王吉維

（鐵嶺市中心醫(yī)院普通外科，遼寧 鐵嶺 112000）

隨著人們在飲食、生活環(huán)境等方面的改變，近年來我國結(jié)腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢，對身體健康及生活質(zhì)量造成了明顯影響[1]。傳統(tǒng)采用結(jié)腸癌根治術(shù)雖說可達(dá)到較理想手術(shù)療效，但手術(shù)操作較復(fù)雜，在分離期間可能擠壓到癌細(xì)胞而導(dǎo)致其向周圍組織擴(kuò)散，且手術(shù)創(chuàng)傷相對較大[2]。隨著完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的逐漸普及，其鈍性分離融合的優(yōu)勢有效發(fā)揮，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率的控制均較好，通過銳性分離腸系膜來保障分離的清晰性[3]。本次研究以對比形式隨機(jī)抽選了80例結(jié)腸癌確診病患展開手術(shù)治療，觀察了傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2017年1月至2018年7月期間收治的結(jié)腸癌確診住院病患共80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對照組中男女比例為22∶18；年齡為46～70歲，平均年齡（58.34±4.22）歲；結(jié)腸癌病程1～6年，平均病程（3.61±0.59）年；癌癥細(xì)分：10例降結(jié)腸腫瘤、13例升結(jié)腸腫瘤、17例橫結(jié)腸腫瘤。觀察組中男女比例為23∶17；年齡為44～70歲，平均年齡（57.13±3.98）歲；結(jié)腸癌病程1～6年，平均病程（3.63±0.52）年；癌癥細(xì)分：8例降結(jié)腸腫瘤、14例升結(jié)腸腫瘤、18例橫結(jié)腸腫瘤。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院腸鏡、MR、CT、組織活檢等方式確診為結(jié)腸癌，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不存在其他惡性腫瘤，此次為首次接受手術(shù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴腸梗阻，嚴(yán)重肝腎功能不全，術(shù)后1年內(nèi)死亡者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)。令病患仰臥，為其全身麻醉并氣管插管。手術(shù)切口選為上腹部正中處，探查下確定腫瘤具體位置后將腫瘤腸段及相應(yīng)淋巴結(jié)游離切除，確保切除處距腫瘤邊緣10 cm以上，清掃淋巴結(jié)時需徹底，包含腸段中間、周圍、供血血管根部。斷端有效吻合后將腹腔使用氯化鈉注射液（0.9%）反復(fù)沖洗以確保不存在出血。常規(guī)放置引流管，將腹腔逐層縫合，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2 觀察組 給予患者完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。令病患仰臥，為其全身麻醉并氣管插管。腹腔鏡下展開手術(shù)，建立二氧化碳人工氣腹，注意控制氣腹壓力在1.33～1.60 kPa。利用腹腔鏡觀察盆腔，將腫瘤雙側(cè)腸管距離10 cm左右位置結(jié)扎，將5-氟尿嘧啶（30 mg/kg）注入腫瘤所在腸腔。以“中間入路法（從背至前、從下至上、從內(nèi)至外）”進(jìn)入Told't筋膜與腎前筋膜之間的天然外科平面，充分顯露胰頭，游離十二指腸，側(cè)方至結(jié)腸側(cè)腹膜返折，上方至橫結(jié)腸系膜根。離斷位置選為對應(yīng)結(jié)腸供血管根部，完整切除結(jié)腸系膜。臟層筋膜呈現(xiàn)“信封”樣并包繞整個結(jié)腸系膜，銳性分離臟層腹膜與壁層腹膜，盡可能保障結(jié)腸系膜與臟層筋膜完整性。對于盲腸及升結(jié)腸癌，需徹底清掃結(jié)腸、回結(jié)腸、右結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)。行體外重建，在左中下腹壁做手術(shù)切口（約4 cm），利用一次性無菌袋取出腫瘤并切除。通過取出腫瘤胃腸吻合器將腸襻并行末端與回腸、結(jié)腸斷端相吻合，將重建之后的腸道納回腹腔并將切口縫合。再次建立人工氣腹，查看腹腔中是否存在出血點，使用氯化鈉注射液（0.9%）反復(fù)沖洗，常規(guī)放置引流管，將腹腔逐層縫合，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

1.3.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 統(tǒng)計不同術(shù)式手術(shù)耗時、出血量，統(tǒng)計組內(nèi)平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣耗時、術(shù)后拔除導(dǎo)管時間、恢復(fù)自主進(jìn)食（非流質(zhì)及半流質(zhì)）時間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.2 并發(fā)癥觀察 統(tǒng)計病患術(shù)后出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥情況，觀察項目包含殘端腫瘤、吻合口瘺、切口感染，計算組內(nèi)總發(fā)生率。

1.3.3 復(fù)發(fā)率 對所有研究對象展開為期1年隨訪，期間每月電話方式詢問是否存在術(shù)后明顯不適、叮囑病患定期來院復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)耗時、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、拔除導(dǎo)管時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況 比較兩組手術(shù)耗時、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、拔除導(dǎo)管時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間，結(jié)果顯示兩組手術(shù)耗時無明顯差異（P＞0.05），其余各項差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)及恢復(fù)對比表（）

