張默旭

（大連市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，遼寧 大連 116031）

哮喘是臨床中發(fā)病率較高的一類呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、喘鳴、呼吸急促等，如未能及時(shí)接受有效治療，則會(huì)造成哮喘持續(xù)發(fā)生，還有可能導(dǎo)致心力衰竭、代謝性酸中毒等多種并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重威脅了患者的生命安全[1]。由于近幾年人們生活結(jié)構(gòu)的不斷變化，加上生活環(huán)境的日趨惡化，使得支氣管哮喘的患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，對(duì)患者的日常工作、生活帶來了不良影響，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，對(duì)支氣管哮喘患者給予針對(duì)性治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也是當(dāng)前臨床醫(yī)師所關(guān)注的重要問題[2]。現(xiàn)階段，在臨床中主要通過藥物進(jìn)行支氣管哮喘治療，有助于改善患者呼吸道痙攣，加強(qiáng)通氣功能，減輕氣道反應(yīng)性。目前孟魯司特鈉和布地奈德普遍應(yīng)用于支氣管哮喘治療中。為了提供更加科學(xué)合理的支氣管哮喘治療方案，本文選取80例支氣管哮喘患者作為觀察樣本，分析孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德使用的療效和優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選入于2017年8月至2018年8月在本院接受治療的80例支氣管哮喘患者進(jìn)行觀測(cè)。根據(jù)中心分組原則將患者等分為參照組和試驗(yàn)組，每組各40例。其中參照組男性為23例，女性為17例；年齡為32～71歲，平均年齡為（53.28±4.17）歲；試驗(yàn)組男性為22例，女性為18例；年齡為33～72歲，平均年齡為（54.31±4.28）歲；比較兩組患者各項(xiàng)臨床資料（年齡、性別等）的差異程度，P＞0.05，可比性較高。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象在治療前均未接受激素類藥物治療。②均與支氣管哮喘確診標(biāo)準(zhǔn)相符。③對(duì)本研究使用藥物無過敏史。④免疫功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺部感染者。②合并血液系統(tǒng)疾病者。③心、肝、腎等重要臟器功能疾病者。

1.2 方法 所有研究對(duì)象入院后均實(shí)施吸氧、祛痰消咳、抗感染、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，時(shí)間為4周。參照組患者給予布地奈德吸入治療，每日1 mg，每日2次。試驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上加行孟魯司特鈉片治療，每日10 mg，在睡前服藥，和布地奈德聯(lián)合使用。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月[3]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 免疫球功能變化評(píng)定 在治療前后，于清晨對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行2～3 mL靜脈血采集，通過免疫熒光法對(duì)患者血清中CD3+，CD4+及CD8+指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 肺功能評(píng)定 借助多功能肺測(cè)試儀，評(píng)估兩組患者在治療前后的肺功能，其內(nèi)容包含第一秒用力呼氣容積、用力肺活量。

1.3.3 臨床效果評(píng)定 ①無效：患者肺部哮鳴音、哮喘、咳嗽等臨床癥狀均無緩解。②好轉(zhuǎn)：患者肺部哮鳴音、哮喘及咳痰等臨床癥狀均有不同程度改善。③有效：患者肺部哮鳴音、哮喘、咳嗽等臨床癥狀顯著減輕或完全消退。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)對(duì)比試驗(yàn)組與參照組不同時(shí)間段的MAP指標(biāo)與HR指標(biāo)，時(shí)間段包括：給藥前、給藥后1 d、給藥后2 d、給藥后3 d、給藥后4 d。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)對(duì)比治療前與治療后兩組炎性因子水平，指標(biāo)包括：TNF-α、IL-6、IL-8指標(biāo)。

1.3.6 不良反應(yīng)評(píng)估 包括胃腸道不適、咽喉不適、過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 21.0軟件完成研究數(shù)據(jù)的整合與分析，兩組患者的免疫球功能變化、肺功能均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”形式表現(xiàn)，執(zhí)行t檢驗(yàn)；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床效果均已百分比（%）形式呈現(xiàn)，執(zhí)行卡方檢驗(yàn)。組間對(duì)比P＜0.05，則表示以上各個(gè)指標(biāo)有差異性。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者治療后的臨床效果 治療后，試驗(yàn)組的總有效率為95.00%（38/40），參照組的總有效率為77.50%（31/40），試驗(yàn)組的臨床效果明顯優(yōu)于參照組，χ2=5.1647，P=0.0231。見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床效果對(duì)比[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組患者的免疫球功能 兩組干預(yù)前CD3+、CD4+、CD8+指標(biāo)對(duì)比未見差異（P＞0.05）；在CD3+指標(biāo)中，試驗(yàn)組治療后CD3+指標(biāo)、比參照組高，t=6.3259，P=0.0001；在CD4+指標(biāo)中，試驗(yàn)組治療后CD4+指標(biāo)比參照組高，t=9.9888，P=0.0001；在CD8+指標(biāo)中，試驗(yàn)組治療后CD8+指標(biāo)比參照組低，t=6.6968，P=0.0001。見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的免疫球功能

