秦華麗，蔡岳祥，歐陽(yáng)耿

(1.長(zhǎng)沙市婦幼保健院 眼耳鼻咽喉科，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 院辦公室，湖南 長(zhǎng)沙 410018)

2006年全國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)聽(tīng)力殘疾人數(shù)高達(dá)2 780萬(wàn)，未殘疾注冊(cè)而存在的聽(tīng)障人數(shù)遠(yuǎn)多于此。小于7歲的達(dá)80萬(wàn)，每年新增6～8萬(wàn)，數(shù)量巨大[1]。因此，耳聾的防治一直受到我國(guó)政府及各級(jí)主管部門的高度重視。我國(guó)已經(jīng)形成了非常成熟完善的新生兒聽(tīng)力篩查流程[2]，但對(duì)潛在的耳聾高危兒及遲發(fā)性聾存在著些局限性[3]，據(jù)已知的流行病學(xué)研究顯示，大約60%的耳聾患者與遺傳因素有關(guān)，還有40%為環(huán)境或未知因素。根據(jù)全國(guó)聾病分子調(diào)查，在遺傳性耳聾中GJB2，SLC26A4，MTRNR1和GJB3這4個(gè)最高發(fā)的基因，各自有著最高發(fā)的突變熱點(diǎn)[4]，隨著聾病基因診斷技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，2007年提出了聽(tīng)力和聾病易感基因聯(lián)合篩查的理念[5]，為優(yōu)化聾病防控提供了新的模式。我國(guó)諸多地區(qū)對(duì)新生兒進(jìn)行了聽(tīng)力和耳聾基因聯(lián)合篩查，北京[6]、天津[7]、廣東[8]、廣西[9]、云南[10]等地分析了新生兒聽(tīng)力和耳聾基因聯(lián)合篩查結(jié)果，目前尚缺乏長(zhǎng)沙市新生兒的聯(lián)合篩查大數(shù)據(jù)，本研究對(duì)長(zhǎng)沙市5 526例新生兒聽(tīng)力篩查和聾病易感基因檢測(cè)結(jié)果分析，為全國(guó)的聯(lián)合篩查提供新的支持?jǐn)?shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5—12月在長(zhǎng)沙市出生的新生兒為研究對(duì)象，出生3～7 d采集足跟血檢測(cè)耳聾基因。所有參與新生兒耳聾基因篩查的新生兒家長(zhǎng)均認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書。共收集樣本5 526例，其中3 708例母嬰同室新生兒，1 818例住進(jìn)新生兒科。

1.2 聽(tīng)力篩查方法

采用 Accusceen 聽(tīng)力篩查儀(丹麥產(chǎn))進(jìn)行新生兒耳聲發(fā)射(otoacoustic emission,OAE)檢查。接受初篩的年齡為出生后 2～3 d(48～72 h)，出生后轉(zhuǎn)新生兒科住院的患兒出院前完成篩查。初篩顯示未通過(guò)的新生兒，出生后 42 d(早產(chǎn)兒則在修正月的36～44 d)復(fù)查OAE并進(jìn)行快速聽(tīng)性腦干反應(yīng)(rapid auditory brainstem response,AABR)檢查。以上測(cè)試環(huán)境及操作要求：噪聲控制于45～50 dB(A)以下，新生兒耳道盡量保持干燥干凈無(wú)異物，選擇與新生兒耳道大小合適且清潔的耳塞，在安靜、睡眠狀態(tài)下進(jìn)行操作。AABR 以Ⅴ波反應(yīng)閾(正常聽(tīng)力級(jí))<35 dB 為通過(guò)。初篩、復(fù)篩均未通過(guò)的嬰幼兒滿3個(gè)月時(shí)做診斷性聽(tīng)力學(xué)檢查。

聽(tīng)力診斷，以聽(tīng)性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)反應(yīng)閾作為高頻聽(tīng)力損失的參考指標(biāo)：輕度為31～50 dBnHL，中度為51～70 dBnHL，重度為71～90 dBnHL，極重度為>90 dBnHL.

