馬曉蓉 楊阿民 宗運(yùn)之 張靜宜 王 勇**

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科（北京 100038）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）的慢性間歇性低氧(chronic intermittent hypoxia,CIH)是其特征性的病理生理表現(xiàn)。CIH的過(guò)程類似于缺血再灌注，反復(fù)發(fā)生缺氧和再氧合，產(chǎn)生了過(guò)多的氧自由基，破壞了氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生，后者是OSAHS對(duì)機(jī)體損傷的中心環(huán)節(jié)[1-3]。氧化物和抗氧化物在細(xì)胞內(nèi)的平衡對(duì)于細(xì)胞的功能、調(diào)節(jié)和適應(yīng)各種條件是極為重要的。血漿的總抗氧化能力被認(rèn)為是反映抗氧化應(yīng)激的一個(gè)較好的指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明，OSAHS患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)，OSAHS可以引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)使細(xì)胞因子產(chǎn)生異常，如TNF-α、IL-1β、IL-6等活性增加。OSAHS可引起呼吸、心血管、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害,是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)在男性O(shè)SAHS患者中普遍存在，多項(xiàng)研究表明[4，5]，ED的患病率較一般人群升高，其發(fā)生與性激素水平相關(guān)。據(jù)此，我們進(jìn)行了男性O(shè)SAHS患者勃起功能障礙與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、激素水平變化的研究。

資料與方法

一、病例收集

自2018年9月至2019年9月，選擇在北京世紀(jì)壇醫(yī)院睡眠監(jiān)測(cè)中心因打鼾就診并行多導(dǎo)睡眠（polysomnography,PSG）監(jiān)測(cè)確診為OSAHS的男性患者48例，年齡為29-59歲，對(duì)照組為我院健康體檢者20例。測(cè)量受試者的體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。兩組間年齡、BMI匹配。OSAHS組既往有吸煙史或目前正在吸煙者20例，對(duì)照組為8例，兩組之間吸煙指數(shù)匹配。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、間質(zhì)性肺病等）；嚴(yán)重肝、腎疾病患者；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并急性心肌梗塞、心力衰竭患者；甲狀腺功能亢進(jìn)；垂體瘤、顱內(nèi)腫瘤；隱睪、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、前列腺腫瘤患者；腎上腺疾病、血液疾病；近期內(nèi)用過(guò)糖皮質(zhì)激素、雄激素或其它可能影響睪酮及內(nèi)分泌的藥物（利尿劑和β-受體阻滯劑、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥）；已確診糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、高血壓，且目前正服用相應(yīng)治療藥物；既往使用持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP）治療的OSAHS患者，應(yīng)用磷酸二酯酶-5抑制劑（phosphodiesterase-5 inhibitor，PDE5i）治療者。

本研究方案得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

二、所有研究對(duì)象接受整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

1.采用美國(guó)Embla N7000多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)生產(chǎn)廠家，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚10點(diǎn)至次日晨6點(diǎn)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電圖、腦電圖、眼動(dòng)圖、下頜肌電圖、鼾聲、體位、腿動(dòng)、脈沖式血氧飽和度。觀察參數(shù)包括（1）呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)：平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和；（2）呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index,RDI)：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒(respairory effort related awake,RERA)事件的次數(shù)之和；（3）氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）：每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)；（4）夜間脈搏最低血氧飽和度（Lowest pulse oxygen saturation,LSpO2）、夜間脈搏平均血氧飽和度（Mean pulse oxygen saturation,MSpO2）。

三、OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[6]，即每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中，阻塞性呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)＞5次/小時(shí)確定為OSAHS。根據(jù)AHI和夜間LSpO2將病情分為輕度（AHI 5-15次/小時(shí)，LSpO285%-90%），中度（AHI 15-30次/小時(shí)，LSpO280%-84%），重度（AHI＞30次/小時(shí)，LSpO2＜80%）。

四、嗜睡程度的評(píng)價(jià)

