卞宏毅，魏曉敏△，劉惠琳，金 偉，顧沈兵，余金明

(1.上海市健康促進(jìn)中心 200040；2.上海市職業(yè)健康安全研究院 200041；3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

門診健康教育是指患者在門診過(guò)程中接受的健康教育[1]。門診是患者接觸醫(yī)院的第一個(gè)窗口，是連接住院處、檢驗(yàn)科及各個(gè)部門的橋梁，所以對(duì)初診及復(fù)診患者在門診進(jìn)行健康教育工作意義重大[2-4]。此外，由于門診患者眾多，流動(dòng)性強(qiáng)，覆蓋面廣，因此對(duì)門診患者及其家屬進(jìn)行健康教育影響面大，社會(huì)效益非常顯著[5]。在門診開(kāi)展健康教育，向民眾傳授保健知識(shí)，養(yǎng)成健康行為，可使多方受益[6-8]。門診健康教育需要?jiǎng)?chuàng)造良好的就診環(huán)境及新穎的語(yǔ)言宣教廣播[7]。為加強(qiáng)各醫(yī)院健康教育的工作能力和水平，根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診健康教育工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(滬衛(wèi)計(jì)健康〔2014〕5號(hào))中相關(guān)的工作要求，各衛(wèi)生醫(yī)療單位需要開(kāi)展相關(guān)的門診健康教育工作，其中涉及門診健康教育的硬件建設(shè)、軟件建設(shè)及新媒體建設(shè)。

為全面、規(guī)范、有效地推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診健康教育工作，營(yíng)造良好的診療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)患和諧，上海市健康促進(jìn)中心自2015年起，根據(jù)文件要求采用第三方觀察評(píng)估的方法開(kāi)展了對(duì)本市門診健康教育工作情況的評(píng)估；評(píng)估的內(nèi)容主要是門診健康教育宣傳欄、資料架、電化教育、健康教育專門場(chǎng)地或活動(dòng)(含講座咨詢)、醫(yī)院主辦的微信公眾號(hào)和微博號(hào)，以及門診患者接受健康教育的滿意度情況進(jìn)行綜合評(píng)估。其中宣傳欄指的是面積不小于2 m2，每個(gè)樓層需設(shè)置的健康教育資料架，電化教育指每個(gè)醫(yī)院需配置的電視屏或者LED屏，健康教育場(chǎng)地指醫(yī)院需要提供專門的場(chǎng)地開(kāi)展健康教育課程，健康教育活動(dòng)指的是醫(yī)院需要開(kāi)展相應(yīng)的健康教育活動(dòng)，門診滿意度指患者對(duì)醫(yī)院的滿意程度，需要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查得出結(jié)果，微信、微博內(nèi)容則是相關(guān)醫(yī)院是否有新媒體宣傳的渠道。根據(jù)2015年評(píng)價(jià)結(jié)果情況，結(jié)合專家建議，本中心于2016年調(diào)整個(gè)別評(píng)價(jià)指標(biāo)再次評(píng)估，得到了醫(yī)院門診健康教育的加權(quán)評(píng)價(jià)結(jié)果并向媒體公布，在一定程度上促進(jìn)了門診健康教育工作的推進(jìn)。為本市門診健康教育評(píng)估提供理論支持及科學(xué)的研究基礎(chǔ)。

此次研究用德?tīng)柗?Delphi)專家咨詢法，通過(guò)專家評(píng)價(jià)得到各門診健康教育指標(biāo)重要性及權(quán)重系數(shù)，為將來(lái)改善門診健康教育環(huán)境，更為科學(xué)地測(cè)算門診健康教育評(píng)估體系提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定所篩選的咨詢專家包括大學(xué)/科研機(jī)構(gòu)、政府部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)等代表。在專家數(shù)量方面，本次研究經(jīng)過(guò)小組討論，決定對(duì)12位專家進(jìn)行Delphi法咨詢(咨詢?nèi)藬?shù)一般不超過(guò)20人)[9-10]。專家基本情況見(jiàn)表1。

表1 Delphi法咨詢專家基本情況(n=12)

