李平，郭曉靜，李煒，胡玥

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610083)

咽旁隙解剖深在，是顱底重要的血管神經(jīng)通道，發(fā)生于此間隙的腫瘤臨床罕見，手術(shù)方式較為復(fù)雜且有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險，現(xiàn)將我科5年來診治的15例經(jīng)驗總結(jié)報道如下，并就相關(guān)問題進行討論，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例咽旁隙腫瘤中男10例，女5例；年齡17～70歲，平均年齡41歲；病程3個月至1年。就診時主要癥狀是咽部異物感、打鼾、口中如含物、說話含混不清或面部隆起等。檢查咽部一側(cè)軟腭隆起，捫及類圓形腫物，部分較大腫瘤，頜下區(qū)可捫及，或者經(jīng)口和頜下對手觸診，頜下可捫及腫瘤活動，位于腮腺深葉者，在腮腺咬肌區(qū)可捫及輕微隆起，影像學(xué)檢查，增強CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)咽旁隙界限清楚的類圓形或橢圓形腫塊，與頸深部血管呈擠壓關(guān)系，1例患者有同側(cè)上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷等Honer綜合征等表現(xiàn)。

1.2 治療方法

根據(jù)病史及?？茩z查結(jié)果，結(jié)合增強CT、MRI等影像學(xué)，了解腫瘤大小、位置及與周圍血管之間的關(guān)系，結(jié)合患者年齡及意愿，決定采取內(nèi)鏡輔助經(jīng)口、經(jīng)頸側(cè)及經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路3種手術(shù)方式。

1.2.1 內(nèi)鏡輔助經(jīng)口徑路(5例) 全麻經(jīng)鼻插管麻醉成功后，置入開口器，充分顯露口腔和咽部并用稀碘伏沖洗消毒，置Davis開口器，暴露口咽部，1例因腫瘤較小，縱行切開腫瘤表面組織后，用超聲刀直視下直接切除腫瘤，肉眼為海綿狀血管瘤并經(jīng)病理證實；其余腫瘤較大，在軟腭光滑隆起處，觸診探查腫瘤范圍，用等離子刀，在腫塊表面下起腭舌弓上份，上達硬腭游離緣，縱形切開，逐層切至腫瘤真被膜，在內(nèi)鏡輔助下，順著腫瘤表面，鈍性分離，電凝腫瘤表面微血管，用扁桃體剝離子或食指逐漸挑起腫瘤，往腫瘤與周圍組織間隙塞入生理鹽水紗條擠壓分離，直到腫瘤與術(shù)腔僅殘留細(xì)蒂，結(jié)扎切斷，徹底切除腫瘤，術(shù)腔稀碘伏沖洗，止血，置入可即幫等止血材料，置入橡皮引流條妥善固定，稀疏縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 經(jīng)頸側(cè)徑路(6例) 1例為口內(nèi)徑路過程中，發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，難于分離，術(shù)中改變手術(shù)方式為頸側(cè)徑路，其余5例為直接頸側(cè)徑路切除：從乳突至舌骨弧形切口，頸闊肌深面上下翻瓣，暴露腮腺下極、頜下腺及胸鎖乳突肌前緣，保護好面神經(jīng)下頜緣支，將腮腺下極和胸鎖乳突肌分開，將胸鎖乳突肌牽拉向后，切除頸深上淋巴結(jié)，暴露深層結(jié)構(gòu)如副神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸內(nèi)靜脈及第Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)，用粗線或帶子繞過頸內(nèi)動脈，以備大出血時止血用。切開腮腺與頜下腺之間的致密筋膜，以便需要時將頜下腺拉向內(nèi)側(cè)，有助于暴露，二腹肌后腹游離后，與莖突舌骨肌一同，于乳突尖和莖突附著處切斷并翻向內(nèi)側(cè)，切斷頸外動脈及伴行靜脈，拉下頜角向前，可發(fā)現(xiàn)被繃緊的莖突下頜韌帶，切斷莖突下頜韌帶暴露咽旁隙，用剝離子、手指等鈍性分離并切除腫瘤，徹底止血?？p回切斷的二腹肌和莖突肌，術(shù)腔放負(fù)壓引流，分層縫合，本組無切斷下頜骨的病例。

