谷汝孟時紫玲蔣露晰穆德廣

1蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系研究生院，安徽蚌埠233000；2浙江省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，杭州310014

鸚鵡熱衣原體是一種嚴(yán)格胞內(nèi)寄生的革蘭陰性菌，通常會感染鳥類。當(dāng)人類接觸受感染鳥類的分泌物、糞便和羽毛，或者吸入受污染的氣溶膠時，可能會致病[1]。在所有社區(qū)獲得性肺炎病例中，鸚鵡熱衣原體肺炎占不足5%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎患者的血、痰、鼻咽分泌物分離到病原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于病原體需要復(fù)雜的培養(yǎng)條件，具有高度傳染性，同時培養(yǎng)陽性率僅11%~17%，大多數(shù)診斷實(shí)驗(yàn)室很難常規(guī)進(jìn)行檢測。目前國際上通常采用的是衣原體血清學(xué)診斷方法，常用的是微量免疫熒光法（MF），但是其檢測的敏感性和特異性均較低[3]。PCR法可快速、可靠、特異性檢測病原體，并且可以進(jìn)行基因分型，但是僅在急性期靈敏度高[4]。因此，臨床上對于鸚鵡熱衣原體感染的診斷較為困難。宏基因二代測序技術(shù)（mNGS）是新一代診斷工具，可以快速、準(zhǔn)確地識別潛在的病原體，包括病毒、細(xì)菌、真菌或者寄生蟲[5]。本研究回顧性分析基于mNGS診斷鸚鵡熱衣原體病例的臨床特點(diǎn)，分析其在鸚鵡熱診斷中的意義。

對象與方法

一、研究對象

2020年12月到2021年2月，納入浙江省人民醫(yī)院收治的8例鸚鵡熱衣原體肺炎病例為研究對象。所有患者均采用mNGS確診鸚鵡熱衣原體感染。收集患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查以及治療方法、結(jié)局等數(shù)據(jù)。臨床特征分析包括患者的前驅(qū)癥狀、病情輕重、主要癥狀及持續(xù)時間、是否合并多系統(tǒng)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血常規(guī)，降鈣素原（PCT），C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)。放射學(xué)檢查主要包括病灶累積部位及嚴(yán)重程度變化。臨床結(jié)局包括患者對抗菌藥物治療的反應(yīng)。本研究通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（審批號：2021QT235）。

二、mNGS檢測

通過遵循無菌處理標(biāo)準(zhǔn)收集患者肺泡灌洗液，送去不同的基因公司進(jìn)行mNGS檢測,其中華大基因BGI公司的PMseqR技術(shù)利用二代高通量測序平臺BGISEQ-50/MGISEQ-2000進(jìn)行宏基因組檢測。迪安診斷公司基于Illumina測序平臺和PCR-free建庫技術(shù)進(jìn)行宏基因組檢測。

結(jié) 果

一、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

如表1所示，8例患者中男性6例，女性2例，中位年齡56.5歲，范圍20~73歲。7例患者家中飼養(yǎng)家禽多年、經(jīng)常去活禽市場等，具有接觸史。所有患者均急性起病，高熱為主，體溫高于39℃，伴頭痛、咳嗽、肌痛、呼吸困難。3例患者高熱時出現(xiàn)劇烈頭痛，熱退緩解。1例重癥監(jiān)護(hù)室患者出現(xiàn)無法行走，意識障礙癥狀，高流量吸氧（氧濃度80%，流速60 L/min）下氧飽和度維持在90%。1例患者出現(xiàn)劇烈頭痛，淡漠，反應(yīng)遲鈍，走路不穩(wěn)等明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，克氏征陽性。

8例患者中，3例患者WBC升高，余下5例正常。7例患者中性粒細(xì)胞百分比升高，1例正常。所有患者的淋巴細(xì)胞百分比均降低，CRP均升高。7例患者的PCT均升高，余下1例正常，見表1。

表1 8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

二、影像學(xué)檢查

患者通常在單個肺葉發(fā)生炎癥性病變，隨著疾病進(jìn)展，病變有時累積雙側(cè)肺葉。在胸部CT中，主要表現(xiàn)為實(shí)變影，磨玻璃影，支氣管充氣影及胸膜增厚。此外，在8例患者中，有5例患者合并單側(cè)或者雙側(cè)胸腔積液。所有患者經(jīng)治療后，胸部CT中炎癥病變均逐漸消失，沒有殘留的肺組織纖維化。

三、mNGS檢測

mNGS檢測結(jié)果如表2所示：5例患者合并其他病原體感染，其中3例均感染流產(chǎn)衣原體。最大序列有9 398，最小檢出序列為15。

表2 8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者宏基因二代測序技術(shù)檢測結(jié)果