2.3 對(duì)比兩組的治療前后的肺功能 兩組干預(yù)前第1秒用力呼氣容積、用力肺活量指標(biāo)對(duì)比未見差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后第1秒用力呼氣容積指標(biāo)與參照組同期對(duì)比較高，t=3.7537，P=0.0003。在用力肺活量指標(biāo)中，試驗(yàn)組治療后用力肺活量指標(biāo)與參照組同期對(duì)比較高，t=4.8208，P=0.0001。見表3。

表3 比較兩組的治療前后的肺功能

2.4 對(duì)比兩組干預(yù)前后炎性因子 兩組干預(yù)前TNF-α、IL-6、IL-8指標(biāo)對(duì)比未見差異（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組指標(biāo)數(shù)值低于參照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

表4 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

2.5 對(duì)比兩組患者不同時(shí)段MAP指標(biāo)與HR指標(biāo) 試驗(yàn)組MAP指標(biāo)給藥前與給藥后1 d對(duì)比參照組，未見差異，P＞0.05，HR指標(biāo)給藥前試驗(yàn)組與參照組對(duì)比未見差異，P＞0.05；其余時(shí)間段對(duì)比，試驗(yàn)組指標(biāo)優(yōu)于參照組，（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)段MAP指標(biāo)與HR指標(biāo)對(duì)比（）

表5 兩組患者不同時(shí)段MAP指標(biāo)與HR指標(biāo)對(duì)比（）

2.6 對(duì)比兩組的不良反應(yīng)情況 試驗(yàn)組和參照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.50%、15.00%，兩組對(duì)比無明顯區(qū)別，χ2=0.1054，P=0.7454。見表4。

表4 比較兩組的不良反應(yīng)情況[n（%）]

3 討論

小兒支氣管哮喘為慢性氣道炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病，屬于兒科內(nèi)的常見、多發(fā)疾病，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為高氣道反應(yīng)可逆性氣流受限、急性發(fā)作時(shí)呼吸不暢、喘促、胸悶等。當(dāng)前環(huán)境愈發(fā)惡劣，氣候也逐步惡化，我國(guó)小兒支氣管小船的急性發(fā)作發(fā)病率不斷上升，對(duì)患兒的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。人體解剖生理學(xué)證實(shí)，小兒呼吸系統(tǒng)組織器官內(nèi)，擁有豐富的血流，具有顯著的開放性、吸收性與通透性優(yōu)勢(shì)，選擇霧化吸入治療時(shí)，支氣管終末端能夠直接接受氣溶性藥物的刺激，可加速藥物作用的產(chǎn)生，確保用藥效果的持久，保障有效藥物的濃度。

