車琴，王斌全，皇甫輝，郝曉龍，秦藝驍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001)

喉鱗狀細(xì)胞癌屬于耳鼻咽喉頭頸外科多發(fā)病及常見病，其具有一定的復(fù)發(fā)率，可高達(dá)23%[1]，其復(fù)發(fā)原因與多種因素有關(guān)，包括原發(fā)腫瘤部位、臨床分期、病理分級、手術(shù)方式、輔助放化療，是否有軟骨、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)受侵等[1-2]，其中獨立危險因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被眾多文獻(xiàn)證實[1,3-4]，在臨床中，醫(yī)師通過術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)了患者有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，則會常規(guī)選擇功能性或者根治性頸部淋巴結(jié)清掃，這是我國公認(rèn)的治療方案；對于術(shù)前借助常規(guī)檢查手段診斷為TxN0M0，而在術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)了有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，既隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于這部分人來說，醫(yī)生的手術(shù)方式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，且隱匿性淋巴結(jié)發(fā)生率可高達(dá)16%～28%[4-6]，遂本研究欲通過對比有隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者之間的差異來得到一個可以預(yù)測喉原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率的模型，以期望臨床醫(yī)師可以借助此概率預(yù)測模型選擇最佳手術(shù)方案，從而降低隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2005—2018年來山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的喉癌患者，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，共136例，按是否發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為有隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(轉(zhuǎn)移組)和無隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(未轉(zhuǎn)移組)，其中轉(zhuǎn)移組46例，未轉(zhuǎn)移組90例；男129例，女7例；年齡18～85歲，平均年齡(62.23±9.84)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①喉原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌；②根據(jù)術(shù)前醫(yī)師觸診、影像學(xué)診斷、病理活檢等手段未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，既術(shù)前符合TxN0M0診斷；③在術(shù)中均行功能或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①喉繼發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌；②術(shù)前已診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;③術(shù)中或術(shù)后未送淋巴結(jié)病理標(biāo)本者；④資料及信息不完善者；⑤術(shù)前已接受過手術(shù)、放化療等治療者。

1.4 研究因素

①年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗屬于非正態(tài)分布；②腫瘤分型、分期采用AJCC(2017 第八版)標(biāo)準(zhǔn);③軟骨受侵；④會厭前間隙受侵；⑤前聯(lián)合受侵；⑥腫瘤大小(根據(jù)CT、電子喉鏡報告值以及術(shù)中所見)按各徑向平均直徑分為0～2 cm、>2～4 cm、>4～6 cm 3個組；⑦浸潤深度：黏膜層、黏膜下層、肌層、軟骨層4組；⑧病理分級分為高分化、中分化、低分化3組；⑨術(shù)中切緣是否陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計運算。本研究中因年齡不符合正態(tài)分布(P<0.05)而采用秩和檢驗，計數(shù)資料在轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組間比較中采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。篩選出差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的影響因素，再進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析，最終得到一個可以預(yù)測有無隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型，用曲線下面積(AUC)評價模型準(zhǔn)確度，AUC越接近1說明模型準(zhǔn)確越高。借助R語言軟件，利用bootstrap法行內(nèi)驗證，并計算AUC和繪制校準(zhǔn)圖，AUC越接近1說明模型區(qū)分度越好，校準(zhǔn)曲線與理想曲線越一致，說明預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果越符合。

2 結(jié)果

2.1 篩選危險因素

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)對比組間差異，發(fā)現(xiàn)病理分級、臨床分期、腫瘤大小、浸潤深度、軟骨受侵、前聯(lián)合受侵對是否轉(zhuǎn)移差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T分期、喉癌分型、切緣陰陽性、會厭前間隙對是否轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)秩和檢驗，年齡在轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 [例(%)]

2.2 二元Logistic回歸分析

篩選病理分級、腫瘤大小、浸潤深度、侵犯軟骨、前聯(lián)合受侵等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析，其中臨床分期存在極端值，臨床分期為I期和II期的轉(zhuǎn)移比例均為0%，會影響?yīng)毩⒂绊懸蛩氐慕Y(jié)果，所以不進(jìn)一步分析其影響，余經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)前聯(lián)合受侵、病理分級低分化、腫瘤大小(>2～4 cm)是發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的二元Logistic回歸分析

