劉東方，張娟，黃亞娟，王玉香

(河南省直第三人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450008)

術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、下肢制動(dòng)及上肢牽引等因素極易導(dǎo)致髖部骨折患者靜脈血回流障礙[1]，從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)形成。LEDVT形成后，如不及早干預(yù)，易引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。但引發(fā)LEDVT的因素多而復(fù)雜，故全面評(píng)估其危險(xiǎn)性具有一定難度[3]。近年來(lái)出現(xiàn)了較多評(píng)估LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，如Well量表、Autar量表，但多因內(nèi)容不全或操作復(fù)雜而不利于LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。采用靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)極易篩選出低、中、高危險(xiǎn)患者，有助于為護(hù)理者制定并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施提供依據(jù)，最終降低髖部骨折手術(shù)患者LEDVT發(fā)生率。自我管理教育可實(shí)現(xiàn)患者對(duì)疾病癥狀、征兆進(jìn)行自我監(jiān)控，同時(shí)減輕疾病對(duì)社會(huì)功能、人際關(guān)系及情感的影響，患者通過(guò)自身行為維護(hù)自身健康，從而可有效預(yù)防LEDVT形成[4-5]。本研究探討自我管理教育結(jié)合基于RAPT的護(hù)理在預(yù)防髖部骨折患者術(shù)后LEDVT中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年12月河南省直第三人民醫(yī)院收治的60例髖部骨折手術(shù)患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組：男15例，女15例；年齡59～92歲，平均(75.62±16.43)歲；股骨頸骨折19例，股骨粗隆骨折11例；大專(zhuān)及以上10例，高中14例，初中及以下6例。觀察組：男16例，女14例；年齡59～93歲，平均(75.94±17.62)歲；股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折12例；大專(zhuān)及以上11例，高中13例，初中及以下6例。兩組性別、年齡、骨折部位、受教育程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>59歲的髖部骨折患者；②受傷至手術(shù)<3周，即新鮮骨折；③神志清醒，能正常溝通。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎病、心臟疾病、腫瘤等其他疾病；②伴有周?chē)芑蛐哪X血管疾??；③排除已有LEDVT的患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容如下。(1)體位護(hù)理：當(dāng)患者平臥時(shí)，患肢取外展中立位，將枕頭或海綿體位墊墊于患者小腿下，同時(shí)囑咐患者膝關(guān)節(jié)屈曲，從而使腘靜脈松弛；當(dāng)患者側(cè)翻身時(shí)取出體位墊。上述操作過(guò)程中需注意為患者保暖。(2)飲食護(hù)理：告知患者食用清淡、低脂食物，多食水果、蔬菜等粗纖維食物，尤其提醒患者禁止吸煙，從而防止尼古丁刺激血管而引發(fā)血管痙攣。(3)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后依據(jù)患者恢復(fù)情況對(duì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉，每次10～20下，每次在15～20 min內(nèi)完成，每小時(shí)1次，每日最低200下。

