池立民

（阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

多發(fā)性腎結(jié)石即腎臟發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)石（超過2個(gè)以上）；腎結(jié)石的形成原因是在尿液流速緩慢的部位，形成了易于尿中晶體沉積的條件，而多發(fā)性結(jié)石，是因?yàn)橛卸鄠€(gè)沉積中心形成，尿中的晶體會(huì)不斷在這些中心上沉淀，最終形成多發(fā)性結(jié)石[1]。通常腎結(jié)石根據(jù)結(jié)石的大小、位置、是否梗阻引起積水等情況決定治療方法，小結(jié)石無梗阻可以保守治療，而多發(fā)腎結(jié)石的病理表現(xiàn)較為突出，臨床上通常選擇經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石治療方式，而針對(duì)多發(fā)腎結(jié)石的患者，常規(guī)的超聲碎石術(shù)存在一定的治療局限性，容易導(dǎo)致結(jié)石殘余，清石率低，因此需要建立雙通道碎石，為探究雙通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石治療多發(fā)腎結(jié)石的臨床療效，本次研究抽取我院收治的200例患者進(jìn)行針對(duì)性研究，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2015年6月至2020年6月期間收治的200例多發(fā)腎結(jié)石患者為臨床研究對(duì)象，所有患者均接受經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石治療，分析多發(fā)腎結(jié)石患者的手術(shù)治療時(shí)間、手術(shù)效果及并發(fā)癥情況，其中包括男性患者116例，女性84例，年齡35～75歲，平均年齡（47.65±5.18）歲，病程6個(gè)月～5年，平均病程（10.25±4.86）個(gè)月；其中右腎結(jié)石68例，左腎結(jié)石80例，雙腎結(jié)石52例；其中腎結(jié)石最大35 mm×40 mm，腎盂輸尿管連接部結(jié)石最大20 mm×25 mm。200例多發(fā)腎結(jié)石患者均有不同程度腎積水，合并癥包括高血壓32例、冠心病28例、糖尿病45例。多數(shù)患者均存在不同程度的惡心、嘔吐、腰背酸痛等癥狀；經(jīng)尿常規(guī)檢測(cè)可見白細(xì)胞異常120例、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性80例；根據(jù)術(shù)式的不同，將其分為單通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石組（對(duì)照組）與術(shù)中雙通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石組（觀察組），觀察組中共35例，對(duì)照組中共165例。兩組患者臨床資料完整，且經(jīng)對(duì)比分析可見無明顯差異（P＞0.05），可執(zhí)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病程均≥6個(gè)月，家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書，患者依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能疾病、凝血功能障礙、先天性心臟功能疾?。唤?jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石治療禁忌者、智力障礙者及中途退出者。