2.3 隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型的建立與評價

根據(jù)篩選出的獨立影響因素，我們得到了一個預(yù)測隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型：即Logit(P)=0.262+1.010×X1+1.624×X2+ 1.205×X3-1.153×X4-2.270×X5(X1=前聯(lián)合受侵，X2=腫瘤大小>4～6 cm，X3=腫瘤大小>2～4 cm，X4=中分化，X5=高分化)。

構(gòu)建工作特征(ROC)曲線，從ROC曲線檢驗預(yù)測模型的檢驗效能來看， AUC為0.767，95%CI為(0.679，0.854)，見圖1，其AUC>0.5且介于0.7～0.9，說明這個模型的準(zhǔn)確性較好，可以較好地預(yù)測有無隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

圖1 評價隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型的ROC曲線 圖2 驗證預(yù)測模型的ROC曲線 圖3 驗證預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖

2.4 驗證預(yù)測模型

利用bootstrap法對模型進(jìn)行內(nèi)驗證，自抽樣次數(shù)B=1 000，用AUC評價模型區(qū)分度，用校準(zhǔn)圖評價模型一致性，其中AUC為0.757，95%CI為(0.661，0.841)，AUC越接近1說明模型的可信度越高，此模型校準(zhǔn)曲線與理想曲線較接近，可認(rèn)為預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果較一致。見圖2、3。