1.3.2觀察組 觀察組在體位護(hù)理、飲食護(hù)理及訓(xùn)練指導(dǎo)基礎(chǔ)上加強(qiáng)LEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自我管理教育，具體措施如下。(1)建立專(zhuān)門(mén)LEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自我管理教育小組，小組成員由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及管床醫(yī)生組成。該小組主要職責(zé)為：依據(jù)患者疾病與健康知識(shí)掌握情況及LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)制定并實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性的教育方案與護(hù)理措施。(2)評(píng)估LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)患者入院后，管床醫(yī)生在24 h內(nèi)收集其基本資料、體征、臨床癥狀、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，護(hù)士在患者入院24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h采用RAPT評(píng)估其LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。RAPT量表主要涵蓋醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷程度、年齡及病史4項(xiàng)。量表總分>14分為高?；颊?，6～14分為中危患者，≤5分為低?；颊?。(3)健康教育：患者入院后，護(hù)士了解其自我管理能力認(rèn)知情況及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)掌握情況，并通過(guò)交談示范等方式為患者講述疾病相關(guān)知識(shí)；耐心向患者講解不良情緒會(huì)影響疾病預(yù)后，并鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)面對(duì)疾病，從而獲得患者信任，為后續(xù)患者執(zhí)行健康行為、遵醫(yī)行為及提高疾病知曉程度奠定基礎(chǔ)。(4)分級(jí)預(yù)防措施：依據(jù)RAPT評(píng)估患者情況，分別給予低危、中危、高?；颊卟煌淖o(hù)理措施。對(duì)RAPT量表評(píng)分≤5分的低危患者主要采取基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理?；颊呖蛇M(jìn)行踝泵練習(xí)，練習(xí)時(shí)取平臥位并伸直雙腿，將腳背緩緩向上勾起，維持至少6 s后再用力下蹬，每次練習(xí)10～20下，每小時(shí)進(jìn)行1次，每日不低于200下。同時(shí)患者還可進(jìn)行直腿抬高鍛煉，練習(xí)時(shí)患者伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，將下肢抬高距床10 cm，維持5～10 s后緩慢放下，每小時(shí)1次，每次練習(xí)10～20下。低?；颊哌€可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，練習(xí)時(shí)患者由內(nèi)而外旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，3～4次為1遍，每次重復(fù)練習(xí)5～10遍。上述鍛煉均為患肢與健肢同步進(jìn)行。對(duì)于RAPT量表評(píng)分為6～14分的中危患者，在基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上，采取間歇充氣加壓物理預(yù)防措施，給患者佩戴空氣壓力桶，設(shè)置開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)所需壓力。該設(shè)置將以3.5～4.0 s的間隔從腳至大腿的順序重復(fù)施加壓力再釋放壓力。對(duì)于RAPT量表評(píng)分>14分的高?；颊?，在基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理與物理護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)行藥物預(yù)防。遵醫(yī)囑術(shù)后12 h開(kāi)始為患者靜脈注射低分子量肝素鈣，劑量為5 000 IU，每日1次，或讓患者口服利伐沙班，每次10 mg，每日1次。(5)加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè)：護(hù)士指導(dǎo)患者運(yùn)用卷尺，于每日清晨6時(shí)與下午4時(shí)，分別對(duì)患肢與健肢髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10 cm及踝上10 cm進(jìn)行測(cè)量并記錄測(cè)量結(jié)果，如健肢與患肢周徑差大于1.5 cm，需警惕是否出現(xiàn)LEDVT；指導(dǎo)患者密切觀察皮膚色澤與溫度變化，若患肢出現(xiàn)青紫花斑或蒼白色，可能為組織缺血低氧；每日清晨8時(shí)與下午4時(shí)測(cè)量髕骨10 cm處體表溫度，如溫度降低則可能靜脈回流受阻；指導(dǎo)患者檢測(cè)是否出現(xiàn)Homans征，一般情況下腓腸肌與比目魚(yú)肌會(huì)因足背急劇彎曲而被動(dòng)拉長(zhǎng)，此時(shí)如果小腿肌肉深部出現(xiàn)疼痛，則Homans征為陽(yáng)性，需警惕LEDVT出現(xiàn)。

1.4 LEDVT判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3 d觀察患肢有無(wú)水腫、疼痛、壓痛、皮膚色澤改變、溫度升高及淺靜脈隆起。對(duì)具有LEDVT體征與癥狀的患者采用多普勒超聲進(jìn)行篩查。如超聲顯示血管內(nèi)血流回聲消失或低回聲團(tuán)塊，可判定LEDVT形成。

1.5 觀察指標(biāo)(1)LEDVT發(fā)生情況。(2)分別檢測(cè)患者血小板參數(shù)[血小板-大細(xì)胞比率(platelet-large cell rate，P-LCR)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)及血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)]、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)及D-二聚體水平。血小板參數(shù)、CRP及D-二聚體水平越高，代表形成LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)越大。(3)術(shù)后護(hù)理指標(biāo)及護(hù)理滿意度。護(hù)理指標(biāo)判定：對(duì)患者健康行為執(zhí)行情況、疾病知識(shí)知曉情況、遵醫(yī)情況3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)項(xiàng)目總分為100分，得分越高，患者掌握程度越好。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者護(hù)理滿意度，滿分為100分，得分越高代表護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 LEDVT發(fā)生率觀察組LEDVT發(fā)生率[10.00%(3/30)]較對(duì)照組[40.00%(12/30)]低(χ2=7.200，P=0.015)。

