蔡嬌艷 李中 孟思進(jìn)

腦卒中位居我國居民各種死因的首位，是危害健康的公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率、高死亡率和高病殘率的特點(diǎn)。腦卒中偏癱可導(dǎo)致病人肢體運(yùn)動(dòng)功能部分或全部喪失，嚴(yán)重影響病人的日常生活自理能力，增加了家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)?？祻?fù)訓(xùn)練能夠改善病人的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，提高病人生活質(zhì)量。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作康復(fù)模式在腦卒中住院病人中的應(yīng)用日益普遍。并且有研究顯示，團(tuán)隊(duì)合作康復(fù)模式能夠提升病人的康復(fù)依從性，提高康復(fù)管理質(zhì)量[1]。因此，本研究在常規(guī)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上提出了“醫(yī)生-治療師-護(hù)士-病人-陪護(hù)”五位一體康復(fù)模式，以期提升老年腦卒中病人的日常生活能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年11月期間在我院首次住院的腦梗死或腦出血病人64例，按隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中，且均為首次發(fā)?。?2)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)年齡60～85歲，病程1～3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，無明顯意識(shí)障礙；(4)病人及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙等不能配合者；(2)有惡性疾病或合并其他臟器損傷影響治療的病人；(3)曾參與或正在參與其他研究的病人。2組病人的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)模式進(jìn)行干預(yù)。病人入院后由醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查和診斷，并根據(jù)病人病情開具醫(yī)囑；醫(yī)生每天進(jìn)行查房，并根據(jù)病人病情變化調(diào)整醫(yī)囑。護(hù)士對(duì)入院病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并根據(jù)病人的情況分級(jí)護(hù)理；護(hù)士每天進(jìn)行病情觀察并執(zhí)行醫(yī)囑。治療師對(duì)病人進(jìn)行軀體功能評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)方案；治療師根據(jù)康復(fù)方案對(duì)病人進(jìn)行治療，1次/d，40 min/次，共治療2個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組：采用“醫(yī)生-治療師-護(hù)士-病人-陪護(hù)”五位一體康復(fù)模式進(jìn)行干預(yù)，實(shí)現(xiàn)病人從入院到出院的全程醫(yī)療康復(fù)管理。(1)成立由醫(yī)生帶頭，護(hù)士、治療師、病人和陪護(hù)共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)小組：小組成員包括1名神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師，2名康復(fù)科護(hù)士，至少2名康復(fù)治療師(運(yùn)動(dòng)或作業(yè)或言語均可)，病人和1名陪護(hù)(家屬或護(hù)工均可)。(2)小組分工：①醫(yī)生負(fù)責(zé)病人入院后的疾病診斷、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，并負(fù)責(zé)召開康復(fù)小組會(huì)議。②護(hù)士負(fù)責(zé)病人入院后的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理方案的制定與實(shí)施，對(duì)病人和陪護(hù)進(jìn)行老年腦卒中相關(guān)知識(shí)的健康宣教。③治療師負(fù)責(zé)病人的康復(fù)評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練，且著重針對(duì)病人日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練。在治療過程中密切關(guān)注病人的病情變化，一旦有緊急情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并協(xié)助處理。④陪護(hù)負(fù)責(zé)照顧病人，了解老年腦卒中的注意事項(xiàng)和病人的康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃，積極鼓勵(lì)病人配合治療，協(xié)助團(tuán)隊(duì)治療。陪護(hù)協(xié)助治療過程中尤其需要注意早期病情較重、偏癱功能分級(jí)較低的病人，以防治療造成二次損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生；其次需要學(xué)習(xí)相關(guān)日常生活能力的訓(xùn)練方法，如進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移等，增加病人治療外的日常生活能力訓(xùn)練。⑤病人如提出康復(fù)訴求，團(tuán)隊(duì)成員積極解決答復(fù)，調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)參與康復(fù)治療的積極性，配合團(tuán)隊(duì)工作，病人有不良情緒要及時(shí)反饋。(3)干預(yù)方法：在病人入院后召開團(tuán)隊(duì)小組會(huì)議，由醫(yī)生講解成立該團(tuán)隊(duì)小組的原因、目的及實(shí)施方案，使每位小組成員明確自己的工作職責(zé)。之后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定會(huì)，即由醫(yī)生、護(hù)士及治療師等對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，在團(tuán)隊(duì)會(huì)議上公布評(píng)估結(jié)果并進(jìn)行討論，制定出初期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)和康復(fù)方案。團(tuán)隊(duì)小組成員嚴(yán)格按照康復(fù)方案實(shí)施治療。方案每實(shí)施1周需開展1次康復(fù)評(píng)定會(huì)，每次20～30 min，團(tuán)隊(duì)會(huì)議上再根據(jù)病人現(xiàn)階段的功能情況制定新的康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)方案。治療師訓(xùn)練時(shí)間為每日1次，40 min/次，共治療2個(gè)月。病人出院前召開終期評(píng)定會(huì)議，針對(duì)病人出院情況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定病人家庭或社區(qū)康復(fù)方案，并定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)量表(BI評(píng)分)進(jìn)行評(píng)定。該量表總分100分。100分為無殘疾，日常生活可自理；60～99分視為輕度殘疾，基本實(shí)現(xiàn)日常生活自理；40～59分視為中度殘疾，日常生活需要一定幫助；20～39分視為重度殘疾，日常生活需要較大幫助；20分以下視為完全殘疾，無任何自理能力[3]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Brunnstrom偏癱功能分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)定。該評(píng)定方法共6個(gè)階段，自Ⅰ級(jí)到Ⅵ級(jí)軀體的運(yùn)動(dòng)功能水平由低到高，直至運(yùn)動(dòng)功能大體趨于正常。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后BI評(píng)分比較 干預(yù)前，2組BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組BI評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后BI評(píng)分比較分，n=32)

