王瀏洋 何泉

400016 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

Fundprogram： National Key Research and Development Program of China (2018YFC1311400， 2018YFC1311404)

心房顫動(簡稱“房顫”)是臨床上比較常見的心律失常。房顫可導(dǎo)致較高的致死/殘率，給患者造成極大的負(fù)擔(dān)。目前，射頻消融術(shù)已成為房顫非藥物治療的一線手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床中面對的難題。房顫會導(dǎo)致心房重構(gòu)，其主要組織學(xué)改變是心肌丟失和間質(zhì)纖維化[1-2]。這些變化導(dǎo)致心房電壓降低，而心房低電壓與射頻消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)有關(guān)[3]。P波向量振幅(P wave vector amplitude，PVM)是根據(jù)心電向量圖原理計(jì)算出的三維空間中的P波振幅(P wave amplitude，PWA)，受電活動傳播方向的影響較小，可能更準(zhǔn)確地反映心房電活動[4]。此外，僅著眼于單一導(dǎo)聯(lián)的振幅及時(shí)限可能掩蓋心電圖對房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。因此，本研究旨在評價(jià)包括P波離散度(P wave dispersion，Pd)、PVM在內(nèi)的P波參數(shù)對持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。連續(xù)納入2015年1月至2019年6月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院首次接受射頻消融的持續(xù)性房顫患者。持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間>7 d且不能自行恢復(fù)竇性心律。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次行射頻消融治療，年齡<75歲，左房內(nèi)徑小于55 mm，經(jīng)食管超聲心動圖示左心耳及左心房內(nèi)無血栓或超聲自顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行房顫消融或起搏器植入術(shù)，嚴(yán)重肝腎功能異常，嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，急性冠狀動脈綜合征，臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥，陣發(fā)性房顫，心電圖質(zhì)量較差影響測量，不能接受隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 心電圖測量

所有患者射頻消融術(shù)后24 h內(nèi)記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。以25 mm/s的紙速和0.1 mV/mm的增益設(shè)置使用數(shù)字心電圖儀(北京麥迪克斯)記錄心電圖，使用光學(xué)掃描儀將心電圖掃描和數(shù)字化以便記錄。P波起點(diǎn)為等電位線上第一個(gè)可見的上行斜坡點(diǎn)，終點(diǎn)為回到等電位線點(diǎn)。使用計(jì)算機(jī)化測量系統(tǒng)(北京麥迪克斯)自動測量PWA，在雙相P波中，測量PWA的方法是將正向和負(fù)向的幅度相加。最大P波時(shí)限(maximum P wave duration，PWDmax)為所有可測量導(dǎo)聯(lián)的最長P波時(shí)限。Pd為12個(gè)導(dǎo)聯(lián)同一心搏最長P波時(shí)限與最小P波時(shí)限之差。PVM根據(jù)心電圖導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、V2和V6測量的PWA計(jì)算，公式基于Kors的準(zhǔn)正交變換[4-5]：

A：一例59歲男性房顫復(fù)發(fā)患者，Ⅱ、V2和V6導(dǎo)聯(lián)的PWA值分別為0.07、0.04和0.02 mV。因此，PVM計(jì)算為一例68歲男性患者射頻消融術(shù)后未復(fù)發(fā)，PVM為0.15 mV圖1 PVM的測定

1.3 導(dǎo)管射頻消融術(shù)

所有患者均行肺靜脈隔離術(shù)及額外的消融治療(包括左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部線性消融)。如果在額外消融的情況下房顫仍在繼續(xù)，則進(jìn)行體外復(fù)律，手術(shù)在竇性心律下補(bǔ)點(diǎn)至雙側(cè)肺靜脈電隔離成功后完成。消融終點(diǎn)為竇性心律、快速心房刺激(給予異丙基腎上腺素)不能誘發(fā)快速房性心律失常、肺靜脈前庭、左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部電傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)傳入和傳出阻滯。每次射頻應(yīng)用持續(xù)30～50 s，溫度保持在42℃，功率保持在30 W。術(shù)后至少抗凝治療4周。

