卞燕飛，顏?zhàn)蠈?，葛少?/p>

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心功能科，2心內(nèi)科，江蘇 常州 213003

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┩{全球人類的健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Or?ganization，WHO）2015年報(bào)道，冠心病成為全球死亡的首要病因。隨著生活水平的提高和社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的冠心病患病率逐年增加［1］。更重要的是，冠心病也是心源性猝死最主要的病因［2］。因此對(duì)冠心病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層、預(yù)測(cè)猝死風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。通過對(duì)冠心病患者的病情監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)治療、評(píng)估惡性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高冠心病患者的生存率。

評(píng)價(jià)猝死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)主要有T 波電交替、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、電生理檢查、心室晚電位、心率震蕩、心率變異性、QRS波時(shí)限、QT 間期離散度、T 波峰末間期離散度等。以往研究證明，T 波電交替是預(yù)測(cè)惡性心律失常和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-4］。尤其是嚴(yán)重的冠心病和/或左室功能嚴(yán)重受損的患者微伏級(jí)T 波電交替（microvolt T?wave alternans，MTWA）值會(huì)明顯增高［5-6］。本研究創(chuàng)新性地分析心功能和心臟結(jié)構(gòu)正常、無明顯癥狀的低、中危冠心病患者的最大MTWA（max?MTWA）值、max?MTWA/心率（heart rate，HR）比值及MTWA值與對(duì)照組的差異，探討MTWA值在低、中危冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值，并比較其心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的大小。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)選取2016 年3 月—2020 年10 月在常州市第二人民醫(yī)院行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查和冠脈CT（CTA）或冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者178例，其中臨床確診且運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性的冠心病患者112例作為冠心病組，男65例，女47例，年齡（55.4±9.7）歲。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke 評(píng)分（Duke treadmill score，DTS）與冠心病患者冠脈病變的嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)［7-8］。因此冠心病組根據(jù)DTS進(jìn)行再分組，其中5 分≤DTS≤15 分的冠心病患者50例作為低危組，男29例，女21例，平均年齡（53.4±10.2）歲，-10分≤DTS＜5分的冠心病患者62例作為中危組，男36例，女26例，平均年齡（56.9±9.0）歲。非冠心病者（包括無任何疾病的健康人和排除冠心病的患者）66例作為對(duì)照組，男37例，女29例，年齡（51.2±8.4）歲。所有研究對(duì)象均詳細(xì)詢問病史、服藥史及家族史，接受常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、肝腎功能檢查等，排除先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、心功能不全、心肌梗死、高血壓左室肥厚、肝腎功能異常、心室內(nèi)阻滯、早期復(fù)級(jí)綜合征、L?QT 間期綜合征、Brugada 綜合征、心律失常、精神心理因素、電解質(zhì)異常、人工起搏心律等疾病的患者，排除有暈厥、猝死等家族史患者，除外有心絞痛但無冠脈病變證據(jù)的患者和服用抗心律失常藥物的患者，確保研究對(duì)象無引起MTWA值增高的其他因素。本研究經(jīng)常州市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有研究對(duì)均簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究采用美國(guó)GE公司的CASE800運(yùn)動(dòng)平板心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)合并Marquette T 波電交替分析程序，選擇BRUCE 運(yùn)動(dòng)方案（次極量運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：心率達(dá)90%的最大心率）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)前每位研究對(duì)象都被告知運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，排除禁忌證，告知家屬陪同，并簽署知情同意書。如有服用硝酸酯類藥物或β?受體阻滯劑［9］者需停藥2 周后進(jìn)行檢查，運(yùn)動(dòng)前測(cè)量基礎(chǔ)心率、血壓，了解一般情況及穩(wěn)定受試者情緒。運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)心電、血壓的變化，觀察受試者面色、步態(tài)等，詢問其運(yùn)動(dòng)過程中的癥狀。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可以讓受試者心率逐漸增快，通過增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷誘發(fā)低、中危冠心病患者潛在的心肌缺血。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中通過Marquette T 波電交替分析程序測(cè)得MTWA值、最大MTWA值及其對(duì)應(yīng)的心率。為了減少肌電干擾，粘貼電極片的位置盡量避開肌肉豐厚處，電極片粘貼前用沙皮紙輕輕打磨皮膚，去除角質(zhì)層，采用3M 抗干擾電極片。模擬十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，計(jì)算機(jī)程序?qū)γ看涡奶男畔⑦M(jìn)行分析。為了避免影響MTWA值的檢測(cè)，要求運(yùn)動(dòng)過程中踏板頻率不應(yīng)是心率的一半，呼吸頻率不應(yīng)是心率的四分之一［10］。根據(jù)傳統(tǒng)終止標(biāo)準(zhǔn)終止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓等變化，觀察患者面色，詢問患者一般情況，給予擦汗、喝水等護(hù)理，直到患者恢復(fù)，如有血壓增高者延長(zhǎng)恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)。

