提運(yùn)幸，王元祥，黃駿榮，張 青，王鵬程，孟保英，丁以群

各種病毒引起的急性呼吸道感染不僅是引起上呼吸道和下呼吸道感染的最常見原因，也是兒童發(fā)病和死亡的主要原因。流感病毒是檢出最多的病毒（5.8%），其次是副流感病毒（5.7%）、腸道病毒（4.3%）、呼吸道合胞病毒（3.6%）；統(tǒng)計(jì)分析表明：呼吸道病毒的流行具有明顯的季節(jié)性變化，冬季和春季是高發(fā)季節(jié)［1－2］。先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心病）患兒圍手術(shù)期感染負(fù)擔(dān)較高，缺乏評(píng)估干預(yù)措施減少這些感染的有效性的研究［3］。

2019年12月底武漢市爆發(fā)了具備人傳染人能力的新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus disease 2019，COVID－19），該肺炎可能通過飛沫傳播、密切接觸傳播和氣溶膠傳播。在國(guó)家安全健康委員會(huì)通知將COVID－19納入乙類法定傳染病，采用甲類防控管理后，2020年1月筆者醫(yī)院根據(jù)《COVID－19防控方案》等要求對(duì)新型冠狀病毒感染流行期間醫(yī)院所有住院患兒采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法對(duì)比分析疫情期間（2020年1月1日至4月17日）與去年同期（2019年1月1日至4月17日）先心病患兒術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生情況，為先心病患兒術(shù)后呼吸道感染預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入研究對(duì)象回顧性分析于本院住院治療的先心病患兒共232例，其中，男性128例，女性104例，年齡中位數(shù)6.0（1.45，21.10）月，平均體重（6.2±1.6）kg。以2020年1月1日至4月17日期間住院的患兒作為觀察組，2019年1月1日至4月17日期間住院的患兒為對(duì)照組。

1.2 強(qiáng)化防控管理疫情期間強(qiáng)化防控管理。

1.2.1 醫(yī)院環(huán)境管理 ①減少病區(qū)出入口，關(guān)閉門禁系統(tǒng)，疫情期間病區(qū)僅留一個(gè)患兒及家屬出入口，由專人管理，配備體溫檢測(cè)儀、消毒劑等，嚴(yán)格管理患兒及家屬出入，禁止非住院人員（如快遞員、外賣員等）進(jìn)入病區(qū)。門急診物體表面、地面每日至少清潔消毒2次，用500 mg/L含氯消毒液擦拭；患兒的房間門、門把手、水龍頭等高頻接觸的物體表面增加消毒次數(shù)；醫(yī)務(wù)人員、會(huì)議室、值班房等病區(qū)公共區(qū)域進(jìn)行徹底清潔消毒，物表、地面使用500 mg/L含氯消毒液拖拭（擦拭）消毒，每日2次；病區(qū)及門急診診室空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次2 h。開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通（隔離病房開窗但保持門常閉）。重癥監(jiān)護(hù)病房疫情期間禁止家屬探視。②門診單獨(dú)進(jìn)出通道，并配備非接觸快速測(cè)體溫儀器，限制陪伴人員人數(shù)在1人。門診大廳及電梯嚴(yán)格按照疫情要求規(guī)律消毒。③手術(shù)期間盡量減少參與手術(shù)人員數(shù)量，減少人員往返走動(dòng)次數(shù)，同時(shí)禁止人員參觀。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員管理 ①自1月25日起截止目前先后已通過微信群二維碼掃碼學(xué)習(xí)的線上形式向全院?jiǎn)T工開展關(guān)于“COVID－19”感控培訓(xùn)達(dá)60余次，做到全員覆蓋。②根據(jù)《COVID－19的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》的要求，全院診療區(qū)域內(nèi)使用醫(yī)用外科口罩。門診醫(yī)生、護(hù)士和患兒及其陪護(hù)人員均需要正規(guī)佩戴口罩，醫(yī)生護(hù)士佩戴手術(shù)帽，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后必須消毒及洗手。醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)口罩等用物必須簽字，并根據(jù)與患兒人群接觸感染風(fēng)險(xiǎn)配發(fā)口罩和手術(shù)帽數(shù)目，外科病房發(fā)放醫(yī)用普通口罩每天2個(gè)/人，手術(shù)帽1個(gè)/人。③醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離病房，遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。每次接觸患兒前后嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時(shí)、正確地進(jìn)行手衛(wèi)生。用于診療活動(dòng)的聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具及護(hù)理物品應(yīng)當(dāng)專人專用，做到一人一物一消毒。護(hù)理術(shù)后患兒時(shí)要求嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，佩戴一次性外科口罩或醫(yī)用外科防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護(hù)措施。加強(qiáng)以下防護(hù)：接觸患兒的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，戴清潔手套，脫手套后洗手；可能受到患兒血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿防滲隔離衣；如實(shí)施無創(chuàng)通氣、氣管插管、氣管切開、心肺復(fù)蘇、支氣管鏡檢查等操作時(shí)采用空氣消毒隔離措施，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)；一次性外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患兒血液、體液、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。正確使用防護(hù)用品，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手，脫去手套或隔離衣后立即流動(dòng)水洗手，每脫一件防護(hù)用品均執(zhí)行一次手衛(wèi)生。