1.4 隨訪

所有患者射頻消融術(shù)后24 h內(nèi)和之后的第1、3、6、9、12、18和24個(gè)月行心電圖檢查，此后每年隨訪1次。如有不適則行心電圖檢查。隨訪期間根據(jù)需要進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。將房顫復(fù)發(fā)定義為消融3個(gè)月后常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖上記錄的房顫、心房撲動或房性心動過速持續(xù)時(shí)間≥30 s[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

本研究共納入首次接受射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者84例，其中男性56例，女性28例，隨訪3～66個(gè)月，平均隨訪(21.5±16.6)個(gè)月，32例(38.1%)患者房顫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的年齡、性別、CHA2DS2-VASc評分、房顫持續(xù)時(shí)間≥1年、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后服用抗心律失常藥物、抗凝藥物及超聲心動圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 房顫復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料比較

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的心電圖相關(guān)指標(biāo)比較

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的PWDmax和Pd比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；但與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組的Ⅲ、AVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)PWA明顯降低，PVM也明顯降低[(0.12±0.05)mV比(0.15±0.04)mV，t=-4.058，P=0.003 ]，見表2。

表2 房顫復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的心電圖指標(biāo)比較

對不同的PVM截止點(diǎn)進(jìn)行ROC曲線分析(圖2)，ROC曲線下面積為0.754，以0.11 mV預(yù)測持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)，其敏感度為83%、特異度為56%、陽性預(yù)測值為50%和陰性預(yù)測值為81%。

圖2 PVM預(yù)測射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.3 影響房顫復(fù)發(fā)因素的Cox回歸分析

對患者的年齡、性別、房顫持續(xù)時(shí)間≥1年、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史、血肌酐水平、左房內(nèi)徑等變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示PVM是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(HR=0.415，95%CI：0.190～0.907，P=0.027)，見表3。

表3 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的單因素和多因素Cox回歸分析

2.4 Kaplan-Meier生存曲線分析

以0.11 mV為界值，PVM≥0.11 mV和PVM<0.11 mV患者的Kaplan-Meier累積無事件生存曲線分析可見，PVM<0.11 mV的患者無事件生存率較低(P=0.002)，見圖3。

圖3 PVM≥0.11 mV和PVM<0.11 mV患者的Kaplan-Meier累積無事件生存曲線

3 討論

與既往僅關(guān)注Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的研究不同，本研究收集所有12導(dǎo)聯(lián)P波的振幅及時(shí)限數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組的下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)的PWA顯著低于未復(fù)發(fā)組。此外，PVM降低與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，PVM<0.11 mV對預(yù)測持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)有一定價(jià)值，且其預(yù)測能力獨(dú)立于其他臨床特征。

本研究經(jīng)長期隨訪后，未發(fā)現(xiàn)Pd與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Boriani等[7]對持續(xù)性房顫電復(fù)律后的患者進(jìn)行長期隨訪，也未發(fā)現(xiàn)Pd與復(fù)發(fā)有關(guān)。與劉倩等[8]隨訪1年的研究結(jié)果不同，考慮可能與隨訪時(shí)間、測量方法及測量的人員造成的誤差有關(guān)。準(zhǔn)確評估Pd是困難的，因?yàn)樗枰獪y量起點(diǎn)和終點(diǎn)之間的PWD，而這通常受測量人員造成誤差的影響較大[9]。相較于Pd，PWA的測量誤差風(fēng)險(xiǎn)較小。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫復(fù)發(fā)組一些心電圖導(dǎo)聯(lián)的PWA顯著低于未復(fù)發(fā)組，表明低PWA與房顫復(fù)發(fā)有關(guān)。Park等[10]在測量525例房顫患者射頻消融術(shù)后第1天的所有導(dǎo)聯(lián)振幅后發(fā)現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)PWA<0.1 mV與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(aHR=2.163，95%CI：1.307～3.581，P=0.003)。然而本研究未發(fā)現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)PWA與復(fù)發(fā)相關(guān)，這種差異可能是由心房形態(tài)的不同所致。由于心房的形態(tài)會影響心房內(nèi)電活動，心房電活動的傳播方向會影響在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測量的PWA，且本研究納入人群為持續(xù)性房顫，這與左房擴(kuò)張有關(guān)，可能會造成不同研究結(jié)果間的差異。因此，單一導(dǎo)聯(lián)的PWA可能不能準(zhǔn)確反映心房電活動的大小，使用PWA估計(jì)心房電活動時(shí)應(yīng)考慮P波向量。

