楊 康 張賢生

1.中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院泌尿外科（安徽 安慶 246003）；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科的一種常見(jiàn)疾病[1]，好發(fā)人群為老年男性，如不及時(shí)治療，將出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡感、夜尿增多、尿潴留等癥狀[2]，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3]。手術(shù)是治療BPH的常用方法，目前臨床常用的術(shù)式包括經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)[4]、經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)[5]、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)[6-8]。但上述術(shù)式都需要在硬膜外麻醉甚至全麻下開(kāi)展，大大增加了高危BPH患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)(transurethral columnar balloon catheter split of the prostate,TUSP)[9]作為近年來(lái)新出現(xiàn)的手術(shù)方式，可以在局麻下開(kāi)展，從而降低了高危BPH患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本文選取TUSP與等離子汽化電切術(shù)作為對(duì)比，對(duì)手術(shù)療效及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月-2021年3月在我院因BPH手術(shù)的61例高?；颊?，分為A、B兩組，A組30例,B組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)直腸指診、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、最大尿流率（Qmax）診斷為BPH的患者；(2)符合手術(shù)指征；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上；(4)合并高血壓?。℉BP）、冠心病、肺心病、心功能不全、慢性阻塞性肺?。–OPD）、2型糖尿病或腦梗塞等一種或多種基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并神經(jīng)源性膀胱的患者；(2)術(shù)后確診為前列腺癌的患者；(3)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果提示逼尿肌收縮無(wú)力的患者；（4）尿道狹窄的患者；(5)合并嚴(yán)重感染性疾病患者；(6)合并膀胱腫瘤的患者。術(shù)前相關(guān)指標(biāo)：A組年齡61～96歲，平均年齡79.60±9.70歲，病程1～20年，平均病程5.40±1.73年；合并HBP（高血壓）14例、冠心病6例、2型糖尿病1例、COPD8例、腦梗塞7例、肺心病2例。PSA0.9-3.4ng/ml，平均2.03±0.62ng/ml；經(jīng)超聲檢查前列腺體積約68.52-82.13ml，平均75.81±3.54ml(參考公式：前后徑×左 右 徑×上 下 徑×0.52)；Qmax：6.2-8.4ml/s，平 均7.39±0.56ml/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS)：18-24分，平 均21.63±1.94分；B組 年 齡62-86歲，平 均 年 齡78.17±7.47歲；病程1～15年，平均病程5.50±1.56年；合并HBP16例、冠心病8例、2型糖尿病3例、COPD9例、腦梗塞8例、肺心病1例。PSA0.6-3.5ng/ml，平均2.08±0.57ng/ml；經(jīng)超聲檢查前列腺體積約68.13-83.01ml，平均76.42±3.92ml(參考公式：前后徑×左右徑×上 下 徑 計(jì) 算×0.52)；Qmax：6.2-8.3ml/s， 平 均7.31+0.59ml/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS)：18-24分，平均21.22±1,94分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、手術(shù)方法

A組采用TUSP：患者取截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。采用會(huì)陰部局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，常規(guī)檢查導(dǎo)管與壓力表完好，導(dǎo)管與壓力表無(wú)漏氣。予F24尿道探子行尿道擴(kuò)張。將金屬內(nèi)芯插入導(dǎo)管導(dǎo)尿腔內(nèi)至末端。外涂潤(rùn)滑劑，以壓尾插入法順利插入至膀胱。左手扶持導(dǎo)管體，右手用拇、中指緊貼會(huì)陰皮膚觸水囊尾端的定位突，觸到定位突后將導(dǎo)管向膀胱內(nèi)送約1.5cm，助手向囊內(nèi)注入15ml生理鹽水，食指伸入肛門內(nèi)，在前列腺尖部與尿道膜部可觸及初始囊型，調(diào)整導(dǎo)管位置，直至肛管內(nèi)緣與前列腺尖部間凹陷可觸及囊尾隆起。繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水至壓力維持在0.3mPa，關(guān)閉內(nèi)囊充水三通接頭，將壓力表接入外囊充水管口并向外囊充水。當(dāng)外囊內(nèi)的壓力達(dá)0.25mPa時(shí)可感覺(jué)到肛管內(nèi)緣與前列腺尖部間的囊尾向膀胱內(nèi)滑動(dòng)，證明膀胱頸口已擴(kuò)開(kāi)。向外牽拉導(dǎo)管，防止水囊向膀胱內(nèi)滑入過(guò)多。助手繼續(xù)向外囊注入生理鹽水，使外囊壓力達(dá)0.3mPa。此時(shí)在膜部尿道觸摸不到隆起水囊。維持此狀態(tài)約5min，抽出內(nèi)外水囊生理鹽水,拔出導(dǎo)管。接電切鏡進(jìn)入后尿道，見(jiàn)膀胱頸口已完全擴(kuò)開(kāi)，頸口12點(diǎn)位置少量出血。退鏡，置入三腔尿管接膀胱沖洗。B組采用經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)：患者取截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。采用全麻或硬膜外麻醉，佳樂(lè)電切設(shè)備，電切功率為200w，電凝功率為100w，以環(huán)狀電極為電切器械。經(jīng)尿道置入電切鏡,觀察患者前列腺各葉，尿道、精阜、尿道內(nèi)外括約肌、膀胱頸等解剖標(biāo)志。以膀胱頸為近端標(biāo)志，精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，由5點(diǎn)、7點(diǎn)處開(kāi)始電切，直至精阜上緣，將前列腺兩側(cè)葉依次切除，最后將前列腺尖部、精阜及兩側(cè)增生的前列腺組織切除。術(shù)后留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