1.3 聾病易感基因篩查

出生3～7 d采集足跟血斑，共2枚，用于篩查和驗(yàn)證。所有參與新生兒耳聾基因篩查的新生兒家長(zhǎng)均認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書，共收集樣本5 526例，應(yīng)用北京博奧晶典生物公司的9項(xiàng)遺傳性耳聾基因檢測(cè)試劑盒，試劑盒采用多重等位基因特異性PCR結(jié)合通用芯片技術(shù)對(duì)檢測(cè)4種耳聾常見(jiàn)遺傳基因9個(gè)位點(diǎn)，包括GJB2基因(35delG、176-191del16、235delC、299-300del AT4)；SLC26A4基因(IVS7-2A>G、2168 A>G)；MTRNR1基因(1555A>G、1494C>T)；GIB3基因538C>T。

1.4 隨訪

聽(tīng)力篩查結(jié)果當(dāng)面告知家長(zhǎng)，耳聾基因篩查結(jié)果以電話及短信方式告知家長(zhǎng)，不能回院檢查者電話隨訪，對(duì)未通過(guò)的新生兒重點(diǎn)隨訪，定期隨訪其聽(tīng)力、言語(yǔ)發(fā)育及干預(yù)情況和防聾指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件，用頻數(shù)、百分比和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，組間χ2檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)力篩查情況

5 526例中，初篩未通過(guò)667例(12.07%,667/5 526)，其中631例(94.60%,631/667)接受復(fù)篩， 結(jié)果107例未通過(guò)，復(fù)篩未通過(guò)率為16.95%(107/631),復(fù)篩未通過(guò)的107例在3月齡時(shí)經(jīng)進(jìn)行了聽(tīng)力學(xué)診斷，最終確診聽(tīng)力損失患兒14例(23耳)，其中雙耳極重度3例，重度2例，中度2例，輕度1例，單耳聽(tīng)力損失極重度3例，中度1例，輕度1例，還有1例左耳極重度右耳輕度聽(tīng)力損失。其中7例(10耳)聽(tīng)力異常者，耳聾基因篩查正常。隨訪8耳佩戴助聽(tīng)器，4 耳人工耳蝸植入。見(jiàn)表1。

表1 14例聽(tīng)力損失者聾病易感基因篩查和聽(tīng)力診斷

2.2 聾病易感基因篩查情況

5 526例中，篩查未通過(guò)234例，其中純合突變5例，包括GJB2235delC純合突變4例，SLC26A42168A>G純合突變1例；單位點(diǎn)雜合突變229例(累計(jì)多位點(diǎn)雜合突變計(jì)數(shù)為233例)，包括GJB2235delC雜合/MTRNR11555均質(zhì)1例，GJB2235delC/SLC26A42168A>G雙雜合1例,GJB2235delC/SLC26A4IVS 7-2A>G雙雜合突變2例。GJB2235delC雜合突變118例，176-191del16單雜合突變5例，299-300 del AT單雜合突變14例，SLC26A4單雜合突變66例，MTRNR1基因突變20例，GJB3538C>T單雜合突變6例。見(jiàn)表2。

表2 5 526例新生兒聾病易感基因突變情況 [ 例(%)]

2.3 聽(tīng)力和聾病易感基因聯(lián)合篩查情況

5 526例受檢者中聽(tīng)力初篩和基因篩查均通過(guò)4 728例，聽(tīng)力初篩和基因篩查均未通過(guò)103例，聽(tīng)力初篩通過(guò)4 859例中，耳聾基因篩查未通過(guò)131例，未通過(guò)率為2.69%(131/4 859)；聽(tīng)力初篩未通過(guò)的667例中，耳聾基因篩查未通過(guò)103例，未通過(guò)率15.44%(103/667)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=234.97，P=0.000)。見(jiàn)表3。

表3 5 526例聽(tīng)力初篩與聾病易感基因篩查結(jié)果 (例)

3 討論

本研究分析顯示，聽(tīng)力初篩未通過(guò)的新生兒中聾病易感基因篩查未通過(guò)率15.44%(103/667)高于聽(tīng)力篩查通過(guò)者 2.69%(131/4 859)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000)，驗(yàn)證了聾病易感基因異常與聽(tīng)力篩查未通過(guò)的相關(guān)性，提示聯(lián)合篩查未通過(guò)的互為隨訪的高危人群。本研究中4個(gè)聾病易感基因的異常率4.23%(234/5 526)，后者比Chen等[11]分析的異常率4.38%稍低，可能與樣本量少有關(guān)。從研究結(jié)果來(lái)看，5.40%(36/667)聽(tīng)力初篩未通過(guò)的父母自覺(jué)孩子對(duì)聲音反應(yīng)良好，還有耳聾基因篩查異常不愿隨訪的，要利于家長(zhǎng)的理解接受及隨訪工作的開(kāi)展，聯(lián)合篩查結(jié)果必須由遺傳優(yōu)生科與耳鼻喉科等多專業(yè)學(xué)科共同解讀。