1.2.3 住院患兒管理 ①入院前測(cè)量患兒體溫，詢問患兒及其陪伴人員在14 d內(nèi)是否有：“境外”旅居史或接觸史；“武漢市及其他疫區(qū)”，或其它有確診病例報(bào)告社區(qū)的旅游史或居住史；曾接觸過來自“境外、武漢市及其他疫區(qū)”，或來自有確診病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患兒；接觸過有發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽、胸悶、氣促、嘔吐、腹瀉等任一癥狀，且來自于“官方發(fā)布明確為疫區(qū)”的人員；接觸過聚集性發(fā)病的人員或者到過聚集性發(fā)病的社區(qū)；接觸過疑似或者確診“新型冠狀病毒感染者”（新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測(cè)陽(yáng)性者），并簽署《主動(dòng)提供“COVID－19”流行病學(xué)史告知書》?；純杭芭阕o(hù)人員無呼吸道癥狀及流行病學(xué)史，并且病原核酸檢測(cè)陰性者方可辦理入院。②入院后指導(dǎo)患兒家屬如實(shí)填寫疫情相關(guān)信息，簽署《“新型冠狀病毒感染”流行病學(xué)史承諾書》。除入院常規(guī)宣教外，重點(diǎn)進(jìn)行疫情防控健康教育，內(nèi)容包括患兒及家屬不得隨意離開病房或在各病房走動(dòng)，自覺規(guī)范佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀及手衛(wèi)生等。在院患兒僅留且固定1人陪護(hù)，杜絕其他人員探視。③患兒出院后采取居家隔離，盡量減少外出活動(dòng)、走親訪友和聚會(huì)，減少到人群聚集的公共場(chǎng)所，如大型商場(chǎng)、電影院等。

1.3 資料收集及隨訪收集一般臨床資料包括：年齡、體重、性別、術(shù)前是否合并肺炎、術(shù)前機(jī)械輔助通氣與否、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)方式及性質(zhì)、術(shù)后住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)研究期間內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的例數(shù)、診斷，隨訪終點(diǎn)為死亡或出院；通過門診、電話和微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)途徑隨訪患兒出院后此期間內(nèi)是否出現(xiàn)呼吸道感染性疾病，診斷及日期，出院后是否有再入院，再入院原因及時(shí)間，隨訪終點(diǎn)為死亡或研究終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較時(shí)方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)。非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann－Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較兩組年齡、性別占比、體重、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)前機(jī)械通氣比例、術(shù)前合并肺炎比例、急診手術(shù)比例、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、首次感染間隔時(shí)間、再入院率、再入院原因及間隔時(shí)間和隨訪率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。兩組隨訪期間均無院外死亡病例。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 院內(nèi)感染比較術(shù)后院內(nèi)感染率為3.02%，其中，呼吸道感染為2.16%，血液感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎均為0.43%。觀察組下呼吸道感染和血液感染低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組院內(nèi)感染率及病種分布情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 院外感染比較術(shù)后院外呼吸道感染率為12.12%，其中上呼吸道感染率5.19%，下呼吸道感染率6.93%。觀察組院外感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組僅1次感染的患兒比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間感染病種分布、2次及2次以上感染的患兒比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒感染情況比較［n（%）］

3 討 論

急性呼吸道感染是全球兒科患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，給衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)帶來了巨大的壓力。常見呼吸道病毒是筆者醫(yī)院住院兒童急性呼吸道感染的主要原因，檢出率春季最高（17.69%），秋季最低（9.73%），主要病毒為呼吸道合胞病毒（68.11%）、腺病毒（16.01%）和副流感病毒3型（11.0%）［4］。呼吸道合胞病毒是急性下呼吸道感染的主要原因，嚴(yán)重呼吸道合胞病毒感染的平均住院率為每1 000名兒童5人，患有先心病的兒童住院率是前者的3倍［5］。先心病患兒經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)打擊后，機(jī)體免疫力下降，術(shù)后易于發(fā)生呼吸道感染，故先心病患兒術(shù)后更需要積極預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示先心病患兒術(shù)后院外呼吸道感染率為12.12%，其中上呼吸道感染率5.19%，下呼吸道感染率6.93%；僅有2例病原學(xué)檢查提示為支原體感染，其余病例病原學(xué)檢測(cè)或未查或?yàn)殛幮浴?/p>

醫(yī)院感染是先心病的主要并發(fā)癥，也是增加發(fā)病率和死亡率的重要原因。先心病和醫(yī)院感染增加了嚴(yán)重急性呼吸道感染患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。國(guó)內(nèi)報(bào)道先心病患兒心臟手術(shù)后醫(yī)院總感染率為10.8%～40.0%［7－8］，最常見的院內(nèi)感染是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，新生兒、嬰兒和兒童醫(yī)院感染率分別為32.9%、15.4%和5.2%［7］。復(fù)雜先心病術(shù)后平均醫(yī)院感染發(fā)生率0.56/100患兒日［9］。本研究結(jié)果顯示先心病術(shù)后院內(nèi)感染率為3.02%，其中，呼吸道感染為2.16%，血液感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均為0.43%。醫(yī)院感染主要由對(duì)頭孢菌素和萬古霉素高度敏感的革蘭氏陽(yáng)性菌引起，病原菌前五位依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌［8］。本中心病原學(xué)檢測(cè)前五位病原菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌和沙門菌。

