古宏兵 梁朝朝 張賢生 林長(zhǎng)明 劉愛(ài)民 孫之勇 張 雙

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院東區(qū)肥東縣人民醫(yī)院泌尿外科（安徽 肥東 230016）；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽 合肥 230000）；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230000）

良性前列腺增生癥（benighprostate hyperplasia，BPH)為老年男性排尿困難最常見(jiàn)的病因[1]，老齡和有功能的睪丸是其發(fā)病的兩個(gè)主要條件，BPH患者可通過(guò)外科手術(shù)治療[2]，PKRP是應(yīng)用于BPH患者的一種常見(jiàn)微創(chuàng)治療術(shù)式，但部分患者行PKRP治療后出現(xiàn)膀胱頸攣縮，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[3-4]。本研究回顧性分析我院2015年6月 至2020年6月 行PKRP治 療 的212例BPH患者臨床資料，運(yùn)用單因素及多因素Logistics回歸分析，比較膀胱頸攣縮陰性組與陽(yáng)性組患者的臨床資料間的差別，探討PKRP術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮的主要危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、一般資料

收集安醫(yī)大一附院東區(qū)肥東縣人民醫(yī)院2015年6月至2020年6月行PKRP手術(shù)治療的212例前列腺增生癥患者臨床資料為研究對(duì)象。

（一）良性前列腺增生癥的納入標(biāo)準(zhǔn)

1.國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS)≥8分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL）≥4分；2.總前列腺特異性抗原（TPSA)＜4ng/ml或TPSA(4-10ng/ml且FPSA/TPSA＞0.16）；3.影像學(xué)檢查結(jié)果提示前列腺增生癥，直腸指檢未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)或包塊；4.有明確的手術(shù)適應(yīng)證。

（二）膀胱頸攣縮的納入標(biāo)準(zhǔn)

1.BPH行PKRP術(shù)后出現(xiàn)排尿不暢，尿線細(xì)等排尿困難臨床癥狀；2.尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果提示最大尿流率降低（Qmax＜15ml/s且尿流量150ml以上），膀胱逼尿肌功能正常；3.膀胱鏡檢查結(jié)果為膀胱頸口僵硬，頸口狹窄或呈針尖樣改變，或頸口抬高呈堤壩樣改變，進(jìn)水或排尿時(shí)頸口松弛或收縮功能差，甚至無(wú)收縮或松弛。

（三）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如腦血管意外，多發(fā)性硬化癥，脊髓病變等）；2.合并精神障礙；3.神經(jīng)源性膀胱或尿道狹窄；4.前列腺癌。納入流程圖見(jiàn)圖1，最終212例患者符合條件入組。

圖1 膀胱頸攣縮納入流程圖

二、研究方法

首先調(diào)閱關(guān)于BPH術(shù)后并發(fā)膀胱頸攣縮的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，并結(jié)合我院BPH患者臨床資料特點(diǎn)，與安醫(yī)大一附院泌尿外科專家團(tuán)隊(duì)反復(fù)討論，修改及匯總，最終形成PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮影響因素調(diào)查表，調(diào)查資料包括年齡，體重指數(shù),糖尿病，IPSS,QOL，術(shù)前尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)，PSA水平，前列腺體積，合并前列腺炎，術(shù)者年資，手術(shù)時(shí)間，單位時(shí)間切除重量，術(shù)后尿管牽拉時(shí)間，術(shù)后尿管留置時(shí)間及術(shù)后尿管氣囊注水量。

根據(jù)專家意見(jiàn)并綜合考慮我院泌尿外科醫(yī)師PKRP例數(shù)及從事泌尿外科工作年限分為高年資術(shù)者（＞150例/＞5年）與低年資術(shù)者（＜150例/＜5年），納入信息嚴(yán)格執(zhí)行納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法