研究對(duì)象填寫(xiě)Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)問(wèn)卷。0-9分為正常，10-13分為輕度嗜睡，14-19分為中度嗜睡，20-23分為重度嗜睡。

五、國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(international index of erectile function-5,IIEF-5)測(cè)評(píng)

所有受試者均采用IIEF-5量表進(jìn)行性功能狀態(tài)自我測(cè)評(píng)，以總分＜21分為ED。IIEF-5評(píng)分在12-21分為輕度ED、8-11分為中度ED、5-7分為重度ED。IIEF-5評(píng)估在行PSG檢測(cè)后由受試者獨(dú)立填寫(xiě)完成。

六、血清睪酮、LH、TAOC、ROS、TNF-α、IL-6水平檢測(cè)

所有受試者均于結(jié)束PSG監(jiān)測(cè)后次日清晨空腹抽取靜脈血8mL，3000r/min離心10min后取血清，-80℃保存標(biāo)本。血清TAOC采用FRAP法測(cè)定，睪酮、LH、ROS、TNF-α和IL-6采用ELISA法測(cè)定。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。RANKL、OPG、CTX、PINP、TAOC和ROS試劑盒購(gòu)自北京科瑞美生物工程有限公司，TNF-α和IL-6試劑盒購(gòu)自杭州聯(lián)科生物技術(shù)有限公司。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，兩組間的差異性比較用x2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位距）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)兩組間比較采用U檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test），相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的一般資料

入選男性O(shè)SAHS患者48例，其中輕、中度組19例，重度組29例，對(duì)照組20例，OSAHS患者組與對(duì)照組比 較，ESS評(píng) 分、AHI、ODI、RDI、LSpO2、MSpO2、IIEF-5評(píng)分均有顯著性差異（P＜0.05）。經(jīng)IIEF-5自我測(cè)評(píng)，OSAHS組ED 27例（56.3%），對(duì)照組5例（25.0%），OSAHS組ED的發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。OSAHS輕、中度組ED7例（36.8%），重度組ED20例（70.0%），兩組間ED的發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1，2。

表1 兩組間一般臨床資料、睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表2 OSASH患者輕中度組和重度組ED發(fā)生率比較

二、OSAHS患者組和對(duì)照組 睪 酮、LH、TAOC、ROS、IL-6、TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,OSAHS輕、中度組和重度組間上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輕中度ED組和重度ED組之間AHI、睪酮、LH比較有顯著性差異（P＜0.05），TAOC、ROS、TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3，4，5。

表3 OSAHS患者組和對(duì)照組間血清學(xué)指標(biāo)比較

表4 OSAHS患者輕、中度組和重度組間血清學(xué)指標(biāo)比較

表5 輕中度ED組和重度ED組間血清學(xué)指標(biāo)比較

三、相關(guān)性分析

OSAHS患者睪酮與TAOC正相關(guān)（r=0.382，P＜0.05），與ROS、RDI、ODI負(fù)相關(guān)（r=-0.471，-0.455，-0.435，P＜0.05）。LH與RDI、ODI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.541，-0.478，P＜0.05），與LSpO2呈正相關(guān)（r=0.296，P＜0.05）。IIEF-5與AHI、ROS、IL-6、TNF-α負(fù)相關(guān)（r=-0.613，-0.523，-0.437，-0.389，P＜0.05）。