1.2 方法 給予患者尿常規(guī)檢測(cè)、尿細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)等檢查，針對(duì)存在白細(xì)胞升高、尿路感染重的患者，需優(yōu)先進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于術(shù)中穿刺有大量膿液流出，考慮膿腎患者，可先行腎造瘺引流，待患者尿路感染控制、病情平穩(wěn)后，再經(jīng)原通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組單通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石，患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉方式，患者選擇膀胱截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插管并注水，從而形成人工腎盂積水。穿刺操作需在彩超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，在12肋下腋后線至患者肩胛中部區(qū)域積水較重的位置選擇穿刺點(diǎn)，術(shù)者確定穿刺方向后，腎穿刺針進(jìn)針操作，穿刺動(dòng)作不宜過猛，需緩慢進(jìn)針，同時(shí)留意穿刺深度，若見有尿液流出或注射器抽出尿液，即可判定穿刺成功，緩緩取出針芯，并經(jīng)針鞘置入金屬導(dǎo)絲，拔出穿刺針外鞘。切開導(dǎo)絲處皮膚，切口長(zhǎng)1.0～1.5 cm，以擴(kuò)張鞘依次擴(kuò)張腎通道，留置塑料薄鞘，連接輸尿管鏡，沿薄鞘進(jìn)鏡入腎盂，確認(rèn)塑料薄鞘及導(dǎo)絲位于腎盂后，更換金屬擴(kuò)張鞘，最后拔出塑料薄鞘，置入金屬外鞘，經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石通道建立成功。連接腎鏡，沿金屬外鞘進(jìn)入，再次確認(rèn)通道后，拔出金屬導(dǎo)絲。探查腎盂、各腎盞確定結(jié)石位置后，連接EMS超聲予以碎石。單通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石方式：在超聲監(jiān)測(cè)下，術(shù)者選擇腎鏡經(jīng)該通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，連接EMS超聲，將結(jié)石粉碎并吸出，探查無結(jié)石殘留后，完成碎石操作。若遇體型較大的結(jié)石碎塊，亦可選擇鉗夾將其夾出，隨后退出腎鏡完成操作。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石大（如鑄形結(jié)石）或存在多個(gè)腎盞結(jié)石，經(jīng)醫(yī)師判定單一通道經(jīng)皮腎鏡碎石無法將結(jié)石全部粉碎，過度彎鏡易造成腎鏡損壞或腎臟撕裂，導(dǎo)致大出血可能，分次碎石又增加患者痛苦及費(fèi)用，即可采取雙通道碎石方式。根據(jù)殘余結(jié)石分布情況，在超聲引導(dǎo)下，在同一腎段或另一腎段建立第二通道，同對(duì)照組方法給予經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石。經(jīng)探查結(jié)石全部擊碎，無結(jié)石殘余后，放置F7雙J管于輸尿管內(nèi)，并針對(duì)各通道均留置腎造瘺管，持續(xù)7 d；給予常規(guī)抗感染操作，視患者抗感染效果，進(jìn)行穿刺口處理，若患者結(jié)石仍舊過大無法全部擊碎或術(shù)中出血量過多，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)，需在7 d內(nèi)進(jìn)行二期手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床治療效果，準(zhǔn)確記錄其平均手術(shù)時(shí)間；同時(shí)留意一期碎石成功率、二期碎石成功率與結(jié)石排凈例數(shù)。針對(duì)所有患者進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，觀察其預(yù)后情況，術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比 觀察組患者的臨床治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，其一期碎石成功率及結(jié)石排凈率均顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間為（1.62±0.93）h，觀察組為（2.25±1.17）h，對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間顯著低于觀察組（χ2=2.934，P=0.001），P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比 術(shù)后為期6個(gè)月的隨訪期間，對(duì)照組中共有5例患者合并感染，體溫最高達(dá)到38.2 ℃，經(jīng)臨床證實(shí)可上尿道感染所致，給予相關(guān)抗感染治療后得到有效緩解。觀察組中共有0例患者合并感染，體溫正常。對(duì)比兩組患者隨訪結(jié)果：對(duì)照組中嚴(yán)重感染5例、敗血癥0例、術(shù)后血1例、腎盂穿孔0例、尿瘺0例、腹腔及臟器受損0例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%；觀察組中，嚴(yán)重感染、敗血癥、大出血、腎盂穿孔、尿瘺、腹腔及臟器受損發(fā)生率均為0，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為0，組間對(duì)比結(jié)果為χ2=6.964，P=0.004，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腎結(jié)石是一種臨床常見病，腎臟通常是結(jié)石形成的部位，腎結(jié)石屬于多發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生于青壯年，左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異，其中草酸鈣結(jié)石最常見[2]。40%～75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛，多表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛[3]。

腎結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率約為8%，近年來腎結(jié)石的發(fā)病率正呈現(xiàn)出持續(xù)性增長(zhǎng)的趨勢(shì)[4]。早期腎結(jié)石并無明顯的癥狀，因結(jié)石在腎臟中移動(dòng)，容易引發(fā)疼痛，造成梗阻，隨著病情進(jìn)展，將逐漸導(dǎo)致腰背疼痛、腰酸、血尿等癥狀，若結(jié)石較大，雖然疼痛反應(yīng)不明顯，但可繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)發(fā)熱，或形成腎臟積水[5]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)腎結(jié)石的病因復(fù)雜，包括遺傳性因素、代謝性因素、感染性因素、環(huán)境因素、飲食因素、解剖因素、藥物因素等[6]。其發(fā)病機(jī)制也非常復(fù)雜，臨床研究通過了解尿液的成分發(fā)現(xiàn)，排尿的主要作用是排出新陳代謝所產(chǎn)生的各種廢物，人每日排出約1500 mL尿液，帶走了30～50 g排泄物，包括：尿素、尿酸、肌酐、各種酸性物質(zhì)、各種鹽分等[7]。這些物質(zhì)在尿液中的濃度較高，但人的腎臟可以使這些物質(zhì)保持平衡，以溶解狀態(tài)排出體外。若尿液過少，物質(zhì)溶解度較小的草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂銨等物質(zhì)就會(huì)形成結(jié)晶，改變尿液成分、打破尿液平衡，形成微小結(jié)石，在致病因素的長(zhǎng)期作用下，最終發(fā)展成有臨床意義的腎結(jié)石[8]。臨床上針對(duì)腎結(jié)石，較小結(jié)石可采用體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡鈥激光碎石，較大的腎結(jié)石可通過經(jīng)皮腎鏡EMS超聲或氣壓彈道碎石，從而更好的進(jìn)行結(jié)石粉碎并排除[9]。對(duì)于多發(fā)性腎結(jié)石，單通道經(jīng)皮腎鏡難以將結(jié)石全部粉碎，從而造成一定的治療局限性[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在單通道碎石基礎(chǔ)上，通過建立雙通道碎石方式，能夠有效提升對(duì)多發(fā)結(jié)石治療效果，碎石清石效率更高，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙通道經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石治療多發(fā)腎結(jié)石效果顯著，雖然耗時(shí)更長(zhǎng)，但能夠有效提升碎石清石效率，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣研究。