GJB2基因突變有地域性，在亞洲該基因最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)是235delC[12]。GJB2基因突變常見(jiàn)于雙耳感音神經(jīng)性耳聾，表型多樣，與GJB2基因突變的類型和位點(diǎn)有關(guān)[13-14]。本研究中，GJB2基因雜合突變率2.48%(137/5 526)，與2019年北京[15]新生兒GJB2基因突變率2.419%稍高；4例GJB2 235delC純合突變?nèi)砍霈F(xiàn)不同程度的聽(tīng)力損失，2例為雙耳中度聽(tīng)力損失，1例雙耳極重度聽(tīng)力損失，1例左耳極重度，右耳輕度聽(tīng)力損失，其聽(tīng)力表型多樣化，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[13]；其中1例GJB2 235delC純合突變患兒，雙耳極重度聽(tīng)力損失，6月齡時(shí)雙耳佩戴助聽(tīng)器，1歲時(shí)，1耳植入人工耳蝸，1耳佩戴助聽(tīng)器，目前言語(yǔ)發(fā)育尚可，與多項(xiàng)研究表明GJB2基因?qū)е碌臉O重度感音神經(jīng)性耳聾患兒接受人工耳蝸植入后聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)效果好的結(jié)果一致[16]。還有1例GJB2 235delC純合突變患兒，左耳極重度聽(tīng)力損失右耳輕度聽(tīng)力損失，左耳佩戴助聽(tīng)器，目前言語(yǔ)發(fā)育尚可?？梢?jiàn)通過(guò)聽(tīng)力學(xué)檢查評(píng)估了聽(tīng)功能，結(jié)合耳聾基因篩查明確了病因，有利于精準(zhǔn)治療，避免聾啞。另外，本研究中的78例GJB2 雜合突變通過(guò)了聽(tīng)力初篩，聽(tīng)力復(fù)篩未通過(guò)的，3月齡聽(tīng)力診斷發(fā)現(xiàn)了1例雙耳輕度聽(tīng)力損失，1例左耳輕度聽(tīng)力損失，這與研究者發(fā)現(xiàn)大約3.8%～6.9%的GJB2基因突變兒童能夠通過(guò)新生兒聽(tīng)力篩查，但是會(huì)發(fā)生遲發(fā)性聽(tīng)力損失的結(jié)果是相符的[17-18]，本研究概率略低(2.56%，2/78)，可能與本研究樣本量少有關(guān)，同時(shí)也很好地說(shuō)明了耳聾基因篩查可以及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性耳聾，是對(duì)聽(tīng)力篩查的有效補(bǔ)充。賀駿等[19]對(duì)GJB2或SLC26A4基因單雜合變異進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)同時(shí)攜帶其他突變位點(diǎn)的概率較高，強(qiáng)烈建議完善GJB2基因的Sanger全測(cè)序。

有研究表明，大前庭導(dǎo)水管綜合征起病隱匿，33.15%的患兒至少有一耳通過(guò)了新生兒聽(tīng)力篩查[20]，多數(shù)在出生后1～3歲內(nèi)發(fā)病[21]。本研究中發(fā)現(xiàn)SLC26A4 2168A>G純合突變1例，該患兒出生時(shí)聽(tīng)力篩查雙耳未通過(guò)，3月齡聽(tīng)力學(xué)診斷為雙耳重度聽(tīng)力損失(左耳75 dBnHL，右耳80 dBnHL)，行影像學(xué)提示大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張，隨訪6月齡時(shí)雙耳佩戴助聽(tīng)器，摔跤或感冒后出現(xiàn)聽(tīng)力損失加重(左耳90 dBnHL，右耳95 dBnHL)，及時(shí)就醫(yī)治療后又恢復(fù)到以前的聽(tīng)力水平，提示耳聾基因篩查可較早發(fā)現(xiàn)耳聾的病因，早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力波動(dòng)性下降，及時(shí)干預(yù)，可使大前庭導(dǎo)水管綜合征患者的聽(tīng)力維持在一定的水平或使之聽(tīng)力下降的速度明顯減緩，這與此前大部分研究結(jié)果相符[21-22]；肖彩霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)SLC26A4雜合突變者也有可能出現(xiàn)耳聾，于曉宇等[24]研究發(fā)現(xiàn)非綜合征性大前庭導(dǎo)水管耳聾患者有相當(dāng)一部分患者未檢出SLC26A4雙等位基因突變，建議本研究發(fā)現(xiàn)的66例SLC26A4 雜合突變者完善SLC26A4基因全序列檢測(cè)，并告知家長(zhǎng)定期聽(tīng)力檢測(cè)及保護(hù)聽(tīng)力的注意事項(xiàng)，避免使顱內(nèi)壓增高的誘因，保存聽(tīng)力，提高生存質(zhì)量及獲得較多的教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