討 論

OSAHS是一種睡眠呼吸紊亂疾病，患者夜間反復(fù)發(fā)生的低氧血癥可以導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，從而影響人體多個(gè)系統(tǒng)，是全身多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括性功能障礙，而性功能障礙中較常見(jiàn)的是ED，ED是男性O(shè)SAHS患者的常見(jiàn)癥狀，有時(shí)可能是就診的主要癥狀。Kellesarian SV等[7]所做的OSAHS患者和ED的meta分析研究結(jié)果表明，OSAHS與ED的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Taken K等[8]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)其他合并癥的OSA患者的ED發(fā)生率較高，ED可以作為OSA的敏感標(biāo)志物。Liu L[9]研究表明，盡管存在顯著的異質(zhì)性，但OSA患者的性功能障礙發(fā)生率可能增加。Giner MA等[10]的研究中，ED患病率為69%，以重度患者為主，輕度和重度ED患者之間AHI存在顯著差異。本研究結(jié)果顯示，OSAHS患者ED的發(fā)生率高于對(duì)照組，隨著OSAHS病情加重，重度OSAHS組ED的發(fā)生率高于輕、中度組，表現(xiàn)為IIEF-5量表自我測(cè)評(píng)積分降低；同時(shí)，反映睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度的指標(biāo)AHI與IIEF-5存在相關(guān)性，重度ED患者AHI高于輕、中度ED患者。上述結(jié)果說(shuō)明：OSAHS患者較非OSAHS人群性功能障礙的發(fā)生率較高，并且和OSAHS疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，與既往研究結(jié)果相一致。

CIH是OSAHS特征性的病理生理特點(diǎn)，類似于缺血再灌注，反復(fù)發(fā)生缺氧和再氧合，產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，導(dǎo)致氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡。氧化應(yīng)激是生物體內(nèi)活性氧（reactive oxygen species,ROS）產(chǎn)生和抗氧化防御之間失去平衡引起的,對(duì)氧化應(yīng)激的評(píng)估包括TAOC和ROS兩個(gè)方面。Ozben S等[11]的研究表明，OSAHS患者與對(duì)照組比較，血漿TAOC明顯下降，總氧化狀態(tài)（total oxidative state,TOS）明顯升高，反映患者氧化應(yīng)激增強(qiáng)。在我們的研究中，OSAHS患者TAOC下降，ROS升高，表明OSAHS患者體內(nèi)氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，抗氧化能力下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，并且，睪酮水平與ROS和TAOC相關(guān)，表明間歇低氧使體內(nèi)ROS生成增加，氧化調(diào)節(jié)能力失調(diào)，引起細(xì)胞損傷。膽固醇是睪丸Leydig細(xì)胞合成睪酮的原料，需要從線粒體外膜轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜才能參與雄激素合成。Allen J[12]認(rèn)為氧化應(yīng)激通過(guò)損傷線粒體，導(dǎo)致膽固醇在線粒體膜上的代謝紊亂，從而引起睪酮生成減低。睪酮是一種非常重要的雄激素，在男性體內(nèi)主要由睪丸的間質(zhì)細(xì)胞生成，主要作用為促進(jìn)性生殖器官的發(fā)育、維持正常的性功能和促進(jìn)精子的發(fā)育等，睪酮水平的下降已被認(rèn)為是男性性功能障礙的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示：OSAHS患者睪酮水平下降，重度組和輕度組睪酮水平差異不明顯，但比非OSAHS組水平下降，隨著ED程度加重，睪酮水平進(jìn)一步下降，與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[13-15]。Gambineri等[16]發(fā)現(xiàn)OSAHS患者存在睪酮降低，可能是由于OSAHS反復(fù)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的睡眠片斷化、間斷性缺氧等對(duì)下丘腦垂體產(chǎn)生一定的抑制和損傷作用。我們的研究也提示睪酮水平與RDI和ODI相關(guān)，說(shuō)明OSAHS患者呼吸紊亂是導(dǎo)致睪酮水平下降的重要因素，血氧水平也可以影響睪酮，與上述研究結(jié)果一致。Lee DS等[17]對(duì)大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，急性睡眠剝奪可誘導(dǎo)海綿體組織中超氧化物積累和抑制一氧化氮合酶活性，進(jìn)而引起垂體性腺功能減退，睪酮水平降低，從而降低勃起功能。進(jìn)一步推斷，在臨床上即使是短期的睡眠剝奪也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性性腺功能減退，損害男性健康。此外，夜間氧減會(huì)影響睪酮分泌的生理節(jié)奏，有重度氧減的患者，清晨睪酮分泌高峰延遲（6時(shí)推遲至10時(shí)），10點(diǎn)時(shí)睪酮水平的比率和總氧減時(shí)間明顯相關(guān)。一些研究顯示，經(jīng)過(guò)持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP）治療后，血LH和睪酮水平升高。