2.2 血液指標(biāo)觀察組P-LCR、MPV、PDW、PCT、PLT、D-二聚體及CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血液指標(biāo)比較

2.3 護(hù)理指標(biāo)觀察組疾病知識(shí)知曉、遵醫(yī)及健康行為執(zhí)行的評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理指標(biāo)比較分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度[(95.21±2.45)分]較對(duì)照組[(84.34±3.45)分]高(t=14.070，P=0.003)。

3 討論

深靜脈血栓亦稱(chēng)深靜脈炎，是骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如缺乏有效干預(yù)措施，則可能繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞[7-8]。髖部骨折手術(shù)患者一般需要較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間[9-10]，且術(shù)后因?yàn)楸粍?dòng)體位、臥床制動(dòng)、創(chuàng)傷骨折等極易使下肢血液回流出現(xiàn)障礙[11-12]，從而導(dǎo)致深靜脈血栓。但多數(shù)患者住院時(shí)間相對(duì)較短，因此為降低深靜脈血栓發(fā)生率，恢復(fù)肢體功能，患者需要進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，而熟練掌握深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)及強(qiáng)化自我管理是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[13-14]。通過(guò)強(qiáng)化自我管理教育可提高患者對(duì)深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的掌握程度，從本質(zhì)上改變患者對(duì)待疾病的態(tài)度，糾正不良生活方式，最終降低深靜脈血栓發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度、健康行為執(zhí)行評(píng)分、疾病知識(shí)知曉評(píng)分、遵醫(yī)評(píng)分均高于對(duì)照組，深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組血小板參數(shù)、CRP及D-二聚體水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組。這表明對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者實(shí)施自我管理教育護(hù)理，可提高其對(duì)深靜脈血栓防治的認(rèn)知程度，從而有效預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生?；颊呷朐汉笞o(hù)士根據(jù)其自我管理能力認(rèn)知情況進(jìn)行針對(duì)性健康教育，使患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)積極排解患者不良情緒，從內(nèi)心深處改變其對(duì)疾病的態(tài)度，從而為后續(xù)患者健康行為和遵醫(yī)行為的形成奠定思想基礎(chǔ)。術(shù)后護(hù)士指導(dǎo)患者對(duì)患肢的尺寸、溫度、色澤及Homans征進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，可從細(xì)微之處降低深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而最終預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。加強(qiáng)圍手術(shù)期患者健康知識(shí)教育，可使患者產(chǎn)生積極康復(fù)信念，最終將信念化為行動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而有效降低術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[16]。

血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷及血液回流緩慢是深靜脈血栓發(fā)生的主要原因。但有研究表明，深靜脈血栓還與吸煙、肥胖、高齡、感染、腫瘤等因素密切相關(guān)[13]。因此準(zhǔn)確評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)具有一定難度。本研究中患者入院前，即建立專(zhuān)業(yè)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，運(yùn)用RAPT量表對(duì)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估，篩選出低、中、高?；颊?。后續(xù)依據(jù)RAPT量表評(píng)估制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，從而不僅改變護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑而欠缺病情客觀評(píng)估依據(jù)的局面，還可減少護(hù)士主觀判斷失誤造成的各康復(fù)治療環(huán)節(jié)脫節(jié)。術(shù)后護(hù)士根據(jù)RAPT量表對(duì)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及前期制定相關(guān)護(hù)理措施，對(duì)低危患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理措施，通過(guò)直腿抬高練習(xí)、踝泵練習(xí)可有效降低血液黏滯度、促進(jìn)血液回流[14]；對(duì)中?；颊邔?shí)施基礎(chǔ)護(hù)理聯(lián)合物理護(hù)理，可增強(qiáng)血液回流動(dòng)力，加快回流速度，從而減輕下肢長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的靜脈血流淤阻[15]；對(duì)高?；颊?，在中、低?；颊咦o(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施藥物護(hù)理，可使纖溶酶活化，促進(jìn)纖維蛋白溶解，從而減少凝血因子聚集與黏附[16]，最終降低LEDVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)髖部骨折手術(shù)患者實(shí)施自我管理教育結(jié)合基于RAPT的護(hù)理，有助于提高護(hù)理措施的科學(xué)性與有效性，同時(shí)強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為與健康行為，從而有效減少LEDVT形成。