武 曦，張 綱，馮小倩，譚穎徽△

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院：1.口腔科；2.頜面外科 400037)

乳牙外傷是3～4歲兒童較為常見的口腔疾病，男孩發(fā)生牙外傷的風險高于女孩，主要發(fā)生于前牙，尤其多見于上頜乳中切牙[1-3]。根據(jù)患兒受傷情況不同，可能導致牙齒折斷甚至脫位，如不及時治療，可能會發(fā)展為牙髓炎和根尖周炎，甚至引起繼承恒牙的發(fā)育異常[4-5]。乳牙外傷的常規(guī)充填治療難以修復或修復后充填體極易脫落，尤其低齡兒童配合程度較差，為患牙隔濕、修復外形和恢復咬合帶來困難。本研究選取39例(45顆)乳前牙折裂患兒，分別觀察透明預成冠修復和復合樹脂直接修復的療效，發(fā)現(xiàn)透明預成冠修復遠期臨床療效優(yōu)于復合樹脂直接修復，這為臨床醫(yī)生修復折裂乳前牙時選擇合適的修復方式提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年8月本院口腔科就診的乳前牙外傷導致牙折裂的患兒39例(共45顆患牙)，年齡3～5歲，平均(3.77±0.58)歲，乳中切牙34顆，乳側(cè)切牙11顆，其中穿髓者35顆，折裂達齦下者28顆，X線片未見根折及牙槽骨骨折。納入標準：(1)牙折裂缺損大于1/3，但仍有足夠剩余牙體組織位于齦上者；(2)如合并有牙髓感染者，先進行根管治療；(3)患牙無明顯松動，牙根無明顯吸收者；(4)患兒配合治療；(5)患兒無藥物、材料過敏史和系統(tǒng)性疾病。排除標準：(1)患兒不能配合治療；(2)剩余牙體組織太少，或折裂超過齦下3 mm者；(3)口腔衛(wèi)生習慣差，齲風險高者。將納入研究的患牙按照分層隨機法(年齡、牙位、缺損程度)，在各層中簡單隨機分組，再合并為對照組(18例22顆)、試驗組(21例23顆)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會批準，且患兒家長簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料

1.2 材料

乳前牙透明預成冠(3M,美國)，流體樹脂(Kerr,美國)，Z350通用型復合樹脂(3M,美國)，粘結(jié)劑(Bisco,美國)，37%磷酸酸蝕劑(Bisco,美國)，1%次氯酸鈉溶液、Vitapex糊劑(郎力,武漢)。

1.3 方法

1.3.1牙髓處理

拔除折裂松動的牙折片后，牙體折裂近髓者，先行蓋髓和墊底以保護牙髓，如后期出現(xiàn)牙髓癥狀再行根管治療。牙體折裂穿髓者，視牙髓感染情況行活髓切斷術(shù)或根管治療術(shù)，使用0.5%次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，充填前徹底干燥，根管內(nèi)放置Vitapex糊劑，上方用流體樹脂墊底。

1.3.2修復方法

(1)對照組,牙髓處理后，制備洞緣小斜面和固位溝，隔濕干燥，在預備后的牙體上選擇性酸蝕，牙釉質(zhì)磷酸酸蝕60 s，牙本質(zhì)酸蝕20 s，沖洗吹干后涂布粘結(jié)劑，輕吹后固化20 s，使用與原有牙體顏色適宜的復合樹脂充填，恢復牙體外形，從不同角度共固化40 s，調(diào)頜，拋光。(2)試驗組,牙髓處理后，制備洞緣小斜面和固位溝，使用細的金剛砂車針將患牙進行適當?shù)难荔w預備，唇腭側(cè)磨除0.3～0.5 mm，切端磨除1.0 mm，近遠中壁平行或略內(nèi)聚，按照患牙的近遠中徑選擇適宜的透明預成冠，使冠邊緣位于齦下1 mm，修剪試戴合適后在透明冠的切角處設(shè)置排溢孔，隔濕干燥患牙，選擇性酸蝕，牙釉質(zhì)磷酸酸蝕60 s，牙本質(zhì)酸蝕20 s，沖洗吹干后涂布粘結(jié)劑，輕吹后固化20 s，用與原有牙體顏色適宜的流體樹脂充填，使透明冠就位并去除多余的樹脂，從不同角度共固化40 s，去除透明冠，修整多余的樹脂邊緣，調(diào)頜，拋光。