MTRNR1基因由于核修飾基因的存在[25]、遺傳異質(zhì)性、閾值效應(yīng)等線粒體“遺傳瓶頸效應(yīng)”，導(dǎo)致該基因異常者接觸或未接觸耳毒性藥物聽(tīng)力表型差異較大[26]，劉日淵等[27]研究發(fā)現(xiàn)MTRNR1基因陽(yáng)性家系中，存在對(duì)氨基糖苷類藥物不敏感的個(gè)體。本研究中母系遺傳MTRNR1基因陽(yáng)性檢出率0.36%(20/5 526)，比2019年北京[15]的0.18%高,隨訪中發(fā)現(xiàn)1例1555A>G均質(zhì)突變者，其母親服用過(guò)氨基糖苷類藥物，但是目前聽(tīng)力及言語(yǔ)交流無(wú)異常，與以往研究結(jié)果一致[27]。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為[28]m.A1555G可能存在低異質(zhì)率的突變，故下一代測(cè)序的發(fā)展有可能檢測(cè)出更多的假陰性個(gè)體，提高檢測(cè)靈敏度。隨訪發(fā)放患兒聽(tīng)能管理注意事項(xiàng)卡片，謹(jǐn)防出現(xiàn)“一針致聾”。本研究中，GJB3 538 C>T單雜合突變6例(0.11%，6/5 526)，比東莞的0.14%稍低[29]，目前聽(tīng)力均通過(guò)，定期檢測(cè)聽(tīng)力，提防遲發(fā)性耳聾。

在本研究中確診的7例耳聾基因正常但聽(tīng)力損失的患兒，均有新生兒科住院史，有早產(chǎn)、低體重、重度高膽紅素血癥、病毒感染等與聽(tīng)力損失有關(guān)的高危因素，說(shuō)明有些聽(tīng)力損失可能是非遺傳因素引起的[30]，目前基因熱點(diǎn)篩查不能發(fā)現(xiàn)所有的新生兒聽(tīng)力損失[12]。高勝利等[31]研究發(fā)現(xiàn)兒童單側(cè)重度及極重度感音神經(jīng)性聾患有內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常比例較高，本研究隨訪發(fā)現(xiàn)2例右耳極重度耳聾，還有1例右耳中度耳聾，患兒家長(zhǎng)認(rèn)為左耳聽(tīng)力正常，能聽(tīng)會(huì)說(shuō)，不愿采取助聽(tīng)干預(yù)及影像學(xué)檢查，建議完善家庭成員全外顯子測(cè)序有助于明確造成聽(tīng)力損失的病因，注重單側(cè)耳聾的中樞重塑[32]，達(dá)到雙耳聆聽(tīng)的效果。所以聽(tīng)力篩查和耳聾基因篩查是不可互相取代，是互相彌補(bǔ)的，單一的檢查結(jié)果是不能給家長(zhǎng)全面準(zhǔn)確的信息告知孩子的聽(tīng)力狀況和預(yù)后的，兩者結(jié)合具有早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)障兒童和潛在聽(tīng)障高危兒的優(yōu)勢(shì)和重要性，便于精準(zhǔn)治療的開(kāi)展。

本研究的一些不足之處：此次研究樣本量較少，研究對(duì)象來(lái)自長(zhǎng)沙市婦幼保健院出生的新生兒，未能全覆蓋長(zhǎng)沙市全體人群樣本，對(duì)研究基因只做了一代測(cè)序，但本研究結(jié)果仍可作為長(zhǎng)沙地區(qū)耳聾基因型和相關(guān)聽(tīng)力表型的一個(gè)參照。

綜上所述，聾病易感基因和聽(tīng)力篩查未通過(guò)的互為隨訪的高危人群，新生兒聽(tīng)力和聾病易感基因聯(lián)合篩查可行性強(qiáng)，相互裨益，是目前最佳的防聾篩查模式。