1.2 方法

課題組分別于2015年、2016年通過(guò)Delphi專家咨詢法，確定了一、二級(jí)指標(biāo)名稱。第一輪Delphi專家咨詢表格包括2016年門診健康教育情況、上海市門診健康教育專家咨詢表、門診健康教育指數(shù)Delphi專家咨詢表等，要求專家對(duì)指標(biāo)的重要性、科學(xué)性及可行性進(jìn)行打分，并提出意見(jiàn)和修改建議。第一輪12位專家全部反饋了意見(jiàn)，應(yīng)答率為100%。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行第二輪Delphi專家咨詢，征求專家意見(jiàn)。第二輪共有11位專家反饋，應(yīng)答率為91.67%。權(quán)威程度一般由兩個(gè)因素決定:一是專家判斷系數(shù)即實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué))和理論分析對(duì)專家意見(jiàn)的影響程度，用Ca表示(Ca賦值見(jiàn)表2);另一個(gè)是專家熟悉系數(shù)，用Cs表示(Cs 1.0表示很熟悉、Cs 0.8表示熟悉、Cs 0.6表示一般熟悉、Cs 0.4表示不熟悉)。權(quán)威系數(shù)Cr的計(jì)算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2。專家的權(quán)威程度以自我評(píng)價(jià)為主。反饋調(diào)查表的數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel2003和SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。

表2 各項(xiàng)目對(duì)專家判斷的影響程度賦值(Ca)

2 結(jié) 果

2.1 權(quán)威系數(shù)

Ca接近l時(shí)，意味著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對(duì)專家意見(jiàn)的影響程度較大;Ca接近0.6時(shí)，則意味著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對(duì)專家意見(jiàn)影響較小。經(jīng)計(jì)算，本研究專家平均Ca為0.91。專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度取值0～1分。經(jīng)計(jì)算，本研究的專家平均Cs為0.92。綜合Ca和Cs，得出Cr為0.915。根據(jù)相關(guān)研究，Cr≥0.70是一項(xiàng)比較好的Delphi專家咨詢，因此本研究專家組的權(quán)威程度較高。

2.2 協(xié)調(diào)系數(shù)(W)

W表示全部專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)估意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，其值介于0～1 之間，其值越大說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性,則認(rèn)為專家評(píng)估意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好,結(jié)果可?。环粗豢扇?。第一輪一級(jí)指標(biāo)專家咨詢的重要性、科學(xué)性、可行性W分別為0.664、0.695、0.543；第二輪一級(jí)指標(biāo)的重要性、科學(xué)性、可行性的W分別為0.623、0.677、0.327，大部分P值小于0.05，說(shuō)明門診健康教育專家咨詢表得到專家的普遍認(rèn)可。見(jiàn)表3。

表3 專家意見(jiàn)的W

2.3 第一輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的情況

經(jīng)過(guò)第一輪Delphi專家咨詢，專家對(duì)于各指標(biāo)的重要性、科學(xué)性及可行性、權(quán)重的打分情況見(jiàn)表4。硬件指標(biāo)的可行性最高，為8.00；新媒體指標(biāo)的重要性和科學(xué)性相對(duì)于硬件指標(biāo)和軟件指標(biāo)稍微減少，為7.70。從一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重來(lái)看，硬件指標(biāo)的權(quán)重最高，為3.80，其次為軟件指標(biāo)3.30，新媒體2.90。從硬件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括宣傳欄、資料架、電化教育、健康教育場(chǎng)地)來(lái)看，宣傳欄的可行性為最高為9.00，健康場(chǎng)地的可行性最低為6.00，宣傳欄的權(quán)重最高為3.10，健康場(chǎng)地的權(quán)重最低為2.10。從軟件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括面對(duì)面健康教育活動(dòng)、門診患者、滿意度調(diào)查)來(lái)看，面對(duì)面健康教育活動(dòng)的權(quán)重比患者門診滿意度調(diào)查的權(quán)重稍高。從新媒體指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括微信、微博)來(lái)看，微信的重要性、可行性、科學(xué)性皆比微博高。此外，在第一輪專家咨詢中，有一位專家提出建議把軟件指標(biāo)改為面對(duì)面健康教育活動(dòng)和講座，并加入個(gè)性化健康教育的指標(biāo)。后經(jīng)過(guò)課題組內(nèi)部討論，后把二級(jí)健康教育指標(biāo)改為面對(duì)面健康教育活動(dòng)。

