北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

一、概述

男性不育癥是指夫婦未采用任何避孕措施，有正常性生活一年以上，由于男方因素導(dǎo)致女方無(wú)法自然受孕的一類病癥[1]。屬于中醫(yī)“無(wú)子”、“精少”、“精薄”等范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純由男方因素導(dǎo)致的不育約占30%[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)的不育癥發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[3-4]，主要表現(xiàn)為精液質(zhì)量下降，以少、弱精子癥多見。對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查有助于醫(yī)師查明具體病因。臨床約30%～40%的患者只表現(xiàn)為精液質(zhì)量異常而不能找到確切的病因[5]，無(wú)法查明病因時(shí)歸類于特發(fā)性少弱精子癥。

男性不育癥的治療有藥物治療、外科治療（顯微）、輔助生殖技術(shù)等多種方式，治療方案的制定要結(jié)合具體病因、患者自身情況等多方面因素進(jìn)行考量。對(duì)于少弱精子癥而言，藥物治療是最常用的治療方式，包括特異性治療、非特異性治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）和中醫(yī)藥治療。對(duì)于有明確病因的患者，采用特異性治療效果較好；無(wú)法明確具體病因或發(fā)病機(jī)制尚不明確患者可使用非特異性治療，但療效有待進(jìn)一步肯定。在我國(guó)，中西醫(yī)融合治療少、弱精子癥有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本共識(shí)通過德爾菲法收集問卷方式，結(jié)合臨床實(shí)際、專家經(jīng)驗(yàn)，梳理中西醫(yī)融合下少弱精子癥的診療思路。

二、治療策略

（一）特發(fā)性少精子癥

少精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為生育期具備正常性功能的男性，禁欲2-7日，3次以上精液化驗(yàn)，精子濃度小于15×106/ml或每次射精精子總數(shù)少于39×106/ml，而其他精液參數(shù)基本正常。中醫(yī)認(rèn)為本病核心病機(jī)為腎虛血瘀[6]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，少精子癥與內(nèi)分泌、感染、精索靜脈曲張、遺傳、環(huán)境、藥物等因素相關(guān)，無(wú)法查明病因時(shí)歸類于特發(fā)性少精子癥。

【推薦用藥】

特發(fā)性少精子癥除了表現(xiàn)為精子數(shù)量減少外，可無(wú)明顯臨床癥狀。

無(wú)明顯伴隨癥狀者，推薦使用左歸丸、五子衍宗丸或六味地黃丸；經(jīng)驗(yàn)性用藥考慮使用他莫昔芬、氯米芬、胰激肽原酶；

左歸丸（9g/次，bid）由熟地黃、菟絲子、龜板膠等藥物組成，具有滋腎補(bǔ)陰的功效，長(zhǎng)期服用未見不良反應(yīng)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，男性不育癥基本證型以腎陰虛證最為多見[7]。腎陰虛較輕者可無(wú)明顯全身癥狀，僅表現(xiàn)為精液異常。研究顯示左歸丸對(duì)腎陰虛所導(dǎo)致的少、弱精子癥有較好的治療效果[8]。

五子衍宗丸（6g/次，bid）由枸杞子、菟絲子等組成，具有補(bǔ)腎益精功效，用于腎虛精虧所致的少精子癥。臨床上多根據(jù)患者情況配合其他藥物共同治療少弱精子癥。

六味地黃丸（6g/次，bid）由熟地黃、酒萸肉、牡丹皮等組成，具有滋陰補(bǔ)腎功效，但效果弱于左歸丸。臨床用于少弱精子癥治療時(shí)，單獨(dú)使用效果一般，常需根據(jù)不同情況搭配其他藥物一同使用。

特發(fā)性少精子癥經(jīng)驗(yàn)性用藥，可考慮使用他莫昔芬（10 mg/次，bid）、氯米芬（口服前5日50mg/次，qd；后20日改為25mg/次，qd；每用25天停藥5天）、胰激肽原酶腸溶片（120-240IU/次，tid，空腹服用）。

他莫昔芬為抗雌激素類藥物，作用機(jī)制為與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體；氯米芬為雌激素受體部分激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性。用藥期間要定期檢查精液常規(guī)和性激素水平；服藥后一般經(jīng)2-3月始能生效。用藥原則是低劑量、長(zhǎng)療程，要注意高劑量會(huì)抑制精子的發(fā)生。無(wú)精子病人，除睪丸活檢證明尚有精子發(fā)生外，一律不推薦使用。此外有研究指出，口服他莫昔芬起效時(shí)間較快，治療少精子癥效果優(yōu)于氯米芬[9]，但仍有待于更多證據(jù)支撐。