1.2.3 頸側(cè)腮腺徑路(4例) 均為來源于腮腺深葉腫瘤，表面光滑。常規(guī)腮腺手術(shù)切口，解剖面神經(jīng)分支及總干，2例在解剖面神經(jīng)下頜緣支后，從下頜骨下緣進入手指鈍性分離腫瘤，另2例解剖面神經(jīng)總干，切除部分腮腺淺葉，將面神經(jīng)總干牽拉分離，在面神經(jīng)深面，鈍性分離切除啞鈴型腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及處理

1例經(jīng)口徑路巨大神經(jīng)鞘膜瘤切除后，術(shù)后24 h頜下腫脹，考慮為術(shù)腔積液所致，立即拆除口內(nèi)縫線，開放引流，鼻飼飲食，禁經(jīng)口進食，更換抗生素，逐漸好轉(zhuǎn)；1例巨大咽旁隙腫瘤經(jīng)頸側(cè)徑路切除，麻醉清醒拔管后，因出血較多，再次麻醉止血，無法窺清出血點，用大量明膠海綿局部填塞，成功止血，術(shù)后鼻飼，明膠海綿逐漸從傷口排出，延期愈合；所有經(jīng)口切除腫瘤的患者均未放負(fù)壓引流裝置，1例經(jīng)腮腺徑路切除的巨大腮腺深葉咽旁隙腫瘤，剝離腫瘤時因過度牽拉面神經(jīng)總干，遺留面癱，半年后完全恢復(fù)。

2.2 病理結(jié)果

經(jīng)口徑路5例中，1例為海綿狀血管瘤，1例神經(jīng)鞘膜瘤，1例混合瘤，1例肌上皮瘤，1例轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌；頸側(cè)徑路6例中，神經(jīng)鞘膜瘤2例，癌肉瘤1例，混合瘤3例；經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路4例，全部為混合瘤。

2.3 術(shù)后治療及隨訪結(jié)果

1例確診為癌肉瘤患者，因年齡70歲放棄術(shù)后放療，術(shù)后失訪；1例低惡性肌上皮瘤及咽旁隙轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者再次詳查確診為鼻咽癌，行放射治療。除1例失訪患者外其余患者隨訪1.5～6年，全部健在無復(fù)發(fā)。典型病例手術(shù)前后MRI及術(shù)中腫瘤切除圖片見圖1～3。

圖1 術(shù)前MRI顯示腫瘤范圍4.5 cm×6.0 cm×3.0 cm，擠壓咽旁隙深部血管 圖2 經(jīng)口完整切除腫瘤 圖3 術(shù)后29個月MRI復(fù)查，咽旁隙未見腫瘤復(fù)發(fā)

3 討論

咽旁隙腫瘤非常少見，占頭頸腫瘤發(fā)病率的0.5%[1]。在這個復(fù)雜和位置深在的間隙中，可發(fā)生多種良惡性腫瘤。本組中，良性為12/15(80%)，惡性為3/15(20%)，涎腺來源為8/15(53%)，神經(jīng)鞘瘤為3/15(20%)，與文獻報道基本符合[2]。咽旁隙腫瘤以手術(shù)治療為主，手術(shù)入路的選擇原則是在最大限度的可視條件下完整切除腫瘤，保護神經(jīng)功能，避免腫瘤破裂，同時盡量減少裂開下頜骨，減少術(shù)后并發(fā)癥和瘢痕發(fā)生，避免腫瘤細(xì)胞脫落后引起種植復(fù)發(fā)。