支氣管哮喘的發(fā)病原理主要為氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)產(chǎn)生作用，受到外界刺激后，則會(huì)引發(fā)氣道痙攣。氣道高反應(yīng)性是哮喘的主要特點(diǎn)，患者發(fā)病后容易引發(fā)強(qiáng)烈痙攣，并且會(huì)提高氣道內(nèi)腺體的分泌量，加強(qiáng)患者毛細(xì)血管通透性，從而嚴(yán)重堵塞氣道，引發(fā)呼吸困難等癥狀[4-5]。因?yàn)橄兄^高的發(fā)病率，且容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康，還可能會(huì)造成患者肺功能的下降，為此需要在臨床治療中加強(qiáng)重視。目前，在臨床上還未研究出治療該病的特效藥品，通常使用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，其中布地奈德的臨床應(yīng)用較為普遍，通過霧化吸入方式，可以促進(jìn)藥物迅速分布至整個(gè)肺部，從而發(fā)揮出平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定作用。布地奈德屬于第二代糖皮質(zhì)激素，能夠防止生成細(xì)胞因子與致炎致敏介質(zhì)等活性物質(zhì)，將緊張的黏膜血管進(jìn)行收縮，加強(qiáng)炎性細(xì)胞與支氣管平滑肌對(duì)β2激動(dòng)劑的敏感程度，有助于緩解哮喘、呼吸抑制等癥狀，提高肺通氣功能[6-7]。同時(shí)，布地奈德還可以控制嗜酸性粒細(xì)胞分化和增值，提升內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的平穩(wěn)性，促使T淋巴細(xì)胞亞群趨向平衡，增強(qiáng)局部抗感染效果，改善機(jī)體免疫反應(yīng)，減少抗體合成，提升患者的機(jī)體免疫力[8-9]。布地奈德氣霧劑屬于一種非鹵代化的糖皮質(zhì)激素類藥物，多應(yīng)用在呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)，藥物的親脂性能較強(qiáng)，能夠與糖皮質(zhì)醇受體密切結(jié)合，可有效阻止趨化因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因素的生成、加速細(xì)胞釋放，病將肥大細(xì)胞降低、增強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)胞的活化作用、嗜酸性粒細(xì)胞的趨化作用，經(jīng)過霧化吸入治療，能夠?qū)⒉嫉啬蔚罗D(zhuǎn)換為微粒狀，可迅速散步在小兒氣道黏膜上，可直接作用在靶器官，加速抗感染作用與抗過敏作用。用藥之后，可以顯著性增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，可有效抑制免疫反應(yīng)，將平滑肌的收縮反應(yīng)減少，更好的抑制氣道重塑，降低氣道的高反應(yīng)性，可更好的實(shí)現(xiàn)氣道炎性反應(yīng)管控。布地奈德能夠作用在β2受體，可釋放痙攣性物質(zhì)，將內(nèi)源性炎性水腫減輕，加速平滑肌的松弛速度，清除黏膜分泌物，在氧氣的驅(qū)動(dòng)下，能夠霧化吸入，提升靶器官內(nèi)的藥品濃度，藥品可直接作用在支氣管上皮細(xì)胞內(nèi)，作用持續(xù)且長(zhǎng)久，能夠有效舒緩患兒的臨床病癥表現(xiàn)，可改善患兒肺部功能，更好的環(huán)節(jié)患兒的臨床癥狀。但在氣道阻力改變、防止白三烯釋放中，布地奈德較難起到良好效果。孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，是一種非激素類抗感染藥物，可以對(duì)氣道中的半胱氨酰白三烯受體進(jìn)行有效抑制，改善哮喘、氣道炎癥等癥狀。有相關(guān)研究表示，布地奈德或是孟魯司特鈉能夠有效治療哮喘患者。孟魯司特鈉屬于典型的高選擇型白三烯受體抑制劑，其具備白三烯受體的結(jié)合能力，可控制患兒哮喘癥狀反應(yīng)，有效改善患兒的肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性，更好的抑制氣道重構(gòu)，避免其纖維化。作為一種非激素類藥物制劑白三烯受體拮抗劑可結(jié)合白三烯受體，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性作用，降低白三烯相關(guān)性炎性反應(yīng)，以此發(fā)揮抗感染效果，更好的環(huán)節(jié)哮喘病癥。白三烯受體抑制劑能夠?qū)⒀仔约?xì)胞因子浸潤(rùn)濃度降低，可有效緩解氣道內(nèi)的支氣管炎癥，杜絕慢性炎癥的發(fā)生，降低氣道內(nèi)的反應(yīng)性，以此實(shí)現(xiàn)患者肺功能的提升，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，降低激素使用量。白三烯受體拮抗劑具有顯著的抗感染效果，但對(duì)比激素抗感染藥物，效果還是較差，但是這一藥物使用便捷，一般為經(jīng)口霧化吸入，藥物濃度較高，且無明顯不良反應(yīng)及藥物耐受性，安全性高，依從性高，特別適用于小兒疾病的治療。現(xiàn)代臨床研究表明，白三烯是支氣管哮喘發(fā)作的重要介質(zhì)，具有促進(jìn)黏液分泌、增強(qiáng)血管通透性、抑制炎性細(xì)胞活化及趨化反應(yīng)、收縮氣道支氣管平滑肌作用。

在胡靜學(xué)者的《孟魯司特鈉與布地奈德治療支氣管哮喘的效果》一文中，通過對(duì)90例支氣管哮喘患者進(jìn)行研究，分析孟魯司特鈉與布地奈德的治療價(jià)值。其中，研究組給予布地奈德治療，參照組給予孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療，研究組的治療總有效率為95.56%（43/45），參照組的治療總有效率為75.56%（34/45），研究組臨床療效更佳，P＜0.05。此外，研究組的肺功能指標(biāo)均優(yōu)于參照組，P＜0.05。由此表明，孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療，可以改善患者肺部功能，療效顯著[9]。與本研究結(jié)果相類似。