1.4 療效判定標準[6]

成功：修復體完整，邊緣密合，無折裂，無松動，無繼發(fā)齲，無牙齦炎。失?。盒迯腕w松動、折裂、脫落，邊緣明顯著色或存在繼發(fā)齲，牙齦炎。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患牙修復后療效比較

在隨訪初期(6、12個月)，試驗組修復成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；24個月后，試驗組修復成功率(91.30%)高于對照組(59.09%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時期兩組患牙修復成功率比較[n(%)]

2.2 兩組患牙修復失敗原因比較

所有病例治療后經(jīng)24個月隨訪，分析對照組充填后失敗原因主要為邊緣著色或繼發(fā)齲，其次為松動、折裂或脫落；試驗組失敗原因主要為乳牙外傷時折裂達齦下，預成冠修復時邊緣向齦下延伸過長，修復后齦下邊緣不密合，最終導致松動、脫落，但預成冠修復后表面光潔度好，不易發(fā)生邊緣著色或繼發(fā)齲，固位率也相應提高。見表3。

表3 兩組患牙最終修復失敗原因比較[n(%)]

2.3 典型病例

患兒，女，4歲，上前牙外傷折裂疼痛要求治療，檢查51牙折裂達牙齦下方約0.5 mm，已露髓，局部麻醉下開髓拔髓，根管預備，沖洗吸干后，用Vitapex糊劑充填根管，流體樹脂墊底，采用透明預成冠恢復患牙外形，隨訪期間患兒無不適，修復體完整，無松動、折裂和脫落。見圖1。

A：治療前；B：治療后6個月；C：治療后12個月；D：治療后24個月。

3 討 論

乳牙外傷是兒童常見的口腔疾病之一，不同研究報道的乳牙外傷發(fā)生率存在差異，范圍在4%～33%，回顧性研究發(fā)現(xiàn)乳牙外傷在牙外傷中約占1/3[7-8]。乳牙外傷折裂常常導致牙齒間隙喪失和咬合關(guān)系改變，影響發(fā)音、咀嚼和美觀功能，甚至導致后期錯頜畸形，因此應及時治療。乳前牙外傷折裂造成的牙體缺損，常規(guī)治療是經(jīng)過簡單的牙體預備后，用復合樹脂或其他材料進行直接充填，這需要人工恢復患牙原有的解剖形態(tài)，乳前牙牙體偏小，不易制備良好的固位形，技術(shù)敏感性高。近年來，預成冠在我國逐漸普及應用，乳前牙透明預成冠能盡早恢復患牙的外形和咬合，一定程度上充當了前牙間隙保持器，不僅滿足了患兒在美觀和功能上的需求，還有利于乳恒牙替牙期的安全、頜骨的發(fā)育和誘導正常恒牙列的形成。如牙體缺損相對嚴重致使固位力不足者，牙髓治療后要做好根管內(nèi)固位，再行上部冠修復[9-11]。

和常規(guī)充填方法相比，透明預成冠修復具有操作方便，修復迅速、美觀性好、邊緣密合度高、微滲漏低、鄰接關(guān)系佳、固位好等優(yōu)點，治療滿意度和修復成功率較高[12-14]。本研究顯示在隨訪期間，透明預成冠修復折裂乳前牙的成功率均高于復合樹脂直接修復，尤其具有良好的遠期療效。透明預成冠修復的折裂牙更易獲得相對完整的牙冠形態(tài)，色澤也同天然牙接近，美觀性能好，咬合和鄰接關(guān)系佳，此外在穩(wěn)定性及減少修復后并發(fā)癥上都具有明顯優(yōu)勢，因而長期療效相對較好，這與在齲壞乳牙中的研究結(jié)果一致。KUPIETZKY等[15]使用透明預成冠在修復大面積缺損或多面齲的乳中切牙中取得了較好的療效，對40例患兒112顆修復體進行評估，平均隨訪18個月后透明預成冠的整體保存率達88%。RAM等[16]觀察透明樹脂冠修復乳前牙大面積齲損的療效，2年后治療成功率高達80%。田忠松[6]和屈靜怡等[17]在大面積缺損的乳前牙中的研究表明，24個月后透明預成冠加樹脂修復成功率分別為95.65%和100%，遠高于單獨樹脂修復組(63.04%、61.54%)。本研究表明，無論在外傷還是齲壞導致的乳前牙大面積缺損中，透明預成冠修復的療效均優(yōu)于復合樹脂等材料直接充填。

