侯天勇，陳 禹，饒 銳，宋 磊，徐美濤，李翰卿，艾秋池，邢軍超△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，重慶 400038)

傳統(tǒng)教學(xué)以教師為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)老師授課的內(nèi)容與講授的形式，學(xué)生以被動(dòng)學(xué)習(xí)為主，這種教育俗稱“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生的主觀能動(dòng)性不易被激發(fā)，普遍學(xué)習(xí)熱情不高，學(xué)習(xí)效果并不是特別理想。近年來(lái)以學(xué)生為核心的教育理念被大家普遍認(rèn)可，很多方法、理念也逐步被提出和用于實(shí)踐。本研究嘗試在醫(yī)學(xué)臨床本科階段的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中采用以學(xué)生為主體的基于成果導(dǎo)向教育(outcome based education,OBE)理念的專(zhuān)題研討課的授課形式，與傳統(tǒng)教育形式比較，分析其優(yōu)劣，供廣大醫(yī)學(xué)教育者借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017級(jí)大四臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生共108人，以隨機(jī)數(shù)字表法分配54人為試驗(yàn)組，54人為對(duì)照組，試驗(yàn)組采用基于OBE的專(zhuān)題研討課模式教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法進(jìn)行教學(xué)。

1.2 方法

1.2.1試驗(yàn)組

基于OBE的專(zhuān)題研討教學(xué)的三段式設(shè)計(jì)。研討前準(zhǔn)備：(1)確定研討專(zhuān)題。要求選題要緊密結(jié)合本科生的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和理論基礎(chǔ)，能給予其充分的思維發(fā)散和想象空間，有助于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、研究和創(chuàng)造的能力；疾病的診治技術(shù)具有較充足的前沿信息或具有爭(zhēng)議性。股骨粗隆間骨折為臨床常見(jiàn)病，學(xué)生在此前已完成了相關(guān)理論課程如診斷學(xué)、局部解剖學(xué)、影像學(xué)等的學(xué)習(xí)，具備自主學(xué)習(xí)此疾病的基本能力；診治技術(shù)具有多樣性的特點(diǎn)，前沿信息豐富，能提供學(xué)生廣闊的探索和發(fā)揮空間。經(jīng)過(guò)教學(xué)組教師集體備課，確定了研討專(zhuān)題為“股骨粗隆間骨折”。(2)明確學(xué)習(xí)成效。本專(zhuān)題的學(xué)習(xí)目的在于使學(xué)生通過(guò)專(zhuān)題研討課能夠深化對(duì)股骨粗隆間骨折的認(rèn)識(shí)，掌握診斷和處理原則，了解疾病診治的前沿信息，能為股骨粗隆間骨折患者提供準(zhǔn)確的診斷和合理的治療手段，為后續(xù)臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。設(shè)定的頂峰成果如下：①知識(shí)擴(kuò)展：了解國(guó)內(nèi)國(guó)外的研究現(xiàn)狀，拓展對(duì)專(zhuān)題知識(shí)點(diǎn)、理論的認(rèn)識(shí)和理解；②能力提升：提升查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)和綜合分析具體問(wèn)題的能力、表達(dá)能力、創(chuàng)新能力、合作能力、批判性思維；③實(shí)踐能力：床旁實(shí)地學(xué)習(xí)，完成對(duì)專(zhuān)題病例的病史采集、體格檢查、診治方案制訂等內(nèi)容，理論聯(lián)系實(shí)際；④專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)：掌握學(xué)術(shù)報(bào)告的基本規(guī)范及制作幻燈片的基本技能，掌握檢索、規(guī)范引用文獻(xiàn)的方法。(3)應(yīng)用教學(xué)資源。學(xué)生可利用網(wǎng)絡(luò)課程在線學(xué)習(xí)，教師提供資源與指導(dǎo)，如英文專(zhuān)著、文獻(xiàn)檢索策略等，并要求學(xué)生制作專(zhuān)題展示，如微視頻、PPT等；學(xué)生之間可以通過(guò)社交APP、討論組等進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。