顱底咽旁隙腫瘤術(shù)前檢查主要以影像學(xué)為主，CT與MRI相結(jié)合診斷顱底咽旁隙腫瘤的正確率為>90%[3]，本組15例患者全部經(jīng)增強CT和MRI檢查，術(shù)前對腫瘤信息的充分掌握，對制定手術(shù)方案起到了至關(guān)重要的作用。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口徑路切除咽旁隙腫瘤已經(jīng)得到越來越多的開展[4]，基于我們的手術(shù)經(jīng)驗，我們選擇經(jīng)口徑路的腫瘤，需要滿足以下幾個條件：①較小的腫瘤貼近咽側(cè)壁者；②腫瘤較大，表面光滑，邊界清晰，與周圍組織粘連少，貼近咽側(cè)壁，經(jīng)口可直視腫瘤推移軟腭、扁桃體，觸診可捫及腫瘤邊界或活動者；③腫瘤與頸部大血管明確呈擠壓關(guān)系者；④腫瘤位置較高，離下頜骨下緣較遠(yuǎn)，觸診難以觸及，經(jīng)頸側(cè)徑路難以完全捫及腫瘤上份，切除存在難度者。本組1例患者腫瘤上界為硬腭后緣，下界為扁桃體中上1/3交界，在內(nèi)鏡輔助下，采用鈍性分離，用紗布填塞術(shù)腔，將腫瘤向外推擠，逐步地順利地切除腫瘤，腫瘤大小為5 cm×3 cm×3 cm。經(jīng)口徑路有如下優(yōu)點：不會在頸部遺留瘢痕，不會切斷口底的肌肉和韌帶，不會損傷頸部的正常解剖結(jié)構(gòu)，不會造成面癱，無舌下神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險，手術(shù)完全采取被膜外解剖，出血少，手術(shù)時間較短。但我們認(rèn)為，經(jīng)口徑路不適于邊界不清晰、惡性或潛在惡性咽旁隙腫瘤，以及張口受限或巨大咽旁隙良性腫瘤等，本組1例巨大的混合瘤，因為口內(nèi)切除困難，改行頸側(cè)徑路。此外，內(nèi)鏡輔助和機器人手術(shù)是經(jīng)口徑路的重要發(fā)展方向并將得到越來越多的開展[5-7]。

絕大多數(shù)咽旁隙腫瘤均可通過頸側(cè)徑路切除，我們將頸側(cè)徑路的適應(yīng)證總結(jié)為：①影像學(xué)顯示腫瘤位置靠下，離下頜骨下緣較近，甚至可以捫及，便于手術(shù)解剖分離；②腫瘤太大，經(jīng)口分離困難，無法經(jīng)口徑路切除者，如果腫瘤較大，可以考慮下頜骨前脫位或者暫時離斷下頜骨使腫瘤進一步得到充分的暴露，本組病例中無離斷下頜骨者。

頸側(cè)腮腺徑路：適用于腮腺深葉的咽旁隙腫瘤，先切除腮腺淺葉，解剖牽拉面神經(jīng)，暴露分離腫瘤，本文經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路切除2例患者均為混合瘤，1例在解剖切除腫瘤時，對面神經(jīng)有牽拉，術(shù)后面癱半年內(nèi)完全恢復(fù)，另1例范圍更大者，由于重視面神經(jīng)的保護，術(shù)后面神經(jīng)功能未受明顯影響。

本組15例患者中有1例為鼻咽癌咽旁隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，以吞咽不適為首發(fā)癥狀，檢查軟腭隆起，咽旁隙發(fā)現(xiàn)巨大橢圓形腫物，在未作鼻咽部檢查的情況下行手術(shù)切除，教訓(xùn)殊為深刻，據(jù)報道，在約20%的咽旁隙惡性腫瘤中，80%為轉(zhuǎn)移性[8]，因此，建議應(yīng)將鼻咽部檢查作為咽旁隙腫瘤的常規(guī)檢查，防止鼻咽癌的誤診誤治。