四、治療結(jié)局

患者入院后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，考慮肺部感染，予以頭孢菌素類、青霉素類或碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，效果未見明顯改善。綜合患者的臨床表現(xiàn)、接觸史、影像學(xué)檢查、mNGS檢測等結(jié)果確診鸚鵡熱衣原體肺炎后，改用莫西沙星或者莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素、注射用亞胺培南西司他丁鈉等治療方案，療程為5~14 d。8例患者均在改變治療方案后體溫逐漸恢復(fù)正常，肺部病灶逐漸吸收，病情改善后出院。出院后電話及門診隨訪，5例患者復(fù)查胸部CT均病灶明顯吸收，炎癥指標(biāo)正常。所有患者體溫正常，無不適。

討 論

在過去的20年間，全球雖偶有鸚鵡熱衣原體感染的暴發(fā)疫情，但病死率不到1%[1，6]。鸚鵡熱衣原體感染體內(nèi)后首先進(jìn)入肝和脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖，再經(jīng)血液進(jìn)入肺和其他器官，肺是鸚鵡熱衣原體感染的最常見部位。在本次報告的8例鸚鵡熱衣原體肺炎病例中，有7例患者與家禽（雞鴨）或鳥類（鴿子）有接觸，這表明有必要對疑似病例的接觸史進(jìn)行調(diào)查。8例患者中有4名患有高血壓、糖尿病、緊張性頭痛等，其他4例則無基礎(chǔ)疾病，表明鸚鵡熱衣原體感染人類不受基礎(chǔ)疾病的影響。鸚鵡熱衣原體感染通常在潛伏期5~14 d后發(fā)作，病情嚴(yán)重程度從輕度、非特異性疾病到重度肺炎的全身性疾病，很少發(fā)生死亡[7]。典型臨床癥狀以高熱為主要表現(xiàn)，體溫39~40℃。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)通常顯示患者WBC正?；蜉p度升高，中性粒細(xì)胞、CRP和PCT水平較高。影像學(xué)方面與其他非典型肺炎相比，無明顯特異性[8]。本文患者的臨床表現(xiàn)與上述報道大致相符。

到目前為止，診斷鸚鵡熱衣原體感染仍無理想的診斷工具。mNGS技術(shù)雖尚未應(yīng)用于常規(guī)病原檢測，但由于其檢測范圍廣，在傳統(tǒng)檢測手段無法明確的病原體及罕見或新型病原體感染方面具有極大優(yōu)越性，在臨床上越來越受到重視，發(fā)揮巨大價值[9]。mNGS技術(shù)受之前抗菌藥物使用史的影響較小[10]，并且檢測結(jié)果一般可在48~72 h內(nèi)獲得，檢出率及敏感度高。利用mNGS技術(shù)檢測可疑感染病例，可以對常規(guī)診斷進(jìn)行補(bǔ)充，幫助醫(yī)務(wù)人員及時采取臨床干預(yù)措施，尤其在治療重癥肺炎患者時顯得尤為重要，比如本研究中的患者3，ICU醫(yī)生需要盡早確定病原體，做出準(zhǔn)確的診斷并提供針對性的治療。此外，本組5例病例中還發(fā)現(xiàn)了許多其他病原體，包括流產(chǎn)衣原體、鮑曼不動桿菌和白色念珠菌等。文獻(xiàn)提示鸚鵡熱衣原體合并流產(chǎn)衣原體感染較常見，表現(xiàn)出獨(dú)特的組織趨向性，是一種非常重要的人獸共患傳染病[11]，顯示其感染的復(fù)雜性以及將mNGS檢測運(yùn)用到臨床中的意義。

目前指南推薦四環(huán)素類藥物作為人類鸚鵡熱感染的首選藥物。當(dāng)患者無法使用四環(huán)素類藥物時，可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[12]。本研究的8例患者中有6例在確診前使用頭孢菌素類、青霉素類或碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但療效欠佳。應(yīng)用mNGS技術(shù)確診病原菌為鸚鵡熱衣原體后，及時調(diào)整以莫西沙星為基礎(chǔ)的抗菌治療后療效和預(yù)后較好，表明莫西沙星是很好的替代藥物。由于mNGS技術(shù)可以同時發(fā)現(xiàn)其他病原體，臨床上能夠針對性地使用抗菌藥物（如碳青霉烯類、頭孢菌素類、抗真菌藥物），有效地避免耐藥菌的出現(xiàn)，縮短了住院日期。但是由于mNGS不能完全區(qū)分定植還是感染，仍需要結(jié)合臨床資料及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)一步確診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突