專(zhuān)題研討實(shí)施：采用問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)法進(jìn)行師生面對(duì)面的專(zhuān)題研討。問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)是以問(wèn)題為載體，使學(xué)習(xí)者在完成特定任務(wù)的過(guò)程中獲取知識(shí)和技能的一種教學(xué)方法。目標(biāo)頂峰成果，教學(xué)組課前設(shè)置了4個(gè)具體問(wèn)題，包括：解剖與分型、手術(shù)方式的選擇、髓內(nèi)與髓外固定的研究進(jìn)展、術(shù)后康復(fù)策略。研討課由8個(gè)小組組成，每2組共享一個(gè)題目，由學(xué)生自行組合，隨機(jī)分配題目。小組內(nèi)部自行分工，查閱文獻(xiàn)，收集、整理資料，形成最終報(bào)告及專(zhuān)題展示。研討過(guò)程中每小組隨機(jī)抽取1名學(xué)生代表進(jìn)行主題發(fā)言，學(xué)生之間、教師與學(xué)生之間進(jìn)行交互式討論。要求主題明確，對(duì)問(wèn)題的闡述邏輯清晰、層次分明、表達(dá)流暢、舉例正確。鼓勵(lì)合理的質(zhì)疑與批判，回答問(wèn)題時(shí)要禮貌謙恭，爭(zhēng)論時(shí)要有理有據(jù)；教師全程予以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)、必要的指正、客觀的評(píng)價(jià)。每個(gè)問(wèn)題的發(fā)言和討論時(shí)間控制在 15 min以內(nèi)。

研討后提升學(xué)習(xí)：針對(duì)研討課過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、疑問(wèn)，學(xué)生在課后繼續(xù)從實(shí)際問(wèn)題出發(fā)探索、查閱文獻(xiàn)、整理資料，當(dāng)面或通過(guò)社交軟件與教師和同學(xué)交流、討論，從而繼續(xù)提升、拓展；教師在研討后的討論過(guò)程中給予學(xué)生充分的鼓勵(lì)與引導(dǎo)，同時(shí)反思專(zhuān)題研討活動(dòng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，授課教師提前準(zhǔn)備好授課內(nèi)容，課堂上對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行充分的講解，學(xué)生聆聽(tīng)，提出疑問(wèn)，教師解答，完成授課。

1.3 效果評(píng)估

從課后考試成績(jī)、學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度調(diào)查、教學(xué)效果評(píng)價(jià)3個(gè)方面進(jìn)行比較。課后組織專(zhuān)題考試，由第三方人員在雙盲條件下批改試卷?？荚嚦煽?jī)按照優(yōu)(5分)、良(4分)、中(3分)、及格(2分)、不及格(1分)5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。課后收集調(diào)查問(wèn)卷，從自覺(jué)參與度、對(duì)當(dāng)前教學(xué)模式的興趣度方面進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)并調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度。對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行小組成績(jī)?cè)u(píng)定，評(píng)定由好至差分A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)，對(duì)試驗(yàn)組從知識(shí)拓展、總結(jié)歸納、表達(dá)能力、合作學(xué)習(xí)、批判性思維、PPT制作6個(gè)維度，評(píng)定由非常同意至不太同意分4個(gè)等級(jí)，進(jìn)行更深入的結(jié)果綜合評(píng)定與實(shí)施效果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組考試成績(jī)比較

考試成績(jī)?cè)囼?yàn)組優(yōu)、良等級(jí)的人數(shù)比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.219,P=0.027)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較(n，n=54)

2.2 教學(xué)效果及學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查

調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示試驗(yàn)組自覺(jué)參與、對(duì)當(dāng)前教學(xué)模式感興趣、對(duì)教學(xué)效果滿意的人數(shù)比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的比較[n(%)，n=54]

2.3 試驗(yàn)組教學(xué)效果

2.3.1小組成績(jī)?cè)u(píng)定

試驗(yàn)組按照人數(shù)共分成8個(gè)小組，每個(gè)小組由學(xué)生自行組合和選擇研討課的題目。根據(jù)表 3可以看出，在4個(gè)維度的評(píng)價(jià)當(dāng)中，各小組之間存在較為明顯的差距，完成學(xué)習(xí)任務(wù)的情況與預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)成效之間的差距也不盡相同，其中有一個(gè)組的完成效果尤其不佳，被評(píng)為D級(jí)。

表3 題目及評(píng)價(jià)(n=8)

2.3.2學(xué)生評(píng)價(jià)

