林金華 林慧珠 范惠琴

（福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院 福建省老年醫(yī)院護(hù)理部，福建 福州 350003）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一種特殊的醫(yī)院獲得性肺炎，是指接受氣管插管或氣管切開的危重癥患者，在接受機(jī)械通氣治療48 h后，或撤除呼吸機(jī)等設(shè)備后48 h內(nèi)，出現(xiàn)肺部感染性炎癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可導(dǎo)致呼吸衰竭、全身炎癥、膿毒血癥、肺膿腫、氣胸、心包炎等并發(fā)癥[1]。本病發(fā)病率及病死率均較高，會延長患者住院時間并導(dǎo)致脫機(jī)困難，使患者及其家庭在經(jīng)濟(jì)、心理、生理等多個方面帶來嚴(yán)重影響。目前，臨床針對本病的主要治療思路集中在抗感染方面，原則為早期、足量、全程，且對癥治療。為提高治療成效，盡量降低病死率，需為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，還需在機(jī)械通氣治療期間全面提升護(hù)理精細(xì)程度，有效實現(xiàn)對VAP的預(yù)防。集束化管理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，圍繞一種特定的難治性臨床疾患制定全面護(hù)理措施，在同一環(huán)境、相關(guān)時間內(nèi)實施的有明確的實踐性、目標(biāo)性和序慣性的護(hù)理方式，盡量為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理結(jié)局朝著良好的方向發(fā)展[2]。為探究此種護(hù)理方式應(yīng)用于VAP預(yù)防護(hù)理工作時產(chǎn)生的效果，本研究以70例患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年8月本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、急危重癥醫(yī)學(xué)科收治的70例機(jī)械通氣患者為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式的差異，將70例患者分為兩組，每組35例，觀察組中，男女比18∶17，年齡50～91歲，平均（74.46±7.64）歲；原發(fā)疾?。盒哪X血管疾病19例、感染性休克10例、受到嚴(yán)重創(chuàng)傷5例、其他1例。對照組中，男女比19∶16，年齡52～87歲，平均年齡（74.58±7.72）歲；原發(fā)疾?。盒哪X血管疾病18例、感染性休克10例、受到嚴(yán)重創(chuàng)傷5例、其他2例。經(jīng)比對，兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病分布情況均未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行比對試驗。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因患有危重疾病，需行氣管插管或氣管切開后接受機(jī)械通氣治療患者。②患者家屬知悉本研究并自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究開始前并發(fā)呼吸衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、肺膿腫等疾病的患者。②完全喪失意識，陷入重度昏迷狀態(tài)的患者。③家屬對本研究持有抵觸情緒，不愿參與的患者。④未能全程參與本研究，中途退出的患者。

1.3 方法 機(jī)械通氣治療期間，采用常規(guī)ICU重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理干預(yù)模式護(hù)理對照組患者，包含嚴(yán)格執(zhí)行ICU科室常規(guī)護(hù)理流程，不間斷監(jiān)測患者各項生命體征，科學(xué)安排患者家屬探視，及時、合理、高效地處理各類護(hù)理期間發(fā)生的問題等。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采用集束化護(hù)理干預(yù)模式護(hù)理，具體情況如下：

喂養(yǎng)護(hù)理：①若患者機(jī)體耐受力允許，則在喂養(yǎng)之前，應(yīng)幫助患者將機(jī)體姿勢調(diào)整為半臥位，盡量減少誤吸發(fā)生次數(shù)（可將患者床頭抬高30°～45°，避免因床頭高度提較低導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐及誤吸，有助于改善患者的通氣功能）。②使用小號胃管，進(jìn)行小劑量持續(xù)性喂養(yǎng)，防止出現(xiàn)反流現(xiàn)象。③上述喂養(yǎng)方式有可能導(dǎo)致患者胃液酸堿度升高，進(jìn)而增加患VAP的概率，基于此，喂養(yǎng)期間應(yīng)隨時監(jiān)測患者的胃液pH值，將之控制在3.5以下。④可以將胃管直接插入空腸，防止出現(xiàn)堿化胃液作用。

消毒隔離及無菌護(hù)理：①強(qiáng)制性要求本院ICU病房的所有醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守“勤洗手制度”，若發(fā)現(xiàn)未遵守該制度現(xiàn)象，第一次予以全科通報批評處理，第二次予以停崗反省處理，第三次則進(jìn)行調(diào)崗、降職等嚴(yán)厲處罰。②對共用器械進(jìn)行消毒滅菌處理，包括：床側(cè)預(yù)清理、漏水測試、手工清洗、消毒液浸洗等。③呼吸機(jī)管道的更換時間應(yīng)為48～72 h，降低管道被污染的機(jī)會。④調(diào)整呼吸機(jī)、濕化器的工作溫度，使其長期處于45～52 ℃[3]。