前列腺增生癥患者采用椎管內(nèi)麻醉，選用等滲沖洗液，使用日本OLYMPUS26F等離子電切鏡行PKRP治療，若前列腺增生以兩側(cè)葉為主，一般先在膀胱頸5點(diǎn)及7點(diǎn)切出標(biāo)志溝，再沿包膜將兩側(cè)葉及中葉切除，前列腺前聯(lián)合組織相對(duì)較薄，術(shù)中盡量保留。若以中葉增生為主可以先切除中葉，切除后解剖上應(yīng)與膀胱頸及三角區(qū)齊平，然后再切除兩側(cè)葉及其余腺體，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠(yuǎn)端，退鏡可見(jiàn)精阜處尿道呈圓形張開(kāi)，ELLIK沖洗出組織塊送病理檢查，留置F22號(hào)三腔導(dǎo)尿管接等滲液持續(xù)膀胱沖洗。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對(duì)可能引起PKRP術(shù)后的每一個(gè)變量賦值后進(jìn)行單因素分析（率的比較采用χ2檢驗(yàn)），再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素Logistics回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，可信區(qū)間（CI)取95%。

結(jié) 果

一、影響PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的單因素分析

入組212例患者行PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮15例，膀胱頸攣縮發(fā)生率為7.08%，對(duì)PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的15個(gè)可能相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：IPSS，前列腺體積，合并前列腺炎，術(shù)者年資，手術(shù)時(shí)間，單位時(shí)間切除重量及術(shù)后尿管氣囊注水量與PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生具有相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、影響PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的多因素Logistics回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的IPSS，前列腺體積，合并前列腺炎，術(shù)者年資，手術(shù)時(shí)間，單位時(shí)間切除重量及術(shù)后尿管氣囊注水量作為自變量，將膀胱頸攣縮作為因變量，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術(shù)者，單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）及術(shù)后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

討 論

我國(guó)正逐漸進(jìn)入人口老齡化，BPH已成為中老年男性排尿困難最常見(jiàn)的原因，目前PKRP廣泛應(yīng)用于BPH患者，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但其術(shù)后并發(fā)癥亦受到重視，膀胱頸攣縮是影響PKRP術(shù)后手術(shù)療效欠佳的主要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約0.3%-9.2%[5]，多發(fā)生于BPH術(shù)后9月內(nèi)[6]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[7]。本研究顯示，212例BPH患者行PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮15例，發(fā)生率為7.08%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因此探討并分析導(dǎo)致膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床預(yù)防該并發(fā)癥及提高手術(shù)療效具有非常重要的意義。通過(guò)單因素及多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術(shù)者，單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）及術(shù)后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要危險(xiǎn)因素。

表1 PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的單因素分析

表2 PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的多因素Logistics回歸分析

目前臨床對(duì)于小體積BPH定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小體積BPH指前列腺體積或重量分別為≤30ml或≤30g。研究結(jié)果證實(shí)小體積BPH行PKRP術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮比例更高，AL-Singary等[8]發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮易發(fā)生在小體積BPH術(shù)后，LEE等[9]研究發(fā)現(xiàn)：前列腺重量（＜30g,30-50g，＞50g），行前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率分別為（19.3%，12.5%，3.8%)。本研究結(jié)果顯示，前列腺體積(≤30ml)膀胱頸攣縮發(fā)生率為17.19%，而前列腺體積(＞30ml)膀胱頸攣縮發(fā)生率為2.70%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明前列腺體積（≤30ml）是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素。究其原因可能是小體積BPH患者引起的下尿路梗阻癥狀與前列腺大小無(wú)明顯相關(guān)性，其病變部位位于膀胱頸部，可能與膀胱頸部纖維化，環(huán)狀纖維張力升高以及功能失調(diào)等有關(guān)[10-11]。同時(shí)與小體積前列腺的血液供應(yīng)比較差，術(shù)中電切及電凝功率相對(duì)較大導(dǎo)致創(chuàng)面熱損傷嚴(yán)重有關(guān)，膀胱頸環(huán)狀纖維組織易再次增生，重新瘢痕愈合導(dǎo)致膀胱頸攣縮發(fā)生[12-14]。