2.2 2組干預(yù)前后Brunnstrom偏癱功能分級(jí)比較 2組干預(yù)后上肢、手和下肢的Brunnstrom偏癱功能分級(jí)與干預(yù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組Brunnstrom偏癱功能分級(jí)比較(干預(yù)前/干預(yù)后，n)

3 討論

老年腦卒中病人的軀體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力障礙，是病人生活滿意度及生活質(zhì)量的重要影響因素，其中，日常生活能力評(píng)分越高的病人，其生活質(zhì)量評(píng)分也越高[4]。而對(duì)于老年人來說，能否獲得獨(dú)立生活的能力是康復(fù)治療的第一目標(biāo)[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組病人干預(yù)后的BI評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明采取五位一體康復(fù)模式較常規(guī)康復(fù)模式能更好地提升病人的日常生活能力。分析原因可能為傳統(tǒng)的康復(fù)小組模式主要由醫(yī)治護(hù)三方組成，治療師雖然在治療過程中訓(xùn)練病人的日常生活能力，但病人一旦脫離治療環(huán)境，大部分的日常生活需求都是依靠陪護(hù)完成，很少主動(dòng)學(xué)習(xí)和使用，缺乏積極性，使治療效果大打折扣。而五位一體模式為團(tuán)隊(duì)合作模式，增加了病人和陪護(hù)的主動(dòng)參與，使陪護(hù)不僅僅是發(fā)揮護(hù)理病人、減少病人再次損傷的作用，而是在此基礎(chǔ)上督促病人在治療之外的時(shí)間內(nèi)有意識(shí)地進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。有研究表明，醫(yī)護(hù)患共同制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，能更好地提高病人的生活質(zhì)量[6]。本研究中的病人全程參與康復(fù)方案的制定，無形中提升了病人活動(dòng)的積極性和參與感，這對(duì)病人的日常生活能力和軀體功能的提升也有著積極的效果。此外，五位一體模式需要團(tuán)隊(duì)小組對(duì)病人進(jìn)行全程管理，能夠根據(jù)病人功能的變化及時(shí)討論更改康復(fù)方案，干預(yù)期間積極關(guān)注病人情緒上的變化，使其心理能夠得到有效的照顧。

此外，本研究結(jié)果還顯示，不管是對(duì)照組還是試驗(yàn)組，病人上肢、手和下肢的運(yùn)動(dòng)功能均有所提高。但是由于本研究中病人的病程較短，且2組干預(yù)前的數(shù)據(jù)差異較大(P<0.05)，未能進(jìn)行組間比較，無法得出哪種模式對(duì)改善腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能效果更好。

綜上所述，五位一體康復(fù)模式更加注重病人的全程主動(dòng)參與和日常生活能力的訓(xùn)練，能更好地提升老年腦卒中病人的日常生活能力，增加治療積極性，從而提升病人的生活滿意度和生活質(zhì)量。