DTS的計(jì)算方法：DTS=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）-5×ST段偏移最大毫米數(shù)-4×心絞痛指數(shù)（無胸痛發(fā)生為0，有胸痛發(fā)生為1，因胸痛終止試驗(yàn)為2）。DTS 的計(jì)算由兩位有多年檢查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，對(duì)有疑問的患者請(qǐng)第3 位醫(yī)師進(jìn)行討論后共同完成。

獲取MTWA值的方法，本研究采用基于時(shí)域法的modified moving average beat analysis（MMA）計(jì)算MTWA 值?；跁r(shí)域法的MMA 方法是利用T 波電交替的檢測(cè)模塊流程，跟蹤心電圖T 波的振幅和形態(tài)的逐搏變化，計(jì)算出奇數(shù)心搏和偶數(shù)心搏的中位波形的最大差值，作為MTWA 值［5］。在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過程中測(cè)得MTWA值和max?MTWA值，由于max?MTWA出現(xiàn)時(shí)常伴隨較快的心率，所以對(duì)max?MTWA值用其對(duì)應(yīng)的心率進(jìn)行矯正，即max?MTWA/HR 比值。仔細(xì)檢查噪音水平，去除噪音超過20 μV 的MTWA值及max?MTWA值。采用HR≤110次/min時(shí)檢測(cè)到的最大MTWA 值作為MTWA 值。同時(shí)分析整個(gè)運(yùn)動(dòng)期及恢復(fù)期的max?MTWA 值及其對(duì)應(yīng)的HR，計(jì)算max?MTWA/HR比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料如果服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組之間的比較采用單因素方差分析，如果組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較；如果不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal?Wallis 秩和檢驗(yàn)），當(dāng)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料的比較

由表1中對(duì)照組和冠心病組基本資料的比較發(fā)現(xiàn)，兩組性別構(gòu)成比、左室射血分?jǐn)?shù)、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)血壓、最大血壓、心律失常的發(fā)生率、高血脂、高尿酸、糖尿病、家族史、吸煙史等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而冠心病組的平均年齡、高血壓患者的百分比、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、最大心率和ST/HR 指數(shù)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組和兩個(gè)亞組之間的比較發(fā)現(xiàn)，平均年齡、高血壓患者的百分比、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、最大心率和ST/HR指數(shù)等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組基本資料的比較Table 1 Comparison of main clinical characteristics in different groups

2.2 各組max?MTWA 值、max?MTWA/HR 比值、MTWA值的比較

表2 中結(jié)果顯示，對(duì)照組和冠心病組max?MT?WA 值、max?MTWA/HR 比值、MTWA 值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），冠心病組的max?MTWA值、max?MTWA/HR 比值、MTWA 值均高于對(duì)照組。對(duì)照組與低危組、中危組3組的max?MTWA值、max?MTWA/HR 比值及MTWA 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。3組間的兩兩比較顯示，max?MTWA值、max?MTWA/HR 比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），中危組高于低危組，低危組高于對(duì)照組。低危組和對(duì)照組的MTWA 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中危組MTWA 值高于對(duì)照組和低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 各組max?MTWA值、max?MTWA/HR、MTWA值的比較Table 2 Comparison of max?MTWA，max?MTWA/HR ratio and MTWA in different groups［M（P25，P75）］

