陳入溧 馮靜 張瓊月 岳春玲 李娟

成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科611730

患者甲，女，62歲，退休教師，與患者乙（患者甲的女兒，37歲）及患者丙（患者甲的孫女，2月齡）短期居住于某國(guó)，否認(rèn)在該國(guó)接觸COVID-19確診者。2020年11月6日，3人在境外篩查1次SARS-CoV-2核酸及抗體，結(jié)果均為陰性，11月8日乘坐飛機(jī)回國(guó)，入境后至定點(diǎn)隔離點(diǎn)（A酒店）隔離觀(guān)察，為方便照顧嬰兒及哺乳期婦女，三人居住于同一房間。11月16日對(duì)隔離人員定期檢查發(fā)現(xiàn)患者乙的SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，隨后確診為SARS-CoV-2無(wú)狀感染者，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊呒譙ARS-CoV-2核酸及抗體檢測(cè)均陰性，繼續(xù)于B酒店隔離，隔離期間再次完善SARS-CoV-2核酸及抗體未見(jiàn)異常，直至12月9日患者甲被檢測(cè)到SARS-CoV-2特異性IgG抗體陽(yáng)性、IgM抗體陰性（該結(jié)果為郫都區(qū)CDC指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所報(bào)告），SARSCoV-2核酸檢測(cè)陰性，遂由負(fù)壓救護(hù)車(chē)送至成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院隔離。

患者甲入院查體：體溫37.1℃，心率92次/min，呼吸20次/min，血壓:136/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸空氣指脈氧飽和度98%。神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，甲床紅潤(rùn)，無(wú)眼窩凹陷，皮膚彈性尚可。胸廓未見(jiàn)異常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)無(wú)異常，肺部聽(tīng)診無(wú)法完成。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，Murphy征陰性。脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。肝濁音界正常，移動(dòng)濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)明顯水腫。

患者甲有明確的SARS-CoV-2感染者密切接觸史，且入院前已知SARS-CoV-2 IgG抗體陽(yáng)性，入院后再次完善SARS-CoV-2核酸（鼻咽、口咽、肛拭子）檢查、SARS-CoV-2抗體檢查、血常規(guī)，以及胸部CT檢查?；颊哐Ｒ?guī)白細(xì)胞數(shù)正常、淋巴細(xì)胞數(shù)正常；SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子）檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1；多次口咽及肛拭子核酸檢測(cè)均為陰性；SARS-CoV-2抗體檢查結(jié)果見(jiàn)表2?；颊呷朐汉笱阂约昂怂釞z測(cè)結(jié)果均由成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科報(bào)告。

表1 患者甲新型冠狀病毒（鼻咽拭子）核酸檢測(cè)結(jié)果Ct值

表2 患者甲新型冠狀病毒抗體檢測(cè)結(jié)果

患者甲發(fā)病初期肺外帶明顯的磨玻璃影，康復(fù)后肺部病灶逐步吸收，胸部CT變化見(jiàn)圖1。

圖1 患者甲不同時(shí)期的胸部CT圖

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療指南（試行第八版）》[1]，患者甲有明確的COVID-19確診患者密切接觸史，12月11日入院當(dāng)日查血常規(guī)提示白細(xì)胞正常、淋巴細(xì)胞正常，胸部CT提示左肺上葉及雙肺下葉見(jiàn)散在小片狀磨玻璃影。符合1條流行病學(xué)史+2條臨床癥狀。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院當(dāng)日診斷為COVID-19疑似病例。12月11日SARS-CoV-2核酸 檢測(cè)（鼻拭子）結(jié)果顯示，患者甲ORF1ab基因陰性，N基因陽(yáng)性。12月12日再次復(fù)查SARS-CoV-2核酸（鼻拭子），結(jié)果顯示ORF1ab基因陰性，N基因陽(yáng)性。故判定SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性，確診為普通型COVID-19。12月16日患者SARS-CoV-2特異性IgM抗體呈弱陽(yáng)性、IgG抗體陽(yáng)性，更加可以佐證診斷。

患者甲住院期間一直未出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽、鼻塞、流涕、腹瀉、肌痛和嗅覺(jué)味覺(jué)減退等癥狀，予單人單間、空氣、飛沫接觸隔離，定期復(fù)查SARS-CoV-2核酸、抗體、血常規(guī)、胸部CT，直至2021年2月12日IgM抗體轉(zhuǎn)陰，IgG抗體效價(jià)逐步降低。2020年12月23和24日患者甲連續(xù)2 d（間隔大于24 h）SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果陰性，此后又3次采集SARS-CoV-2核酸（間隔均大于24 h），結(jié)果均為陰性，2021年2月12日解除隔離觀(guān)察。