LH是調(diào)節(jié)睪酮生成的重要因子，在男性體內(nèi)它通過(guò)與睪丸間質(zhì)細(xì)胞表面存在LH受體結(jié)合，促進(jìn)睪酮的合成和分泌。結(jié)果顯示，與對(duì)照相比，OSAHS患者體內(nèi)LH水平降低，且與RDI、ODI負(fù)相關(guān)，與LSpO2正相關(guān)，由此可以推測(cè)，OSAHS體內(nèi)睪酮水平的下降可能與LH的減少有關(guān)，且與OSAHS患者的缺氧嚴(yán)重程度密切相關(guān)。LH生成的調(diào)節(jié)主要受下丘腦合成及分泌的促黃體生成素釋放激素(luteinizing hormone-releasing hormone,LHRH)的調(diào)控，其水平下降的原因可能與OSAHS患者體內(nèi)長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停所導(dǎo)致的睡眠片斷化，間歇低氧等對(duì)下丘腦產(chǎn)生不同程度的損傷和抑制從而使其分泌異常有關(guān)。但是，研究發(fā)現(xiàn)重度OSAHS組與輕、中度組比較，LH濃度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是下丘腦-垂體軸雖有所損傷，但由于低睪酮的負(fù)反饋亦促進(jìn)LH的分泌，導(dǎo)致兩者的濃度無(wú)明顯的變化。綜上所述，OSAHS患者體內(nèi)存在生殖內(nèi)分泌激素分泌異常，血清睪酮及調(diào)節(jié)睪酮生成的LH水平均下降，OSAHS患者體內(nèi)這些激素水平的改變可能是OSAHS患者發(fā)生勃起功能障礙的重要原因之一。

炎癥在ED的發(fā)生中起重要作用，受損的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)增加炎癥因子產(chǎn)生和細(xì)胞粘附分子的產(chǎn)生，刺激血管壁的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致陰莖血管粥樣斑塊的形成。研究顯示[18]在ED患者中炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reacative protein,hsCRP）、TNF-α,IL-1β和IL-6都是重要的炎癥因子，它們抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase,eNOS）的表達(dá)及活性,內(nèi)皮細(xì)胞可分泌血管收縮因子，引起平滑肌細(xì)胞收縮，血管收縮，內(nèi)皮功能紊亂，血管收縮因子和舒張因子分泌失衡，使陰莖海綿體缺血缺氧，出現(xiàn)ED。Matos G等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α水平升高與OSAHS患者合并ED有顯著相關(guān)性，合并ED者TNF-α的截點(diǎn)值為9.95pg/mL，敏感性為60%,特異性為59%。在我們的研究中，OSAHS組與對(duì)照組比較，TNF-α和IL-6水平升高，并且發(fā)現(xiàn)TNF-α、IL-6與IIEF-5存在相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致，也證實(shí)系統(tǒng)性炎癥與OSAHS患者勃起功能障礙的發(fā)生相關(guān)，但是研究并未發(fā)現(xiàn)睪酮、LH與TNF-α和IL-6的相關(guān)性，推測(cè)慢性間歇缺氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)是性激素水平下降的主要原因。

本研究的不足之處在于沒(méi)有進(jìn)行前瞻性研究，觀察OSAHS治療后TAOC、ROS和炎癥因子和激素的變化，因此將來(lái)需要開(kāi)展較大樣本的研究。綜上所述，我們的研究結(jié)果提示勃起功能障礙在OSAHS患者中較為常見(jiàn)，患者氧化抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，炎癥因子水平升高，同時(shí)性激素水平下降與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，這些都可能參與勃起功能障礙發(fā)生、發(fā)展。