研究結(jié)果表明單位時(shí)間切除重量與PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率有明顯相關(guān)性。單位時(shí)間切除重量可以反應(yīng)電切速度的快慢以及術(shù)者的電切熟練程度，魏武等[15]報(bào)告單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）的患者術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率為10.3%，而單位時(shí)間切除重量（＞0.5g/min）的患者術(shù)后發(fā)生率約為0.5%，劉哲等[16]報(bào)告單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮發(fā)生率是單位時(shí)間切除重量（＞0.5g/min）的3.7倍，本組單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）膀胱頸攣縮發(fā)生率為17.39%，而單位時(shí)間切除重量（＞0.5g/min）膀胱頸攣縮發(fā)生率為2.10%，兩者比較差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示，相比高年資術(shù)者，低年資術(shù)者是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要危險(xiǎn)因素之一，低年資術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧相對(duì)欠缺，手術(shù)操作相對(duì)不熟練，術(shù)中過(guò)于追求視野清晰，反復(fù)電凝止血，勢(shì)必會(huì)增加電切鏡在膀胱頸部的操作時(shí)間，增加了電切及電凝的熱損傷，從而提高了膀胱頸攣縮的發(fā)生率。因此提高術(shù)者對(duì)PKRP術(shù)式的熟練程度，以及術(shù)中精確快速切割有助于降低術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

合并前列腺炎亦是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)虞永江等[17]研究提示，BPH合并前列腺炎行PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率為6.67%，顯著高于單純BPH組（3.85%），Kaynar等[18]進(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析，340例膀胱頸攣縮的標(biāo)本組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，338例BPH均有不同程度的炎癥纖維化，說(shuō)明前列腺炎癥及纖維化可以增加電切術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率?；仡櫺苑治霰窘MPKRP術(shù)后15例膀胱頸攣縮患者，其中有11例合并前列腺炎，可見(jiàn)合并急、慢性炎癥是其術(shù)后并發(fā)膀胱頸攣縮的重要危險(xiǎn)因素。究其原因可能是電切過(guò)程中雖切除了增生病灶，而炎性病灶則未完全切除。膀胱頸長(zhǎng)期受炎性因子刺激，局部?jī)?nèi)環(huán)境發(fā)生改變，膀胱頸口上皮化生延遲，纖維組織過(guò)度增生導(dǎo)致膀胱頸攣縮的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示術(shù)后尿管氣囊注水量＞40ml者膀胱頸攣縮發(fā)生率高于尿管氣囊注水量≤40ml者，說(shuō)明術(shù)后尿管氣囊注水量（＞40ml)是BPH術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素?？赡芘c膀胱頸，后尿道及膀胱三角區(qū)等部位有大量交感神經(jīng)分布，氣囊注水量過(guò)多會(huì)對(duì)膀胱頸口持續(xù)壓迫，導(dǎo)致尿道水腫，局部組織缺血壞死，同時(shí)會(huì)對(duì)膀胱頸口及三角區(qū)交感神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)壓迫，反復(fù)刺激，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱頸攣縮發(fā)生[19]。

綜上所述，前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術(shù)者，單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）及術(shù)后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要危險(xiǎn)因素。在臨床工作中如何采取針對(duì)性防治措施，減少PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生至關(guān)重要，對(duì)于小體積BPH引起的下尿路梗阻癥狀，應(yīng)盡量采用藥物保守治療，若服藥效果不佳時(shí)才考慮手術(shù)治療。提高低年資術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧至關(guān)重要，術(shù)中可適當(dāng)降低電切及電凝功率，此可減少電切環(huán)對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的熱損傷，同時(shí)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)加快電切速度以縮短手術(shù)時(shí)間，密切關(guān)注術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果，若合并急慢性前列腺炎，術(shù)后抗感染時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，此外，術(shù)后尿管氣囊注水量能保證術(shù)后止血即可，不宜過(guò)多，這些臨床舉措可有助于降低PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率。