呼吸道感染患兒與有呼吸道危險(xiǎn)的患兒隔離后，未再發(fā)生院內(nèi)感染；兒科病房對(duì)有呼吸道癥狀的患兒，即使快速檢測(cè)結(jié)果為陰性，也應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施和隔離管理［10］。根據(jù)新冠預(yù)防與控制技術(shù)指南解讀、醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南、呼吸道傳播疾病醫(yī)院感染防控等建議，對(duì)新型冠狀病毒感染流行期間醫(yī)院所有住院患兒采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、呼吸衛(wèi)生、預(yù)防針刺傷、醫(yī)療用品的清潔和醫(yī)療廢物的處理等）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防培訓(xùn)、良好的手部衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)裝備的可獲得性與遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施有獨(dú)立相關(guān)性［11］。

有研究表明［12］超過一半的受訪者（53.1%醫(yī)生和58.1%護(hù)士）接受過標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的培訓(xùn)，但這并沒有反映在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐水平仍然較低；在所有受訪者中，65.0%受訪者遵守了標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施［11］；329名護(hù)士中總體標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從率約為53.5%［13］。手部衛(wèi)生被認(rèn)為是減少病原體在醫(yī)院環(huán)境中傳播的最有效措施。觀察129名醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生實(shí)踐情況，共觀察到3 025次手衛(wèi)生機(jī)會(huì)，總依從率僅為46.25%；接觸體液后和接觸患者后發(fā)生手衛(wèi)生的頻率較高，分別為60.80%和53.45%，護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生的依從率較高（59.80%）［14］。疫情期間筆者醫(yī)院先后共組織全員感控培訓(xùn)多達(dá)60余次，對(duì)疫情期間的個(gè)人防護(hù)用品實(shí)施登記限制性發(fā)放，既避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，又保障醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)用品供應(yīng)需求。在COVID－19流行期間，加強(qiáng)了醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、患兒家屬的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，所有住院患兒及家屬、醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)新型冠狀病毒感染；手衛(wèi)生依從率暗訪調(diào)查顯示：疫情期間（47.1%）高于去年同期（29.5%）。堅(jiān)持細(xì)致的感染控制措施將有助于最大限度地減少醫(yī)院獲得性病毒性急性呼吸道感染［15］。院內(nèi)感染與住院天數(shù)獨(dú)立相關(guān)［8］，觀察組患兒雖然住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但是院內(nèi)感染率、病種分布與去年同期相比無明顯差異，不除外與院內(nèi)環(huán)境防控管理加強(qiáng)，全員培訓(xùn)后提高了個(gè)人防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性增加有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示疫情期間先心病患兒術(shù)后院外呼吸道感染率比去年同期明顯降低。推測(cè)可能的原因有：①疫情期間個(gè)人防護(hù)用品（口罩）使用率增加系統(tǒng)回顧和薈萃分析的結(jié)果支持在社區(qū)環(huán)境中佩戴口罩預(yù)防SARS－CoV－2傳播的有效性［16］；醫(yī)護(hù)人員和非醫(yī)護(hù)人員使用口罩可以將呼吸道病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)分別降低80%和47%［17］。②疫情期間個(gè)人手衛(wèi)生的意識(shí)增強(qiáng)。超過85%的全科醫(yī)生認(rèn)為預(yù)防措施可以預(yù)防反復(fù)呼吸道感染，衛(wèi)生（洗手）是主要的預(yù)防措施之一［18］。研究發(fā)現(xiàn)母親缺乏洗手意識(shí)與急性呼吸道感染顯著相關(guān)［19］。③疫情期間居家隔離的執(zhí)行率增加。疫情的發(fā)生有助于提高家屬對(duì)出院后患兒進(jìn)行居家隔離的執(zhí)行力度和依從性。與留在家中的兒童相比，一歲以下就診的社區(qū)兒童有更多的急性上呼吸道感染發(fā)生［18］。綜上分析，先心病患兒術(shù)后院外呼吸道感染率降低不除外與疫情期間個(gè)人防護(hù)用品使用、父母手衛(wèi)生意識(shí)加強(qiáng)和居家隔離等因素有關(guān)。

綜上所述，與去年同期相比，疫情期間先心病術(shù)后患兒院外呼吸道感染率降低，而院內(nèi)感染無明顯差異。院內(nèi)強(qiáng)化防控管理、出院后加強(qiáng)患兒及家屬個(gè)人防護(hù)意識(shí)等措施可能會(huì)減少先心病術(shù)后患兒的呼吸道感染的發(fā)生。由于本單中心研究樣本小，隨訪時(shí)間短，此結(jié)論尚需今后進(jìn)行多中心、大樣本和較長(zhǎng)期的臨床隊(duì)列研究證實(shí)。