3 討論

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、非侵入性、利于普遍開展篩選冠心病的檢查，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，該檢查不僅可以輔助診斷冠心病而且能判斷冠心病的嚴(yán)重程度。研究表明DTS 與冠脈病變程度呈顯著負(fù)相關(guān)，DTS越低，冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重［11-12］，或冠脈存在多支病變，病變?cè)綇?fù)雜［8，12］，5 年生存率越低［11］。

T 波電交替現(xiàn)象與心率有關(guān)，本研究也發(fā)現(xiàn)健康人隨心率增快MTWA值增加，但非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系。Smith 等［13］用起搏方式增快心率導(dǎo)致T 波電交替的現(xiàn)象在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也有報(bào)道。部分研究以心率（110±10）次/min 作為檢測(cè)MTWA 值的心率范圍［14］，也有文獻(xiàn)提到心率105～110次/min作為檢測(cè)T 波電交替值的目標(biāo)心率［15］。而本研究發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者的MTWA 值在心率未達(dá)到110 次/min 時(shí)已出現(xiàn)最大MTWA 值，而在對(duì)照組中未出現(xiàn)這種現(xiàn)象，說明此類患者存在非生理性的心電不穩(wěn)定現(xiàn)象，在較低的心率時(shí)就出現(xiàn)T 波電交替現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心率大于110次/min時(shí)部分正常人也會(huì)出現(xiàn)T波電交替［10，16］，而高頻率心搏時(shí)出現(xiàn)的T波電交替對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)意義不大或無意義［10］。國(guó)內(nèi)外也有較多文獻(xiàn)提到閾值心率≤110 次/min 作為觀察T 波電交替的界限［10，17］。因此，本研究采用心率≤110 次/min 時(shí)檢測(cè)到的最大MTWA 值作為MTWA 的觀察值（即MTWA 值），用其預(yù)測(cè)低、中危冠心病患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的高低。

用MMA 法測(cè)得MTWA 值的特點(diǎn)是可以在運(yùn)動(dòng)偽差等原因造成的偽影心電圖、噪音、運(yùn)動(dòng)過程中的非平穩(wěn)心電圖、早搏等情況下精確測(cè)量出MTWA值。與受穩(wěn)定心率限制的頻域譜分析法（即頻域法）不同，在動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中能更好地測(cè)得MTWA 值，對(duì)心室纖顫的風(fēng)險(xiǎn)作出準(zhǔn)確評(píng)估［5，18］。既往有研究在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中用時(shí)域法測(cè)得MT?WA/HR的比值來篩選冠心病，并確認(rèn)其篩選冠心病的價(jià)值［19］。本研究著重于非冠心病者與不同嚴(yán)重程度的冠心病患者比較，重點(diǎn)研究低危、中危冠心病患者的max?MTWA 值、max?MTWA/HR 比值的大小與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系。T波電交替是一項(xiàng)兼具陽性預(yù)測(cè)價(jià)值和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值的評(píng)估猝死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［20-21］，是惡性心律失常和猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［4］。因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的同時(shí)還能用MT?WA 預(yù)測(cè)冠心病患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)他們進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)分層，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)猝死的冠心病患者，指導(dǎo)治療以避免惡性事件的發(fā)生。

本研究主要得出以下結(jié)論：①冠心病患者的max?MTWA 值、max?MTWA/HR 比值、MTWA 值高于非冠心病者；②冠心病嚴(yán)重程度增加，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過程中測(cè)得的max?MTWA 值及max?MT?WA/HR比值增大；③低危冠心病患者和對(duì)照人群的猝死風(fēng)險(xiǎn)沒有差異，因此，低危冠心病猝死風(fēng)險(xiǎn)較低；④中危冠心病患者M(jìn)TWA值較對(duì)照人群和低危冠心病患者增大，預(yù)測(cè)其猝死風(fēng)險(xiǎn)增大。