在本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組的臨床效果為95%，明顯優(yōu)于參照組77.5%，P＜0.05。布地奈德可以起到炎性反應(yīng)的抑制效果，進(jìn)而緩解哮喘現(xiàn)象，但長(zhǎng)時(shí)間吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)引發(fā)一些的不良反應(yīng)，特別是會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成不良影響。而孟魯司特鈉與布地奈德進(jìn)行聯(lián)用，可以減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)治療療效。同時(shí)，相比于參照組，試驗(yàn)組治療后的CD3+，CD4+水平均較高，CD8+水平較低，P＜0.05。這表示孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)用，不會(huì)對(duì)患者的免疫功能帶來影響，還可能加強(qiáng)患者的免疫水平。治療后，試驗(yàn)組的第一秒用力呼氣容積、用力肺活量均高于參照組，P＜0.05。由此說明，白三烯在哮喘患者的炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能夠促進(jìn)支氣管平滑肌收縮，從而促使氣道狹窄，進(jìn)一步影響患者的呼吸功能。而孟魯司特納能夠?qū)σ种浦夤芷交∩系陌兹┦荏w，進(jìn)而減輕支氣管平滑肌痙攣，繼而實(shí)現(xiàn)改善氣道狹窄的目標(biāo)，幫助患者恢復(fù)良好的呼吸功能。此外，可將第一秒用力呼氣容積、用力肺活量作為支氣管哮喘的判定指標(biāo)，可表現(xiàn)為肺容量異常、肺部通氣不均等，孟魯司特鈉+布地奈德使用能夠提升第一秒用力呼氣容積和用力肺活量水平，加強(qiáng)肺功能，且不會(huì)提高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，參照組的不良反應(yīng)率為15%，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)率為12.5%，兩組進(jìn)行對(duì)比，P＞0.05，無顯著差異，這表示在布地奈德吸入治療的前提上加行孟魯司特鈉治療，具有良好的用藥安全性。其原因可能和孟魯司特鈉有助于下降氣道高反應(yīng)性，降低炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)有一定關(guān)聯(lián)性。兩組干預(yù)前TNF-α、IL-6、IL-8指標(biāo)對(duì)比未見差異，（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組指標(biāo)數(shù)值低于參照組，P＜0.05；試驗(yàn)組MAP指標(biāo)給藥前與給藥后1d對(duì)比參照組，未見差異，P＞0.05，HR指標(biāo)給藥前試驗(yàn)組與參照組對(duì)比未見差異，P＞0.05；其余時(shí)間段對(duì)比，試驗(yàn)組指標(biāo)優(yōu)于參照組，（P＜0.05）。布地奈德吸入劑本身為復(fù)方制劑，成分包含布地奈德，其屬于第二代糖皮質(zhì)激素，受體結(jié)合能力較強(qiáng)，抗感染作用顯著，可增強(qiáng)支氣管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，確保平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定，能夠有效抑制免疫反應(yīng)，最大程度的促進(jìn)少組胺介質(zhì)釋放，減弱抗原體反應(yīng)，減少收縮支氣管的生成，阻礙氣管平滑肌收縮。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，具有高度的選擇特異性，可結(jié)合白三烯受體從而抑制白三烯生物效應(yīng)[10]。此外，孟魯司特鈉還降低肝素類生長(zhǎng)因子對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞以及嗜堿性粒細(xì)胞的促進(jìn)作用，從而減輕氣道炎性反應(yīng)。相對(duì)于布地奈德作用于整個(gè)炎性反應(yīng)的起始階段，孟魯司特鈉主要作用于遲發(fā)性階段，故可能唯一可以單獨(dú)使用的長(zhǎng)期控制性藥物。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是治療和抑制哮喘的有效物質(zhì)，但臨床結(jié)果表明，單用糖皮質(zhì)激素類藥物療效不佳，這主要是因?yàn)榛颊邭獾榔交【o張，支氣管內(nèi)黏性分泌物多，大部分糖皮質(zhì)激素?zé)o法有效作用于病灶部位，因此與孟魯司特鈉聯(lián)合應(yīng)用，既可以減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量，還可以顯著改善患者的肺功能，有明顯協(xié)同作用，可穩(wěn)步提升治療效率。

綜上所述，孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)合使用，能夠加強(qiáng)支氣管哮喘患者的臨床療效，提高患者的機(jī)體免疫力，增強(qiáng)其肺功能，應(yīng)用價(jià)值較為理想。