胰激肽原酶，又稱血管舒緩素或胰激肽釋放酶，有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)和微循環(huán)的作用。對(duì)于少精子癥患者，胰激肽原酶可以改善精子生成環(huán)境，多用于少精子癥的經(jīng)驗(yàn)性治療[10]。

（二）特發(fā)性弱精子癥

特發(fā)性弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為精子總活動(dòng)力低于40%或前向運(yùn)動(dòng)的精子小于32%。研究顯示本病病機(jī)以脾腎虧虛及濕熱下注多見[11-12]，臨床治療首重補(bǔ)腎健脾、清熱利濕之法，在辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況進(jìn)行論治。西醫(yī)認(rèn)為弱精子癥的發(fā)生與生殖道感染、精索靜脈曲張等因素等相關(guān)，無(wú)法查明病因時(shí)歸類于特發(fā)性弱精子癥。

【推薦用藥】

無(wú)明顯伴隨癥狀者，推薦使用左歸丸、五子衍宗丸或六味地黃丸；經(jīng)驗(yàn)性用藥考慮使用左卡尼汀、維生素E；

左歸丸、五子衍宗丸、六味地黃丸均為治療男性不育癥少、弱精子癥的常用藥物，且安全性高。左歸丸、六味地黃丸均偏于補(bǔ)腎陰，且左歸丸補(bǔ)腎陰強(qiáng)于六味地黃丸，五子衍宗丸則藥性平和。藥物用法詳見少精子癥部分。

特發(fā)性弱精子癥經(jīng)驗(yàn)性用藥，推薦使用左卡尼汀口服液（成人1-3g/d，分2-3次服用，用餐時(shí)口服)；也可考慮口服維生素E（1粒/次，2-3次/d）。

左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝，為細(xì)胞提供能量。對(duì)于弱精子癥而言，左卡尼汀可以為精子提供可利用的能量，在精子能量代謝中起關(guān)鍵作用[13]。維生素E是一類脂溶性維生素，包括了四種生育酚和四種生育三烯酚，是一種抗氧化劑[14]。

（三）伴有特定病因或癥狀的少弱精子癥

1.伴精液不液化

精液不液化多為前列腺炎所致，前列腺液中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進(jìn)精液液化的作用。臨床常見伴疼痛癥狀或排尿不適癥狀。依據(jù)中醫(yī)微觀辨證，精液不液化常見于血瘀、濕熱。

【推薦用藥】

對(duì)于少弱精子癥患者兼見精液不液化情況時(shí)，若患者以疼痛癥狀為主，推薦使用前列安栓或者前列欣膠囊；若患者以排尿不適癥狀為主，推薦使用癃清片或?qū)幟谔┠z囊。

前列安栓（1粒/次，qd，藥栓置入肛門約3-4cm）為栓劑，由黃柏、虎杖、梔子等藥物組成，具有清熱化瘀、散結(jié)止痛功效，精液不液化伴或不伴小腹痛、會(huì)陰痛、睪丸疼痛等情況均可使用。藥物透腸作用于局部，對(duì)疼痛癥狀改善明顯，但有部分患者反饋出現(xiàn)肛門不適、腹瀉等反應(yīng)。

前列欣膠囊（4-6粒/次，tid）由炒桃仁，炒沒藥，丹參，川楝子等藥組成，具有活血化瘀，清熱利濕功效，不良反應(yīng)報(bào)道較少，對(duì)于前列腺炎導(dǎo)致精液不液化伴有疼痛癥狀患者改善明顯。

癃清片（6片/次，bid；重癥則8片/次，tid）由澤瀉，車前子，敗醬草等藥物組成，具有清熱解毒，涼血通淋功效。對(duì)于精液不液化伴小便頻急，尿后余瀝不盡，尿道灼熱等癥狀者，效果較好。

