方 聞 陳 敏 陳美煙 齊 娟

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

目前，臨床上多以胸腹腔鏡食管癌根治術治療食管癌病癥，隨著老齡化社會的發(fā)展，患有此病的高齡患者日益增多[1]，麻醉術后發(fā)生肌松藥殘余的概率高達88%，容易引起高碳酸血癥、低氧血癥、蘇醒延遲、胃腸運動延遲恢復以及誤吸反流等并發(fā)癥，甚至還可能會影響手術效果[2]。布瑞亭在臨床上也被稱作為舒更葡糖鈉注射液，此藥屬于特異性結合性肌松拮抗藥，與維庫溴銨及羅庫溴銨藥物結合后可形成復合物，使之在較短時間內產(chǎn)生拮抗神經(jīng)肌肉阻滯效果[3]，減少患者的并發(fā)癥?；诖?，對本院2020年1月至2021年3月收治的60例食管癌高齡手術患者采取布瑞亭、新斯的明分組拮抗術后殘余肌松劑的效果進行研究分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2021年3月，將本院收治的60例食管癌高齡手術患者隨機分為對照組與研究組，每組各30例。組間資料統(tǒng)計學差異不顯著（P＞0.05）：對照組中男/女：17/13，BMI均值為（20.40±1.30）kg/m2，年齡均值為（78.60±2.50）歲，ASA分級：7例為Ⅱ級、23例為Ⅲ級。研究組中男/女：18/12，BMI均值為（20.60±1.40）kg/m2，年齡均值為（78.90±2.30）歲，ASA分級：8例為Ⅱ級、22為Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并得到患者或患者家屬知情同意，已簽署《研究同意書》。

納入標準：與《食管癌臨床多學科綜合診斷與鑒別診斷》中有關于食管癌診斷標準相符[4]；年齡在70～90歲；符合手術及麻醉適應證。剔除標準：術前腸胃蠕動異常、肝腎功能障礙、心肺功能不全；合并嚴重性系統(tǒng)性疾病；術中大出血；藥物過敏史[5]；術后非計劃入住重癥監(jiān)護室。

1.2 方法 麻醉方法如下。進入手術室后建立靜脈通道及有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，BIS（bispectral index）腦電雙頻指數(shù)檢測儀（廠家：美國Covidien公司；型號：GE DASH）對麻醉深度進行監(jiān)測。以0.5 μg/kg的舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字：H20054172；規(guī)格：1 mL：50 μg）、1.5 mg/kg的丙泊酚（廠家：費申尤斯卡爾比公司；國藥準字：J20160089；規(guī)格：20 mL∶200 mg）及0.1 mg/kg的依托咪酯（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H20020511；規(guī)格：10 mL∶20 mg）進行麻醉誘導，待BIS降低至40～60后，使用TOF（Train-of-four stimulation）四次成串刺激裝置對拇內收肌的TOF變化情況進行監(jiān)測，時間間隔為12 s，頻率為2 Hz，靜脈注射0.6 mg/kg羅庫溴銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字：H20123188；規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），肌松監(jiān)測T1為0時，進行單腔氣管插管術及容量控制機械通氣。切皮操作前追加0.4～0.5 μg/kg的舒芬太尼，麻醉維持為靜脈泵入0.05～0.1 μg/（kg·min）的注射用鹽酸瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030200，規(guī)格：每瓶1 mg）、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚，3～6 μg/（kg·min）羅庫溴銨。術中監(jiān)測肌松，若TOF值為0時，應每隔6 min進行PTC（post tetanic count）強直刺激后計數(shù)監(jiān)測，保持在PTC 1～2。手術結束時，停止泵入羅庫溴銨，其他麻醉藥繼續(xù)泵注，使BIS維持在60～70。當TOF達到T2時，予以肌松拮抗藥，對照組予以新斯的明（0.05 mg/kg）（廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司；國藥準字：H31022770；規(guī)格：2 mL∶1 mg）+阿托品（0.01 mg/kg）（廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H11020766；規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）進行靜脈注射；研究組予以布瑞亭（2 mg/kg）（廠家：Merck Sharp &Dohme Limited；進口藥品注冊證號：H20170239；規(guī)格：2 mL∶200 mg）進行靜脈注射。

當TOFr（ratio of train-of-four stimulation）4個成串刺激比值恢復至0.9時間，對所有麻醉藥進行停用，繼續(xù)機械通氣直至氣管導管拔除。

1.3 觀察指標 對比兩組患者的手術情況、恢復時間指標、肌肉松弛恢復時間及肌松殘余，其中肌肉松弛恢復時間指標為TOFr恢復至0.9時間，其定義為患者應用肌松拮抗藥至TOF值恢復至0.9時的時間[6]。肌松殘余定義為患者應用肌松拮抗藥后TOFr值低于0.9。

1.4 統(tǒng)計學分析 以SPSS26.0軟件進行組間對比計算，計數(shù)資料用χ2計算，計量資料用t計算，若P＜0.05，即可判定存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 手術情況比較 兩組手術及麻醉用時、液體輸入量、術中失血量、排出尿液量及麻醉用藥量統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05。見表1。