表1 手術(shù)及恢復(fù)對比表（）

2.2 并發(fā)癥情況 比較兩組病患術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示對照組總發(fā)生率為30.00%，觀察組為7.50%（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥對比表[n（%）]

2.3 復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計隨訪期內(nèi)病患結(jié)腸癌復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示對照組共復(fù)發(fā)8例，占比20.00%；觀察組共復(fù)發(fā)1例，占比2.50%。組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌是消化道惡性腫瘤的一種，多見于結(jié)腸部位，發(fā)病率較高且相對而言男性更高，其發(fā)病原因與環(huán)境、遺傳、低纖維飲食、高脂肪等因素有關(guān)[5]。臨床表現(xiàn)在早期并不顯著，中期出現(xiàn)腹部脹痛、消化不良等癥狀，晚期則以腹腔積液、黃疸、身體水腫等癥狀為主。不少結(jié)腸癌病患因腸梗阻、貧血、腹部腫塊、腹部疼痛、糞便性狀改變、排便習(xí)慣改變而至醫(yī)院就診后確診，目前手術(shù)為首選治療方案[6]。

傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)能夠?qū)Y(jié)腸癌癥狀予以改善并延長生存期，但該術(shù)式中通過鈍性分離方式可能對癌細(xì)胞產(chǎn)生擠壓，容易造成手術(shù)操作引起的癌細(xì)胞擴(kuò)散[7]。且在鈍性分離過程中對腸系膜的完整性往往無法有效保障，術(shù)野的局限性造成對淋巴結(jié)的清掃不夠徹底，在術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高。手術(shù)過程中對腹腔內(nèi)淋巴結(jié)以及病灶位置結(jié)腸僅做切除處理，在不徹底的清除下手術(shù)效果出現(xiàn)了局限性，且術(shù)中出血量多，可能在術(shù)野不清晰的影響下?lián)p傷血管或神經(jīng)，對患者術(shù)后康復(fù)不利。除此之外，經(jīng)研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)根治術(shù)的術(shù)后殘端腫瘤殘余以及吻合口瘺發(fā)生率較高，且患者在3年內(nèi)的存活率仍有較大提升空間。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)在于人類胚胎發(fā)育過程，銳性分離操作可保障腸系膜的完整性與連續(xù)性，盡可能減少對結(jié)腸系膜的損傷[8]。在該術(shù)式中，銳性分離壁層筋膜、臟層筋膜符合現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)中的無瘤操作要求，有利于將腫瘤細(xì)胞及其累積的淋巴組織徹底清除，從而改善預(yù)后。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)建立在胚胎學(xué)結(jié)構(gòu)以及結(jié)腸系膜解剖結(jié)構(gòu)之上，銳性分離腸系膜來保障能夠清晰分離[9]。根據(jù)腫瘤引流血管來展開根部解剖，即可將腸系膜組織以及腫瘤病灶切除，基本上不會出現(xiàn)腫瘤組織殘留情況。在操作過程中，由于術(shù)野更為清晰，對淋巴結(jié)的清掃效果更佳，對四周血管的不良影響更低，徹底阻斷癌細(xì)胞擴(kuò)散渠道，降低擴(kuò)散率[10]。根據(jù)臨床經(jīng)驗及相關(guān)研究，若患者屬于右半結(jié)腸癌，入路位置選擇中間部分實施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃上更徹底，也更便于結(jié)扎血管根部[11]。

對比之下，傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)雖說可達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞的效果，但其操作上的限制性導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，且對癌細(xì)胞的擠壓可能更容易造成擴(kuò)散危險。而完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能夠更有效地清除淋巴結(jié)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及腫瘤標(biāo)志物水平，對患者的有效生存時間起到的更好的保障。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在近年來利用其銳性分離的優(yōu)勢強(qiáng)調(diào)結(jié)腸系膜的完整性，直接規(guī)避了因結(jié)腸系膜破裂造成的癌細(xì)胞擴(kuò)散可能性，手術(shù)操作中充分顯露血管根部并在高位結(jié)扎下增加淋巴結(jié)清除量。傳統(tǒng)術(shù)式中基本只能夠達(dá)到清掃第二站淋巴結(jié)的程度，但完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可清掃至第三站淋巴結(jié)。通過將包繞血管、淋巴結(jié)、腫瘤的臟層筋膜完全切除達(dá)到手術(shù)效果，且術(shù)中不會對腫瘤產(chǎn)生擠壓或牽拉，減少機(jī)體損傷，因此患者術(shù)后恢復(fù)速度更快。根據(jù)研究數(shù)據(jù)比較，觀察組病患術(shù)后更早肛門排氣并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，在兩組手術(shù)耗時相差較小的情況下觀察組出血量更低，清掃出了更多淋巴結(jié)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，證實了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用價值。