雖然透明預成冠在齲壞乳前牙中的研究取得一定進展，但其在乳前牙外傷中的應用報道較少。孔宇等[12]應用活髓切斷術(shù)聯(lián)合透明預成冠治療外傷冠折露髓的上頜乳前牙，預成冠修復在邊緣著色、繼發(fā)齲、邊緣密合性及修復體留存等方面均比復合樹脂直接修復具有優(yōu)勢，18個月后預成冠修復的修復體留存率達96.8%。本研究中隨訪24個月后透明預成冠修復折裂乳前牙成功率為91.30%，但也存在一定的松動、脫落等問題。分析失敗病例的可能原因是患牙缺損程度存在不同，乳前牙牙冠相對較小，且本研究納入病例均為折裂乳前牙，多數(shù)缺損達齦下，雖然備牙時制作洞緣斜面和固位溝增強固位，但齦下邊緣仍可能存在一定的微滲漏。在臨床設(shè)計中，對于牙齒折裂至齦下的病例，應將預成冠修復的冠邊緣置于齦下1 mm，盡量避免修復材料向深部流動刺激牙齦，以減少頸緣下的微滲漏，從而獲得相對較好的邊緣封閉性。

在臨床操作中，預成冠試戴和固化前，均應檢查咬合關(guān)系，及時修整預成冠或牙體，盡量減少固位后對牙體的調(diào)磨，以保持表面的光滑。透明預成冠是成品預制冠，且預成冠最后整體加壓包繞牙體組織和流體樹脂材料固化，二者的粘接面積大，固位力和密合性大大提升。去除透明冠后的修復體，僅需對調(diào)頜處進行拋光處理，最大限度獲得了修復后的光潔度，不易產(chǎn)生色素沉著和邊緣繼發(fā)齲，同時避免了繁瑣的修形拋光，節(jié)省了椅旁操作時間，因此治療過程和效果較易獲得患兒及家長的滿意和認可。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳前牙外傷前來本院就診的患兒牙齒多已露髓或缺損達齦下，分析原因可能是缺損嚴重達齦下或伴有露髓者，患牙均伴有明顯疼痛，影響患兒正常進食和生活而就診。臨床中遇到一些乳牙外傷的患兒如受傷當時無明顯疼痛不適癥狀，易被家長忽視未及時診治。與以往單純生理鹽水沖洗根管相比，本研究在根管治療中使用0.5%次氯酸鈉溶液配合超聲進行沖洗，能有效控制患牙癥狀以保證療效。研究表明，使用次氯酸鈉溶液進行根管沖洗對乳前牙的抗折性無明顯影響，且能減輕患兒根管治療術(shù)后的疼痛反應[18-19]。

通過本研究和臨床觀察隨訪，透明預成冠修復是乳前牙外傷折裂的理想治療方法，美觀、功能和預后良好。臨床上在各種原因?qū)е碌娜榍把姥荔w缺損治療中，可根據(jù)患兒的年齡和配合程度納入合適的病例進行透明預成冠修復。治療時應合理設(shè)計和修整預成冠修復的邊緣，重度牙體缺損者，修復前先行根管內(nèi)樁固位，但乳牙存在生理性根吸收和脫落現(xiàn)象，因此如何進一步提高乳牙殘冠殘根的功能性修復效果，有待于深入研究和臨床實踐。