表1 手術情況比較（n=30，）

表1 手術情況比較（n=30，）

2.2 恢復時間指標比較 研究組拔管等待時間、意識恢復時間、定向力恢復時間及術后首次排氣時間均明顯短于對照組，P＜0.05；但組間術后首次排便時間統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05。見表2。

表2 恢復時間指標比較（）

表2 恢復時間指標比較（）

2.3 肌肉松弛恢復時間及肌松殘余比較 研究組TOFr恢復至0.9時間明顯短于對照組，予以肌松拮抗藥后5 min及15 min后肌松殘余明顯低于對照組，P＜0.05，但組間予以肌松拮抗藥后30 min肌松殘余統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05。見表3。

表3 肌肉松弛恢復時間及肌松殘余比較[n（%）]

3 討論

對于食管癌手術高齡患者而言，由于長時間的手術需要大劑量肌松劑的使用，來維持良好的深度肌松效果[7]，但因其老年患者自身代謝的特點，容易術后出現(xiàn)肌松殘余現(xiàn)象，術后機械通氣時間及呼吸功能恢復時間較長，增加患者不良并發(fā)癥的概率。因此，需予以患者一定劑量的肌松拮抗藥來改善這一問題[8]。

有研究表明，當TOF值達到T2時，可以予以患者一定劑量肌松拮抗藥與對應肌松深度拮抗[9]，目前臨床上常見的肌松拮抗方案有：阿托品復合新斯的明、或單獨使用布瑞亭。而不同類型肌松拮抗藥物的使用，并不會對手術及麻醉用時、液體輸入量、術中失血量、排出尿液量及麻醉用藥量產(chǎn)生影響，通過本次研究也證明了這一點。已有的研究顯示，新斯的明聯(lián)合阿托品方案中，新斯的明達到封頂效應劑量后，若增加用藥劑量，并不能起到縮短拮抗時間的效果，相反會產(chǎn)生嚴重不良反應，例如膽堿能危象等；對于高齡患者而言，由于阿托品能顯著增加心率的作用，會增加患者心肌氧耗，降低心肌氧儲備，容易發(fā)生嚴重的心血管不良事件。而已報道的文獻中，增加布瑞亭使用劑量則不會對拮抗產(chǎn)生不良影響，有利于殘余肌松的快速拮抗[9-10]。本次研究觀察到：布瑞亭研究組TOFr恢復至0.9時間明顯短于新斯的明對照組，予以肌松拮抗藥后5 min及15 min后肌松殘余明顯低于對照組，P＜0.05，但組間予以肌松拮抗藥后30 min肌松殘余統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05。說明與新斯的明相比，布瑞亭能在短時間內更好拮抗肌松殘余現(xiàn)象。主要原因是布瑞亭特殊的改良環(huán)糊精分子結構，可與維庫溴銨及羅庫溴銨形成復合物，造成其失活并經(jīng)腎臟排出體外，以此減少煙堿受體與神經(jīng)接頭處的肌松藥量，改善神經(jīng)肌肉阻滯現(xiàn)象，從而產(chǎn)生快速麻醉肌松扭轉作用。使機體的血流動力學指標穩(wěn)定性較高，對于高齡患者具有明顯的優(yōu)勢。

高齡食管癌患者手術實施期間受麻醉藥、腸道牽拉及CO2建立等因素的影響，胃腸道功能產(chǎn)生抑制效果，進而延長其術后胃腸活動的恢復。在新斯的明聯(lián)合阿托品使用中，雖然新斯的明可在一定程度上起到術后促進患者呼吸功能及胃腸道活動的效果，但是并不理想，且容易引起患者惡心嘔吐、心動過緩等不良反應[11]，與阿托品的復合聯(lián)用可改善心動過緩問題，但是阿托品卻會對腸道運動造成一定的抑制[12]。布瑞亭特殊的中心空腔結構特點，可有效包裹類固醇激素減弱胃腸道活動抑制作用；同時布瑞亭特殊分子結構下還不易與膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生相互作用，因此可促進患者呼吸功能的恢復，利于盡早拔出氣管導管，提高患者術后舒適度[10]。本次研究中，研究組拔管等待時間、意識恢復時間、定向力恢復時間及術后首次排氣時間均明顯短于對照組，P＜0.05；但組間術后首次排便時間統(tǒng)計學差異不顯著，P＞0.05，說明應用布瑞亭更利于患者術后呼吸、意識及胃腸道功能的恢復。新的研究還發(fā)現(xiàn)[13]，相對于新斯的明藥物特性受患者體脂肪率因素的影響，對起效時間及吸收效果造成不良影響，布瑞亭卻不受患者體脂率的影響，這將是筆者繼續(xù)研究的方向。

總之，布瑞亭拮抗食管癌高齡患者術后殘余肌松劑的效果顯著，可產(chǎn)生明顯的肌松拮抗作用，減少肌松殘余，促進胃腸運動，利于術后盡早恢復。