三、觀察指標(biāo)

分別對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白丟失量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間；并比較兩組術(shù)后3月時(shí)的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS24統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為a=0.05。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均一次性手術(shù)成功，無(wú)更改其他術(shù)式。兩組患者術(shù)中疼痛均可耐受。兩組患者拔除尿管后均無(wú)尿失禁情況出現(xiàn)，術(shù)后3月復(fù)診時(shí)也無(wú)尿失禁的情況出現(xiàn)。A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間均短于B組，手術(shù)出血量也小于B組，兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第1天疼痛程度VAS評(píng)分組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后排尿困難癥狀較術(shù)前有顯著改善，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)是目前臨床廣泛開(kāi)展用于治療BPH的方法[10-11]，但該手術(shù)存在以下幾個(gè)問(wèn)題：1.手術(shù)需在全麻或硬膜外麻醉下開(kāi)展，對(duì)于麻醉耐受性差的高危HBP患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大；2.手術(shù)需要對(duì)前列腺腺體予以切割，才能緩解BPH引起的下尿路癥狀[12]，而這可能出現(xiàn)如出血、包膜穿孔、尿道狹窄等并發(fā)癥。此外還有研究表明經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)后復(fù)發(fā)率超過(guò)10%[13]。

TUSP因其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、不切除前列腺組織等優(yōu)勢(shì)逐漸得到廣大泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可[14-15]。本次研究結(jié)果表明，在局麻下開(kāi)展TUSP具有實(shí)際可操作性，且手術(shù)療效確切，但TUSP在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間等指標(biāo)上明顯優(yōu)于等離子汽化電切術(shù)，更適用于對(duì)麻醉耐受性差的高危BPH患者。我們應(yīng)用TUSP有如下體會(huì)：1.術(shù)前應(yīng)認(rèn)真選擇合適的水囊規(guī)格。合適的水囊規(guī)格是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，水囊規(guī)格過(guò)大增加手術(shù)難度，加重術(shù)中術(shù)后出血，規(guī)格過(guò)小手術(shù)療效無(wú)法得到保證。在水囊規(guī)格選擇上我們通過(guò)總結(jié)認(rèn)為可遵循“寧大勿小”原則，即當(dāng)患者的前列腺體積可對(duì)應(yīng)的水囊規(guī)格介于兩種規(guī)格之間時(shí)，選擇稍大型號(hào)的水囊規(guī)格更有利于保證手術(shù)的療效，且不會(huì)增加手術(shù)難度，也不會(huì)加重術(shù)中術(shù)后出血；2.局麻方法對(duì)減輕患者痛苦，保證手術(shù)順利實(shí)施至關(guān)重要。我們采用三聯(lián)局麻法（經(jīng)尿道局麻+陰莖根神經(jīng)阻滯麻醉+前列腺周圍局部浸潤(rùn)麻醉）取得了良好效果，所有患者術(shù)中疼痛均可耐受，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分與等離子電切組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體操作如下：經(jīng)尿道注入局麻藥后使用陰莖夾夾閉尿道，在陰莖1、5、7、11點(diǎn)4處行陰莖根神經(jīng)阻滯麻醉，在直腸與前列腺之間的間隙、前列腺尖部和前列腺周圍間隙行前列腺周圍局部浸潤(rùn)麻醉。此外在置入水囊時(shí)在水囊表面涂以利多卡因膠漿能進(jìn)一步減輕患者不適感；3.術(shù)中可先置入電切鏡。既能對(duì)膀胱、尿道進(jìn)行全面的觀察，排除占位性病變，又可經(jīng)電切鏡置入斑馬導(dǎo)絲，使得后續(xù)棒狀水囊可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，不僅降低了操作難度，還能有效避免盲目置入棒狀水囊對(duì)尿道帶來(lái)的損傷；4.如遇置入棒狀水囊困難的情況，不可暴力置入。暴力置入水囊會(huì)引起尿道損傷，可先退出水囊，直視下應(yīng)用電切鏡進(jìn)入膀胱，必要時(shí)可應(yīng)用針狀電極在前列腺12點(diǎn)位置切開(kāi)，再置入棒狀水囊導(dǎo)管；5.術(shù)中壓力表務(wù)必保證外囊注水壓力至少達(dá)到3個(gè)大氣壓，壓力太低則無(wú)法保證擴(kuò)開(kāi)效果；6.術(shù)中在牽引導(dǎo)管時(shí)使導(dǎo)管與會(huì)陰部保持約45°夾角，這樣可以有效減少對(duì)尿道的損傷；7.擴(kuò)開(kāi)的時(shí)間保持在5分鐘為宜，時(shí)間太短前列腺擴(kuò)開(kāi)的療效將大打折扣，時(shí)間太長(zhǎng)對(duì)于增強(qiáng)手術(shù)療效并無(wú)幫助反而會(huì)增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；8.拔出導(dǎo)管后要用電切鏡檢查鏡下見(jiàn)脂肪表明前列腺已成功擴(kuò)開(kāi)；若擴(kuò)開(kāi)效果不明顯可再次重復(fù)擴(kuò)開(kāi)過(guò)程；電切鏡下既能明確手術(shù)擴(kuò)開(kāi)的效果，又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，并能進(jìn)行有效止血，大大提高了手術(shù)的療效，有效減少了圍手術(shù)期出血，從而間接縮短了術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間，可謂一舉多得。

綜上所述，經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)與等離子汽化電切術(shù)均可有效治療BPH，但經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)可在局麻下開(kāi)展，手術(shù)時(shí)間更短、出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，更適用于高危BPH患者。