結(jié)合實(shí)際情況選擇合適型號(hào)根骨鎖定鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形，再在關(guān)節(jié)面及跟骨結(jié)節(jié)位置各置入1 枚皮質(zhì)骨螺釘，待其與鋼板完全吻合后將其鎖定，沖洗術(shù)腔，置入引流管，將切口逐層縫合。

對(duì)照組在C 型臂X 線機(jī)輔助下通過外側(cè)L 型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，方法為：實(shí)施硬膜外麻醉成功后，單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位，將其患肢朝上，雙側(cè)骨折患者取俯臥位，采用氣囊止血帶，取外側(cè)擴(kuò)大L 形切口，將其切開后將整塊骨外側(cè)面掀起，使得骨折端暴露在視野下，在C 型臂X線機(jī)輔助下將骨折端復(fù)位，通過擠壓及在牽引力的作用下，促使足弓及Bohler 角得以恢復(fù)，矯正骨寬度，實(shí)施鋼板內(nèi)固定的步驟與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)后3 個(gè)月，通過X 線片拍攝患者跟骨前后位、側(cè)位及軸位，測(cè)量跟骨的高度、寬度及長度，了解Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)情況。②術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月，采用美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的踝足功能恢復(fù)情況，從疼痛（40 分）、功能（50 分）及力線（10 分）3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，評(píng)分越高表示患者踝足功能恢復(fù)越佳。③手術(shù)時(shí)長、切口長度及切口愈合時(shí)間。④皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 針對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理，然后借助SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比，并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)數(shù)資料［例（%）］行卡方檢驗(yàn)，X線片測(cè)量結(jié)果、AOFAS評(píng)分結(jié)果手術(shù)時(shí)長、切口長度及切口愈合時(shí)間符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（±s）進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X 線片測(cè)量結(jié)果 X 線片測(cè)量結(jié)果顯示，觀察組跟骨高度、寬度及長度恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，Bohler 角及Gissane角恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者術(shù)后跟骨高度、寬度及長度和Bohler角及Gissane角比較（± s）

表1 兩組跟骨骨折患者術(shù)后跟骨高度、寬度及長度和Bohler角及Gissane角比較（± s）

注：對(duì)照組在C型臂X線機(jī)輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療

組別對(duì)照組觀察組t值P值Gissane角（°）110.78±7.89 121.34±8.56 6.085＜0.05例數(shù)45 45跟骨高度（mm）37.34±4.12 42.34±4.10 5.771＜0.05跟骨寬度（mm）33.23±0.78 29.12±0.53 29.236＜0.05跟骨長度（mm）74.33±3.89 80.23±4.61 6.561＜0.05 Bohler角（°）22.12±5.34 28.78±5.78 5.677＜0.05

2.2 AOFAS 評(píng)分 觀察組術(shù)后3、12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后3、12個(gè)月美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分結(jié)果比較（分，± s）

表2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后3、12個(gè)月美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分結(jié)果比較（分，± s）

注：對(duì)照組在C 型臂X 線機(jī)輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

術(shù)后12個(gè)月87.36±4.65 91.21±4.34 4.060＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45術(shù)后3個(gè)月80.68±6.01 87.69±5.78 5.640＜0.05

2.3 手術(shù)時(shí)長、切口長度、切口愈合時(shí)間 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)用時(shí)更短，切口更短，切口愈合時(shí)間更短（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時(shí)長、切口長度、切口愈合時(shí)間比較（± s）

表3 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時(shí)長、切口長度、切口愈合時(shí)間比較（± s）

注：對(duì)照組在C 型臂X 線機(jī)輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療

切口愈合時(shí)間（d）17.25±6.18 13.16±5.08 3.430＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)長（min）79.68±10.23 70.69±10.01 4.214＜0.05切口長度（cm）9.12±0.51 4.36±0.45 46.947＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.89%（皮瓣壞死2 例及切口感染2 例），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率26.67%（皮瓣壞死7 例及切口感染5 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.865，P＜0.05）。

3 討 論

跟骨骨折分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)外骨折；關(guān)節(jié)外骨折一般由肌肉牽拉、扭轉(zhuǎn)及暴力損傷所致；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一般由軸向暴力所致，是跟骨骨折較為常見的類型。跟骨關(guān)節(jié)面與結(jié)構(gòu)復(fù)雜，跟骨外側(cè)肌肉覆蓋率小，因此該種骨折對(duì)手術(shù)要求高，手術(shù)難度大［5］。

在C 型臂X 線機(jī)輔助下通過外側(cè)L 型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療是目前常用的手術(shù)方式，可顯露整個(gè)跟骨，便于手術(shù)操作，還能恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu)，但該種手術(shù)創(chuàng)口大，軟組織剝離廣泛，術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥的概率高，尤其是軟組織嚴(yán)重腫脹的患者，待其完全消腫后方可實(shí)施手術(shù)，而延期手術(shù)可能增加復(fù)位難度［6］。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，能監(jiān)視術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小的骨塊，監(jiān)視螺釘內(nèi)固定情況，可最大限度減少術(shù)中關(guān)節(jié)不平整帶來的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。該種手術(shù)切口小，減少軟組織的剝離，對(duì)軟組織損傷小，因此術(shù)中出血量少，可在實(shí)施下復(fù)位關(guān)節(jié)面，使得骨折端盡快愈合，具有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)［7-8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組跟骨高度、寬度及長度恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，Bohler角及Gissane角恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)用時(shí)更短、切口更短、切口愈合時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，將其運(yùn)用到跟骨骨折微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療中，可減少對(duì)軟組織的損傷，靈敏觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，清理關(guān)節(jié)腔，為跟骨鋼板提供牢固的內(nèi)固定，提高復(fù)位滿意度［9］。值得注意的是，跟距關(guān)節(jié)間隙狹窄，需要選擇直徑較小的鏡頭，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷關(guān)節(jié)軟骨，尤其是復(fù)位后觀察骨折面時(shí)，避免動(dòng)作粗暴導(dǎo)致復(fù)位骨片發(fā)生移位情況［10］。

綜上所述，針對(duì)跟骨骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療具有創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，傷口愈合更快，更接近解剖復(fù)位，患者的踝足功能恢復(fù)情況更佳。