2.4 第二輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的情況

在第一輪的基礎(chǔ)上，課題組根據(jù)專家的意見(jiàn)匯總，再次通過(guò)電子郵件發(fā)送給12位專家進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的科學(xué)性、重要性及可行性的打分。此輪有11位專家進(jìn)行了回復(fù)。第二輪打分中的一級(jí)指標(biāo)中，硬件指標(biāo)的可行性最高為8.45分，權(quán)重也最高為3.78分，新媒體的權(quán)重最低為2.86分。硬件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)中，資料架和宣傳欄的可行性最高為9.14分，權(quán)重宣傳欄最高為2.90分。軟件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)中，面對(duì)面的健康教育講座比門診患者滿意度調(diào)查高，比值為6∶4。在新媒體的二級(jí)指標(biāo)中，微信的權(quán)重比微博高，為6.73∶3.27。見(jiàn)表4。經(jīng)Delphi法計(jì)算各二級(jí)指標(biāo)最終權(quán)重系數(shù)為：宣傳欄10.96%、資料架9.64%、電化教育9.64%、健康教育場(chǎng)地7.56%、面對(duì)面健康教育活動(dòng)(如講座咨詢等)20.16%、門診患者滿意度調(diào)查13.44%、微信19.25%、微博9.35%。

表4 門診健康教育指數(shù)Delphi專家咨詢結(jié)果

宣傳欄:在門診每個(gè)樓層候診區(qū)醒目的位置設(shè)置宣傳欄，面積大于或等于2 m2，宣傳欄相關(guān)內(nèi)容符合當(dāng)前季節(jié)性預(yù)防疾病的要求。資料架:在門診咨詢臺(tái)、候診處等地設(shè)置健康教育資料架，要求放置健康教育處方、單頁(yè)、折頁(yè)、讀本手冊(cè)等健康教育材料，供患者及家屬免費(fèi)取閱，放置的健康教育材料不少于2種。此外，候診處還需放置與本診療區(qū)域疾病相關(guān)的宣傳資料至少1種。健康教育場(chǎng)地:在門診區(qū)域開(kāi)設(shè)專門的健康教育場(chǎng)地，如設(shè)立健康角。面對(duì)面健康教育活動(dòng):結(jié)合醫(yī)院特色診療或資源，舉辦各類健康教育相關(guān)活動(dòng)，健康講座(咨詢活動(dòng))或有對(duì)外發(fā)布的活動(dòng)信息預(yù)告等。門診患者滿意度調(diào)查:對(duì)向患者提供門診個(gè)體化健康教育做滿意度評(píng)估(詳見(jiàn)門診患者健康教育滿意度調(diào)查表)。微信:應(yīng)在醫(yī)院主辦的公眾號(hào)(訂閱號(hào)和服務(wù)號(hào))中定期發(fā)布健康教育相關(guān)信息，并有一定數(shù)量的發(fā)文數(shù)、關(guān)注數(shù)、總閱讀數(shù)、總點(diǎn)贊數(shù)、總轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)等。微博:應(yīng)在醫(yī)院開(kāi)辦的微博中定期發(fā)布健康教育相關(guān)信息，并擁有一定數(shù)量的粉絲數(shù)、博文數(shù)、總點(diǎn)贊數(shù)、總轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)。

3 討 論

3.1 Delphi咨詢專家選擇有一定的代表性

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于門診健康教育的指數(shù)確定，以及如何評(píng)價(jià)門診健康教育，各位專家的意見(jiàn)也不相同。本研究力圖借助Delphi專家咨詢法建立門診健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，客觀地對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本次Delphi專家咨詢中專家的選擇具有一定的廣泛性，有中國(guó)健康教育中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)的專家等，有上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)從事多年行政管理的領(lǐng)導(dǎo)，也有上海市健康促進(jìn)中心專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)。從參與程度、Cs、Ca及Cr來(lái)看，本次專家咨詢相當(dāng)有說(shuō)服力。第二輪咨詢時(shí)，有一位專家未回復(fù)，對(duì)總體評(píng)價(jià)的專業(yè)性、科學(xué)性方面無(wú)較大影響。

3.2 確定了門診健康教育指數(shù)

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展，利用門診時(shí)間開(kāi)展健康教育顯得越來(lái)越重要，在新媒體日益發(fā)展的大背景下，各醫(yī)院也充分利用微信開(kāi)展健康教育工作[11]，同時(shí)通過(guò)滿意度調(diào)查，了解就診患者對(duì)門診健康教育的滿意度，以便進(jìn)一步進(jìn)行改善。門診健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo)體系通過(guò)兩輪的專家咨詢，可以發(fā)現(xiàn)一級(jí)指標(biāo)硬件指標(biāo)的宣傳欄、資料架、電化教育的重要性、科學(xué)性、可行性均在8分以上，健康教育場(chǎng)地稍低，這和實(shí)際操作難度有一定關(guān)聯(lián)。在新媒體方面，微信的各方面評(píng)價(jià)皆較微博高，也與現(xiàn)在人們使用微信的普及率高有一定關(guān)系。爭(zhēng)議比較大的是在軟件指標(biāo)方面，有專家提出軟件指標(biāo)應(yīng)該改為個(gè)性化健康教育活動(dòng)和講座，并加入評(píng)價(jià)個(gè)性化健康教育滿意度的指標(biāo)，但經(jīng)過(guò)了課題組內(nèi)部討論，因?yàn)樵诿磕甑陌翟L評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，觀察并評(píng)價(jià)個(gè)性化健康教育開(kāi)展情況存在一定操作難度。這也是以后評(píng)價(jià)指標(biāo)需要進(jìn)一步改進(jìn)提升的方面。通過(guò)Delphi專家咨詢法，最終確定了各指標(biāo)的具體權(quán)重。