3 討論

隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅在估計喉癌的預(yù)后及復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要作用，而且也是術(shù)者選擇手術(shù)治療方案時不可忽略的一條重要危險因素，眾多學(xué)者對發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)的危險因素進(jìn)行了探討，胡晨等[7]認(rèn)為癌癥T分期與隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)聯(lián)，但有國外研究者[8]認(rèn)為發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期無關(guān)，并且提出對于聲門上所有N0患者予以頸淋巴結(jié)清掃的觀點；在本文的研究中也顯示腫瘤的T分期在兩組間的差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義；除此之外，國內(nèi)外眾多學(xué)者研究[7, 9-11]顯示腫瘤分型、切緣陰陽性、病理分級是隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，認(rèn)為聲門上型喉癌比聲門型喉癌更容易發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮這與聲門上部擁有豐富的淋巴血管網(wǎng)有關(guān)；還認(rèn)為切緣陽性患者的預(yù)后、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于切緣陰性者，但在本研究中顯示腫瘤分型、切緣陰陽性各因素間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；關(guān)于病理分級方面，本研究得出的結(jié)論與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果相符，即以低分化為參照，中分化是否轉(zhuǎn)移比值比是低分化的0.316倍，高分化是否轉(zhuǎn)移比值比是低分化的0.103倍，可見低分化腫瘤發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率要顯著高于中、高分化；還有一些國外研究學(xué)者似乎把研究重點放到了會厭前間隙、前聯(lián)合、軟骨、血管、神經(jīng)是否有受侵等危險因素上， 在Mnejja等[5]研究中得出會厭前間隙受累是發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而軟骨、喉外侵犯與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各因素間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在本研究中也得出了同樣結(jié)論，即軟骨是否受侵對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)意義，除病理分級外，本研究通過二元邏輯回歸還得出前聯(lián)合受侵、腫瘤大小(>2～4 cm)、病理分級低分化是發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(P<0.05)，在其他條件不變的情況下，前聯(lián)合為陽性的患者比前聯(lián)合為陰性的患者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，前聯(lián)合為陽性的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的比值比為2.746，在腫瘤大小中，腫瘤大小在>2～4 cm范圍內(nèi)比值比為3.337，所以有理由認(rèn)為腫瘤在>2～4 cm范圍內(nèi)比在0～2 cm范圍內(nèi)更容易發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前臨床手術(shù)醫(yī)師面對的一個難題在于不能提前發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的存在，文獻(xiàn)報道隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率可達(dá)16%～28%[4-6]，已是一個相對較高的概率，而且實際發(fā)生情況可能比文獻(xiàn)報道的要更高，因為許多病理切片可能沒有檢查出微轉(zhuǎn)移灶的存在，所以提高隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率是必須的，我們理想治療模式是在最大化減輕手術(shù)(主要是頸部淋巴結(jié)清掃)并發(fā)癥的前提下又能及時清除掉微轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)，雖然目前針對于隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢查手段在逐步增加，其中包括傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段CT、頸部彩超、PETCT，但對于<1 cm的微轉(zhuǎn)移灶檢出率仍較小，因而預(yù)測價值有限[12]，所以諸多研究者們將重點放在了生化指標(biāo)及基因檢測中去，如如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、一氧化氮合酶2(nitric oxide synthase 2，NOS2)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、血清白細(xì)胞分化抗原44拼接變異體6(CD44v6)、血清白細(xì)胞分化抗原133(CD133)等，趙彥等[13]的研究顯示：CEA含量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)性；VEGF陽性表達(dá)、Ⅱ型NOS2陽性表達(dá)同聲門上型喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間也有統(tǒng)計學(xué)差異[14]，有文獻(xiàn)報道[15]在喉癌組織中CD44v6及CD133蛋白表達(dá)陽性率明顯高于正常喉黏膜組織，但其臨床實際應(yīng)用價值還需要提高，也需更多實驗加以驗證。而本研究不同于以往學(xué)者的研究，重點在于建立了Logistic回歸預(yù)測模型，此預(yù)測模型經(jīng)ROC曲線評價，其準(zhǔn)確性得到了一定肯定，AUC為0.767，在0.7～0.9范圍內(nèi)，可認(rèn)為具有中等準(zhǔn)確性， 除此之外，本研究還對每個獨立影響因素病理分級、腫瘤大小分別做出了ROC評價，病理分級AUC為0.657，腫瘤大小AUC為0.643，說明了在本研究中的每個獨立影響因素對診斷是否發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果良好。此模型在一定意義上為臨床醫(yī)師在決定手術(shù)方案時提供了一定的參考，有文獻(xiàn)報道稱如果發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險超過15%～20%就有必要行頸部淋巴結(jié)的清掃[12, 16]，結(jié)合本研究，尤其是對于前聯(lián)合陽性、病理分級為低分化、腫瘤大小>2 cm的患者，在考慮是否行頸淋巴結(jié)清掃的時候要慎重，絕大多數(shù)手術(shù)醫(yī)師會選擇行前哨淋巴結(jié)的活檢，認(rèn)為如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則頸部其他分區(qū)可以不行進(jìn)一步的淋巴結(jié)清掃手術(shù)，反之，則必須行淋巴結(jié)清掃手術(shù)；但據(jù)文獻(xiàn)報道其也存在一定的漏診率，可達(dá)7.6%[16]，所以要提高隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷率，臨床醫(yī)師除了從觸診、影像學(xué)、生化、病理等綜合考慮外，還可以綜合分析前聯(lián)合、病理分級、腫瘤大小等危險因素，以求我們可以達(dá)到在盡量縮小手術(shù)范圍的同時又不漏掉微轉(zhuǎn)移灶的存在。

綜上所述，經(jīng)二元邏輯回歸來看前聯(lián)合、病理分級、腫瘤大小(>2～4 cm)對是否轉(zhuǎn)移是獨立影響因素(P<0.05)，由此本研究還建立了預(yù)測模型：Logit(P)=0.262+1.010×X1 + 1.624×X2+ 1.205×X3-1.153×X4-2.270×X5(X1=前聯(lián)合，X2=腫瘤大小>4～6 cm，X3=腫瘤大小>2～4 cm，X4=中分化，X5=高分化)，經(jīng)評價和驗證后，此模型的準(zhǔn)確性較高，可以較好地預(yù)測發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

但此模型也有一定的局限性，此模型選擇的樣本局限在某一個醫(yī)院，且時間范圍跨度大，在篩選時也去掉了臨床資料不完整者，可能會產(chǎn)生潛在偏移，需要更多大樣本多中心研究數(shù)據(jù)加以驗證，以提高模型的臨床應(yīng)用效果。