寧泌泰膠囊（3-4粒/次，tid）由白茅根、大風(fēng)藤等藥物組成，具有清熱解毒，利濕通淋功效。對(duì)于精液不液化伴尿道灼熱療效較好[15-18]。

2.伴精索靜脈曲張

精索靜脈曲張時(shí)，可導(dǎo)致靜脈血液回流受阻，進(jìn)而影響睪丸功能，從而影響精液質(zhì)量。

【推薦用藥】

伴精索靜脈曲張時(shí)，推薦使用邁之靈片（1-2片/次，bid）；

邁之靈片主要有效成分為五環(huán)三萜類糖苷，具有降低毛細(xì)血管通透性、改善微循環(huán)等作用，臨床常用于治療慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、靜脈性水腫等靜脈血管疾病，安全性高。有研究證明，邁之靈片在改善精索靜脈曲張臨床癥狀的同時(shí)，對(duì)精液質(zhì)量也有改善作用，臨床常與其他藥物聯(lián)合治療男性少弱精子癥[19]。

3.伴其他情況

此外，內(nèi)分泌疾病、男性性功能異常、生殖道感染等多種因素都可以影響男性生育。臨床上對(duì)于不同病因或伴有特定癥狀的少弱精子癥患者需根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。

【推薦用藥】

（1）兼見泌乳素升高時(shí)，推薦使用溴隱亭（2.5mg/次，tid，就餐時(shí)口服）；

溴隱亭為多巴胺受體激動(dòng)劑，臨床可用于治療高泌乳素血癥導(dǎo)致的不育[20]，使用前需排除宜手術(shù)治療的垂體腫瘤導(dǎo)致的高泌乳素血癥。

（2）伴促性腺激素低下的性腺功能減退癥時(shí)，推薦使用人絨毛膜促性腺激素HCG（2000-5000IU/次，2-3次/w，肌注)。根據(jù)情況還可在上述基礎(chǔ)上加用HMG（75-150IU/次，2-3次/w，肌注）。

（3）伴甲狀腺功能減退時(shí)，推薦使用甲狀腺素片；

（4）兼見勃起功能下降時(shí)，推薦使用PDE-5抑制劑、復(fù)方玄駒膠囊（3粒/次，tid）、疏肝益陽(yáng)膠囊（4粒/次，tid）；

對(duì)于勃起功能下降，PDE-5抑制劑為一線用藥，對(duì)于大多數(shù)患者可明顯改善勃起功能。復(fù)方玄駒膠囊由黑螞蟻、淫羊藿、蛇床子等組成，具有溫腎、壯陽(yáng)、益精的作用；疏肝益陽(yáng)膠囊由蒺藜、柴胡、蜂房等組成，具有疏肝解郁、活血補(bǔ)腎功效。這兩種藥對(duì)于少弱精子癥伴有勃起功能障礙有較好療效[21-22]，可根據(jù)患者情況配合其他治療少弱精子癥藥物一同服用。

（5）兼見微生物感染時(shí)，推薦使用敏感抗生素。

對(duì)于兼見微生物感染者，可根據(jù)具體病原體選用敏感性抗生素治療。

（6）兼見疲倦乏力者，酌情考慮使用人參固本口服液（1支/次，bid）；

人參固本口服液由人參、麥冬、山藥等藥物組成，具有滋陰益氣功效，中醫(yī)認(rèn)為疲倦乏力為氣陰兩虛常見癥狀，因此，臨床上考慮使用人參固本口服液治療少弱精子癥兼有疲倦乏力等癥狀。

附表一：中西醫(yī)融合診治少弱精子癥專家共識(shí)治療方案推薦

三、總結(jié)與展望

臨床治療少弱精子癥的藥物繁多，本共識(shí)通過梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，結(jié)合專家意見，從中西醫(yī)融合角度區(qū)分少弱精子癥不同情況用藥，旨在為本病臨床合理用藥提供指導(dǎo)意見。本共識(shí)尚有不完善之處，不能解決少弱精子癥臨床診療中的所有問題。臨床醫(yī)師應(yīng)在充分了解少弱精子癥最佳臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系患者病情與醫(yī)療資源，為患者制定合理治療方案。

專家委員會(huì)：

顧問：李曰慶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、郭應(yīng)祿（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：畢煥洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院）、賓彬（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴繼燦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、谷現(xiàn)恩（北京市垂楊柳醫(yī)院）、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、金保方（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、李宏軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李曉陽(yáng)（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、孫自學(xué)（河南省中醫(yī)院）、王彬（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王傳航（中日友好醫(yī)院）、袁少英（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院）、張志超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周青（湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院）、朱朝輝（武漢協(xié)和醫(yī)院）

工作組：王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、孟繁超（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鄺浩（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、代恒恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、趙琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鮑丙豪（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鄧省（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、彭愛進(jìn)（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

關(guān)鍵詞少弱精子癥；中西醫(yī)融合；專家共識(shí)

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2021.05.016

中圖分類號(hào) R698.2