MTWA 值作為單一指標(biāo)預(yù)測(cè)猝死風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，達(dá)60 μV 為較高猝死風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)［22］。本研究在對(duì)照組和低危組未發(fā)現(xiàn)MTWA值≥60 μV的患者，而中危組有3例MTWA值≥60 μV（分別為78、61、69 μV）。此3例患者積極進(jìn)行冠心病規(guī)范化治療、改善生活方式后復(fù)查MTWA值，發(fā)現(xiàn)MTWA值均有不同程度的下降（治療后MTWA 值分別下降為62、42、41 μV），但例數(shù)太少，我們將繼續(xù)積累病例數(shù)做進(jìn)一步研究。

T 波在心室肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程（action po?tential duration，APD）上代表心室肌細(xì)胞的復(fù)級(jí)，T波電交替是由心室肌細(xì)胞復(fù)極不協(xié)調(diào)所致。在冠狀動(dòng)脈閉塞的動(dòng)物［5，13］和人類血管成形術(shù)的過程中［23］均證實(shí)心肌缺血會(huì)導(dǎo)致T波電交替。T波電交替發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，目前認(rèn)為主要與心肌細(xì)胞APD和細(xì)胞內(nèi)鈣循環(huán)失衡有關(guān)［24-25］。不同嚴(yán)重程度的冠心病患者存在不同嚴(yán)重程度的冠脈病變及心肌缺血、局部心肌灌注不足，心肌缺血導(dǎo)致的T波電交替現(xiàn)象也具有區(qū)域性［5］。心肌缺血時(shí)該區(qū)域心肌細(xì)胞三磷酸腺苷代謝障礙和鈣瞬變［25］。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（sarcoplasmic retic?ulum，SR）上的Ryanodine 受體（RyR）釋放Ca2+增多與SR?Ca?ATPase（SERCA）從細(xì)胞液中再攝取Ca2+失去平衡，細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子濃度增高，Na+?Ca2+交換（NCX）增多，減弱凈復(fù)級(jí)電流而影響心肌細(xì)胞膜電流，使中層心肌細(xì)胞APD 延長(zhǎng)，隨后一次心搏Na+?Ca2+交換減少，導(dǎo)致APD縮短，心肌細(xì)胞APD長(zhǎng)短交替。中層心肌細(xì)胞復(fù)級(jí)與心內(nèi)膜、心外膜心肌細(xì)胞復(fù)級(jí)不一致導(dǎo)致心室壁復(fù)級(jí)離散，而產(chǎn)生T波電交替現(xiàn)象［24-27］。因此，心肌缺血時(shí)鈣循環(huán)失衡、APD交替導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極電交替，T 波機(jī)械交替總是伴隨著電交替而發(fā)生［26］。

國(guó)內(nèi)外應(yīng)用MTWA 檢測(cè)技術(shù)于臨床研究的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但大家已認(rèn)識(shí)到它在預(yù)測(cè)高?；颊哜里L(fēng)險(xiǎn)和惡性心律失常方面的價(jià)值。美國(guó)GE公司2007年推出的T波電交替內(nèi)科醫(yī)生指南中提出量級(jí)的TWA 值越大，猝死或惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越高。隨著TWA研究的不斷深入和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，我們已能測(cè)得MTWA 值。用MMA 法測(cè)得的微伏級(jí)TWA 值有利于在冠心病患者中篩選出高猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者。

綜上，監(jiān)測(cè)MTWA值不僅有利于冠心病患者病情評(píng)估，篩選出高猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)治療，預(yù)防惡性事件的發(fā)生，還能在患者PCI術(shù)后復(fù)查MTWA值觀察手術(shù)療效［14］。因此，對(duì)冠心病患者監(jiān)測(cè)MTWA值一方面可以在篩選冠心病的同時(shí)提示其嚴(yán)重程度，另一方面還可以對(duì)冠心病患者進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)高猝死風(fēng)險(xiǎn)患者積極治療，預(yù)防惡性事件的發(fā)生。