每組隨機(jī)抽取1名學(xué)生，共8人參與第三方人員組織的訪談?wù){(diào)查，筆者對(duì)此次專(zhuān)題研討課中學(xué)生的學(xué)習(xí)成效獲得等方面的狀況進(jìn)行歸納如下：(1)學(xué)習(xí)成果達(dá)成情況見(jiàn)圖1。學(xué)生們?cè)谥R(shí)拓展方面滿意度最高，無(wú)不滿意；而在表達(dá)能力和PPT制作等學(xué)生自我完成項(xiàng)目方面比較謙虛，表達(dá)了學(xué)生對(duì)自我的不太滿意。(2)設(shè)置學(xué)習(xí)成果的必要性的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖2，無(wú)不太同意，體現(xiàn)學(xué)生均有較好收獲。(3)新的教學(xué)模式對(duì)增加自信心的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖3，不太同意只有1名，也體現(xiàn)較好的效果。(4)研討課需要教師更多的支持的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖4，無(wú)不太同意，體現(xiàn)學(xué)生對(duì)老師安排這種研討課的支持態(tài)度。

圖1 學(xué)習(xí)成果6個(gè)維度的綜合評(píng)定達(dá)成情況

圖2 設(shè)置學(xué)習(xí)成果的必要性調(diào)查分析

圖3 新的教學(xué)模式對(duì)增加自信心的作用評(píng)估

圖4 研討課需要教師更多支持的調(diào)查分析

3 討 論

OBE于1981年由美國(guó)學(xué)者Spady提出并迅速獲得廣泛認(rèn)可[1]。OBE理念強(qiáng)調(diào)教學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施的目標(biāo)是學(xué)生通過(guò)教育過(guò)程所取得的最終學(xué)習(xí)成果，因此是由學(xué)習(xí)成果驅(qū)動(dòng)的課程活動(dòng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，獲得的成果不是表面的、暫時(shí)的，而是學(xué)生內(nèi)化到心靈深處的經(jīng)歷和過(guò)程。OBE教育模式要求設(shè)計(jì)相應(yīng)的課程和教學(xué)預(yù)期目標(biāo)，必須明確學(xué)生在結(jié)業(yè)時(shí)應(yīng)具備相應(yīng)的能力，這與內(nèi)容驅(qū)動(dòng)和重視投入的傳統(tǒng)模式不同[2-3]。OBE體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的理念，要求教師和學(xué)生的同時(shí)改變，包括授課方式、課程設(shè)計(jì)、課程實(shí)施、師生評(píng)價(jià)等方面[4]。而研討課起源于18世紀(jì)德國(guó)哥廷根大學(xué)，在“教學(xué)與科研相結(jié)合”理念的指導(dǎo)下，迅速發(fā)展并引領(lǐng)了歐美研究型大學(xué)本科教育改革的趨勢(shì)，成為其基本教學(xué)模式[5]。研討式學(xué)習(xí)采用小班形式指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行研討，這有助于提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣和對(duì)科學(xué)研究的自主性。對(duì)教師而言，在研討課的設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中有充分發(fā)表意見(jiàn)的自由，有權(quán)利決定自己的教學(xué)和研究，有利于引導(dǎo)其在教學(xué)和科研中的獨(dú)創(chuàng)精神；對(duì)于學(xué)生而言，研討課的氛圍輕松，討論環(huán)境自由、平等，沒(méi)有束縛，可以使學(xué)生對(duì)現(xiàn)有理論和觀點(diǎn)大膽批判、質(zhì)疑，有助于創(chuàng)造性的思考和探索，尤其是新生[6]；學(xué)生要在研討課前做大量的準(zhǔn)備工作并獨(dú)立思考，有助于鍛煉其獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力及專(zhuān)注力。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)應(yīng)體現(xiàn)“精英教育”，未來(lái)才能更好滿足公眾期待的衛(wèi)生服務(wù)需求，這對(duì)于教學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量和教學(xué)模式的科學(xué)性、先進(jìn)性提出了更高的要求，需要加強(qiáng)調(diào)改變傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸與繼承方式，更加重視啟發(fā)式、批判式教育。研討課融合了研究學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，旨在激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)和探索的興趣[7-8]。近年來(lái)，在本科生課程教學(xué)中開(kāi)設(shè)專(zhuān)題研討課已經(jīng)成為我國(guó)研究型教學(xué)模式改革的重要手段之一，是加強(qiáng)創(chuàng)新能力教育和學(xué)科素質(zhì)教育的重要環(huán)節(jié)[9-10]。OBE理念強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以頂峰成果作為驅(qū)動(dòng)力，更加注重學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和科學(xué)思維能力的培養(yǎng)。二者想達(dá)到的自主、創(chuàng)新和能力是精英人才的重要特征[11-12]，因此在臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)過(guò)程中開(kāi)展基于OBE理念的專(zhuān)題研討課有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