病毒隔絕護(hù)理：為患者配備口罩、帽子、無菌隔離衣等物品，目的在于隔絕部分外源性醫(yī)院內(nèi)病菌（如呼吸道合胞病毒）的傳播。

每日喚醒護(hù)理：每日都需設(shè)置一定時間，暫停使用鎮(zhèn)靜藥，試行脫機(jī)及拔管。具體而言，時機(jī)應(yīng)盡量選在每日早晨，如能成功脫機(jī)，便可嘗試拔管；若未能成功脫機(jī)，則應(yīng)維持之前給予的鎮(zhèn)靜藥不變，繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，次日再做嘗試。需要注意的是，試行脫機(jī)過程中，應(yīng)注重觀察患者的反應(yīng)，若發(fā)生躁動、疼痛等情況，說明患者產(chǎn)生不適感，需停止試行脫機(jī)，使患者保持穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo) ①比對兩組患者機(jī)械通氣時間以及在ICU病房的住院時間。②比對兩組患者VAP的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料（VAP發(fā)生率）采用（n，%）表示，組間行χ2檢驗，計量資料（機(jī)械通氣時間、ICU住院時間）采用（）表示，組間行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時間及ICU住院時間對比 觀察組患者機(jī)械通氣時間及ICU住院時間分別為（9.34±1.13）d和（14.49±1.49）d，均少于對照組的（13.52±2.18）d和（17.87±2.59）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間及ICU住院時間對比（d，）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間及ICU住院時間對比（d，）

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率對比 觀察組患者VAP發(fā)生率為5.71%，低于對照組的17.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生率對比

3 討論

集束化護(hù)理管理的目的性非常明確，即圍繞一種難治性疾病的發(fā)生風(fēng)險因素，制訂行之有效的預(yù)防護(hù)理方案，多項護(hù)理細(xì)節(jié)予以重視，達(dá)到降低疾病發(fā)生率，使護(hù)理結(jié)局朝著好的方向發(fā)展[5]。以VAP為例：第一，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致危重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素之一，故營養(yǎng)支持治療及護(hù)理是危重癥機(jī)械通氣患者常規(guī)治療及護(hù)理的重要組成部分[6]。應(yīng)選擇的喂養(yǎng)方式為腸道喂養(yǎng)?；谛∧c喂養(yǎng)的優(yōu)勢：可減少細(xì)菌通過腸黏膜向肝臟和血液轉(zhuǎn)移，維持正常的腸道菌群平衡，達(dá)到預(yù)防感染的目的[7]。第二，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)護(hù)人員的手上常常有革蘭陰性桿菌和金黃葡萄桿菌的定植，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員與患者接觸后，手上攜帶的病原菌數(shù)量可達(dá)到100萬以上，多者可數(shù)以億計[8]。因此，如果醫(yī)護(hù)人員不及時洗手，不及時、定期清潔ICU病房的所有公用設(shè)備、床鋪等，則病原菌極有可能通過各種方式進(jìn)入患者下呼吸道，進(jìn)而引起VAP[9]。同時在護(hù)理期間，必須實行消毒隔離及滅菌制度。第三，呼吸道合胞病毒可以起疾病的暴發(fā)流行，特別容易感染危重癥患者及醫(yī)護(hù)人員，為全面保證危重癥患者的安全，需給予其無菌隔離衣等防護(hù)物品，盡量隔絕病菌。第四，越早脫機(jī)，患者感染VAP的概率便會越低[10]。因此，當(dāng)患者的心肺功能逐漸穩(wěn)定之后，應(yīng)每日嘗試脫機(jī)、拔管。本研究結(jié)果顯示，按照上文所述采用集束化護(hù)理管理方案護(hù)理觀察組患者時，患者的機(jī)械通氣時間及ICU住院時長、VAP發(fā)生率均明顯低于接受常規(guī)ICU護(hù)理的對照組患者（P＜0.05），表明集束化護(hù)理管理方案應(yīng)用于機(jī)械通氣患者時，可使護(hù)理結(jié)局朝著良好方向發(fā)展，應(yīng)推廣使用。