向量心電圖(VCG)的快速推導(dǎo)需要專用的軟件，這是臨床應(yīng)用的主要障礙。所以，為醫(yī)生提供以純視覺但仍相當(dāng)精確的方式估計(jì)來自12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖(ECG)的PVM的方法將是有幫助的。Kors等[11]通過計(jì)算ECG與VCG導(dǎo)聯(lián)之間的相關(guān)性，為每個(gè)VCG導(dǎo)聯(lián)，選擇相關(guān)性最高的ECG導(dǎo)聯(lián)，結(jié)果顯示X、Y和Z導(dǎo)聯(lián)分別與V6、Ⅱ和-0.5V2導(dǎo)聯(lián)近似。在隨后的研究中，這一方法得到肯定[5， 12]。Cortez等[4]首次將PVM應(yīng)用于房顫研究中，在隨訪227例卒中患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，Pd/PVM>870 ms/mV對新發(fā)房顫有較好的預(yù)測價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，PVM<0.11 mV與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，這一結(jié)果得到Nakatani等[13]的研究支持。PVM預(yù)測復(fù)發(fā)的機(jī)制目前仍不清楚，P波形態(tài)反映了心房電生理和解剖特征之間復(fù)雜的相互作用。心房重構(gòu)為房顫的進(jìn)展提供了基礎(chǔ)，P波形態(tài)隨著心房重構(gòu)而改變[14]，心電圖上導(dǎo)聯(lián)的振幅是存活心肌細(xì)胞數(shù)量和波前矢量共同作用的結(jié)果，左房疤痕區(qū)域的擴(kuò)大可導(dǎo)致PWA降低[15]。已有研究證實(shí)，左房重構(gòu)可能與PVM有關(guān)[13]，左房低壓區(qū)與PVM顯著相關(guān)[16]，低壓區(qū)的存在與房顫術(shù)后遠(yuǎn)期成功率密切相關(guān)[3， 17]。

本研究納入人群的左房內(nèi)徑偏小，考慮原因有兩方面。首先，本研究人群房顫持續(xù)時(shí)間≥1年的人數(shù)較少，左房重構(gòu)程度可能較輕。劉彤和李廣平[18]研究發(fā)現(xiàn)，房顫持續(xù)時(shí)間<1年的患者，左房內(nèi)徑為37.34 mm，與本研究人群大致相符。其次，由于地區(qū)差異，我國南方地區(qū)人群可能左心房偏小，潘娟[19]研究發(fā)現(xiàn)，湖南地區(qū)正常人群左房內(nèi)徑均值僅27.11 mm，這可能也是本樣本中左房內(nèi)徑偏小的原因。

本研究表明，PVM降低與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有關(guān)，其中PVM≥0.11 mV時(shí)對預(yù)測持續(xù)性房顫術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值，這種簡單、便宜的非侵入性指標(biāo)可為持續(xù)性房顫患者的術(shù)后管理和后續(xù)治療提供有用的信息。不過，本研究也存在一定局限性：(1)僅在術(shù)后測量心電圖，因此結(jié)果不能用于患者選擇；(2)單中心研究，納入樣本量較小，降低了分析效能；(3)隨訪期間對于無癥狀復(fù)發(fā)的患者可能存在丟失。

利益沖突：無