相較于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，基于OBE理念的專(zhuān)題研討課教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(1)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中參與度顯著提高，積極性與主動(dòng)性更明顯，這體現(xiàn)在課前內(nèi)容準(zhǔn)備、PPT的制作及匯報(bào)時(shí)發(fā)言討論等環(huán)節(jié)。(2)對(duì)于學(xué)習(xí)的內(nèi)容得到很好的拓展，表現(xiàn)在提前準(zhǔn)備時(shí)需要大量的查閱文獻(xiàn)和知識(shí)點(diǎn)。圍繞提前預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，有針對(duì)性的資料準(zhǔn)備讓同學(xué)們快速地成為相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家。(3)學(xué)生自信心得到了極大地提升。①充分的資料收集、文獻(xiàn)查閱給了他們與教師交互討論的信心；②輕松的課堂氛圍打破了既往的束縛，更有興趣參與討論；③通過(guò)展示提升了自己的表達(dá)能力。

當(dāng)然，針對(duì)本次試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施的過(guò)程和效果，在教學(xué)模式建構(gòu)的改進(jìn)方面，筆者提出以下建議：(1)改進(jìn)研討課題目設(shè)置與分布。本次研討課出現(xiàn)了各組間完成度不一致的情況，很大原因在于題目設(shè)置。每一個(gè)分題的設(shè)立應(yīng)該充分結(jié)合學(xué)生的興趣，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。在臨床見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生多向往實(shí)踐性內(nèi)容，而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的治療手段多涉及動(dòng)手操作，更容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。(2)設(shè)置較高的學(xué)習(xí)成果。高期望是OBE的原則之一，適當(dāng)上調(diào)學(xué)習(xí)成果，可產(chǎn)生良好的激勵(lì)作用?？煽紤]在做報(bào)告前撰寫(xiě)文獻(xiàn)綜述、明確團(tuán)隊(duì)合作完成學(xué)習(xí)的具體要求、對(duì)于參考文獻(xiàn)的質(zhì)量要進(jìn)行明確、要求學(xué)員必須有獨(dú)立思想和見(jiàn)解，以及充分的課堂參與度。(3)設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高參與的積極性。有少部分學(xué)生對(duì)專(zhuān)題研討的興趣不高，對(duì)設(shè)置學(xué)習(xí)成果的作用理解不足，導(dǎo)致課堂參與度、學(xué)習(xí)態(tài)度不好。獎(jiǎng)懲機(jī)制的目的在于激發(fā)學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)和參與的主動(dòng)性。如讓學(xué)生互評(píng)，評(píng)選最佳團(tuán)隊(duì)和最佳報(bào)告人，質(zhì)量尚佳的學(xué)習(xí)成果可通過(guò)學(xué)校或醫(yī)院的平臺(tái)予以展示，以此檢測(cè)成效的完成度，促使學(xué)生查找不足和反思。學(xué)習(xí)成效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)該加入學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和互評(píng)等。(4)在課前準(zhǔn)備和課后提升學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師應(yīng)給予充分的指導(dǎo)，加強(qiáng)互動(dòng)，啟發(fā)思考，必要時(shí)設(shè)置助教制度，保證交流的暢通；研討過(guò)程中應(yīng)忘卻“教師”的身份，對(duì)研討過(guò)程給予客觀評(píng)價(jià)，盡量不要出現(xiàn)“對(duì)”或“錯(cuò)”的評(píng)語(yǔ)，營(yíng)造輕松的課堂環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生在課堂學(xué)術(shù)交流上的自由發(fā)揮。

總之，基于OBE理念的專(zhuān)題研討課的應(yīng)用較好地解決了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生缺乏主動(dòng)性、師生之間缺少交流與互動(dòng)、實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱等問(wèn)題，以成果導(dǎo)向的過(guò)程評(píng)價(jià)更注重實(shí)際能力的培養(yǎng)，體現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。這種新的教學(xué)方法目前還處于探索階段，還有諸多問(wèn)題值得探索和思考，希望通過(guò)今后的努力，能夠摸索出基于OBE理念的專(zhuān)題研討課的科學(xué)實(shí)施方式與規(guī)律，在以后的教學(xué)中更好地推廣和應(yīng)用這一教學(xué)模式。