討 論

COVID-19的確診需具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)，其中最主要的就是核酸和抗體的檢查[1]。由于樣本質(zhì)量、樣本采集時(shí)間與病毒含量、樣本的保存、運(yùn)輸和處理及試劑盒本身的局限性、檢驗(yàn)操作等因素[2]，導(dǎo)致核酸檢測(cè)存在一定的假陰性結(jié)果。

本例患者入院后第1次SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子），N基因Ct值35.52，判定為N基因單靶標(biāo)陽(yáng)性。第2日復(fù)查SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子），N基因Ct值36.434，仍為N基因單靶標(biāo)陽(yáng)性。同類(lèi)型樣本兩次采樣檢測(cè)均出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性的檢測(cè)結(jié)果可判定為陽(yáng)性[1]，因此該患者SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果判定為陽(yáng)性。此后患者多次復(fù)查SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果仍為N基因單靶標(biāo)陽(yáng)性，未出現(xiàn)兩個(gè)靶標(biāo)均陽(yáng)性的情況，直至病程后期病情好轉(zhuǎn)，患者核酸檢測(cè)呈雙靶標(biāo)陰性。究其原因：（1）可能是因?yàn)椴煌瑱z測(cè)試劑，甚至同一廠(chǎng)家不同批號(hào)檢測(cè)試劑對(duì)ORF1ab基因和N基因的檢測(cè)靈敏度不同，從而出現(xiàn)單靶標(biāo)陽(yáng)性；（2）由于患者體內(nèi)SARS-CoV-2載量一直處于較低水平（Ct值均在40左右），故導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)單靶標(biāo)陽(yáng)性[3]；（3）N基因的保守度不及ORF1ab基因，N基因易與其他冠狀病毒發(fā)生交叉，因此造成N基因的靈敏度更高[4]；（4）SARS-CoV-2屬于巢病毒目，具有獨(dú)特的非連續(xù)性轉(zhuǎn)錄模式，N基因處于3'端，有更多轉(zhuǎn)錄機(jī)會(huì)[4]。

在此病例中我們可以看到鼻咽拭子的陽(yáng)性率較口咽拭子高，這與Mohammadi等[5]的研究結(jié)果相符：與鼻咽拭子取樣相比，口咽拭子檢測(cè)病毒RNA檢出率較低。

一般情況下，SARS-CoV-2特異性IgM抗體多在發(fā)病3~5 d后開(kāi)始出現(xiàn)陽(yáng)性，IgG抗體產(chǎn)生時(shí)間較晚，通常提示中后期感染或既往感染[1]，但在黃紹坤等[6]關(guān)于SARS-CoV-2抗體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的研究中可以看到，部分COVID-19確診患者特異性IgG抗體早于IgM抗體出現(xiàn)。孫穎等[7]對(duì)COVID-19患者IgM、IgG和IgA抗體應(yīng)答規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19重型患者以上3種抗體應(yīng)答水平在病程后期顯著升高，血漿中出現(xiàn)高水平抗體的時(shí)間晚于非重型患者，這提示重型患者的抗體應(yīng)答時(shí)間相對(duì)延遲，但抗體反應(yīng)更加強(qiáng)烈。由此我們推測(cè)在本案例中，患者為COVID-19普通型且病毒載量不高，在發(fā)病早期產(chǎn)生的SARS-CoV-2特異性IgG抗體可能有助于病毒的清除，降低疾病發(fā)展為重型的風(fēng)險(xiǎn)，這與Xu等[8]研究結(jié)論一致，即SARS-CoV-2 IgG抗體比IgM抗體有更早和更高的應(yīng)答，IgM抗體作為感染急性期的早期標(biāo)志物的價(jià)值可能無(wú)法與其他病毒感染診斷中的價(jià)值相提并論。

綜上所述，該案例多次核酸檢測(cè)結(jié)果均為單靶標(biāo)陽(yáng)性，但結(jié)合其流行病學(xué)史、血液檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，仍可以確診為COVID-19，且入院后1周復(fù)查SARS-CoV-2 IgM抗體弱陽(yáng)性和IgG抗體陽(yáng)性，更加可以證明診斷無(wú)誤。對(duì)于此類(lèi)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)單靶標(biāo)陽(yáng)性的案例，因此需要多次采集核酸，動(dòng)態(tài)觀(guān)察核酸檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合SARS-CoV-2 IgM、IgG抗體變化來(lái)做出正確的診斷，避免出現(xiàn)漏診、誤診。當(dāng)檢測(cè)結(jié)果存在疑慮時(shí)，可以考慮重復(fù)采樣、更換采樣人員、更換檢驗(yàn)師、更換檢測(cè)方法、更換檢測(cè)試劑，甚至更換試劑批號(hào)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證[9]，必要時(shí)為防控需求可能需要延長(zhǎng)隔離時(shí)間觀(guān)察SARS-CoV-2核酸以及抗體的變化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突