3.3 形成健康教育評(píng)估體系

目前許多醫(yī)院重視對(duì)門診健康教育的建設(shè)[12-14]，配備了門診宣傳欄、宣傳架、電子屏幕等設(shè)備。有些醫(yī)院已開(kāi)始定期對(duì)就診患者開(kāi)展健康教育講座，建立微信、微博等新媒體宣傳方式[15]。根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，列入指標(biāo)體系。從研究的結(jié)果來(lái)看，本研究構(gòu)建的門診健康教育指標(biāo)體系符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，充分體現(xiàn)醫(yī)院的特點(diǎn)。首先，針對(duì)性強(qiáng)，評(píng)什么、為什么評(píng)，從指標(biāo)的初步設(shè)計(jì)到專家的遴選和定性、定量篩選過(guò)程，都有明確定位[16]；其次，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的指標(biāo)準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性較好，基本上覆蓋了門診健康教育的全過(guò)程。各級(jí)指標(biāo)的確立都充分考慮到各醫(yī)院的具體情況，在指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)中既有硬件指標(biāo)，又有軟件指標(biāo)，還有新媒體宣傳指標(biāo)；在指標(biāo)體系的二級(jí)指標(biāo)中考慮到各所醫(yī)院個(gè)性化健康教育情況，增加了面對(duì)面健康教育情況及門診患者滿意度調(diào)查，以客觀方式評(píng)價(jià)醫(yī)院的門診健康教育情況。

由于門診健康教育的重要性和及時(shí)性，積極開(kāi)展門診健康教育工作對(duì)于提高就診人群的健康意識(shí)并改變不良行為有著非常重要的作用[17]，通過(guò)本次研究，初步了解了開(kāi)展門診健康教育各相關(guān)指標(biāo)的重要性、可行性、科學(xué)性及權(quán)重系數(shù)，為下一步做更加深入的研究奠定了很好的基礎(chǔ)。本次研究的不足之處在于：(1)發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)僅局限在一些健康信息的展示及健康教育講座等單向信息傳遞。未來(lái)需深入健康教育雙向的研究，了解就診人群健康教育需求，開(kāi)展更加多元化、深層次的雙向性健康教育[18]，以彌補(bǔ)本次研究的不足；(2)缺乏政策性指標(biāo)的支持，為了更好地推進(jìn)門診醫(yī)生開(kāi)展面對(duì)面的健康教育工作，不僅需要醫(yī)生的主動(dòng)積極性，更要求醫(yī)院有政策性的具體要求及相關(guān)的督促管理辦法，才能把門診健康教育工作落到實(shí)處；(3)傳統(tǒng)的健康教育只停留在你講我聽(tīng)的方式上，未來(lái)醫(yī)院門診的健康教育工作要多渠道、多方面、多水平；(4)未能把二級(jí)指標(biāo)繼續(xù)細(xì)化成三級(jí)指標(biāo)，未來(lái)需不斷深化門診健康教育工作，不斷細(xì)化相關(guān)指標(biāo)，從政策、環(huán)境、人才、渠道、方法等多方面來(lái)促進(jìn)門診健康教育工作不斷推向更高水平；(5)在第二輪的專家咨詢時(shí)，12位專家有11位進(jìn)行了回復(fù)，1位專家未回復(fù)專家咨詢表，使得第二輪應(yīng)答率下降，也相應(yīng)地使第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)都有相應(yīng)的下降，未來(lái)的研究會(huì)增加Delphi的調(diào)查對(duì)象數(shù)量，爭(zhēng)取取得滿意的應(yīng)答率。

本次研究所設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，緊緊圍繞學(xué)科發(fā)展前沿和國(guó)家對(duì)醫(yī)院門診健康教育的相關(guān)文件精神，體現(xiàn)了以人為本、與時(shí)俱進(jìn)的精神。