許輝

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）的臨床表現(xiàn)中有一特殊的類型，表現(xiàn)為反復(fù)、短暫、刻板地出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，稱之為卒中預(yù)警綜合征（stroke warning syndrome，SWS）[1]。SWS是TIA中的少見類型，具有較高的早期腦梗死風(fēng)險和預(yù)后差的特點。目前為止，病理機制尚不明確。本文對2 例SWS 患者資料進行報道并回顧文獻，以提高臨床醫(yī)生對疾病的理解和早期識別能力。

1 臨床資料

病例1，男性，71 歲，已婚，務(wù)農(nóng)。入院主訴：發(fā)作性耳鳴、四肢無力2 d 4次，患者入院2 d前無明顯誘因突發(fā)四肢無力，伴右耳耳鳴，歪倒在地，癥狀持續(xù)1 min 左右恢復(fù)正常，此癥狀共出現(xiàn)4 次，每次癥狀出現(xiàn)前都存在耳鳴、兩眼無法清晰視物，其中一次伴右上肢麻木，未見頭暈、頭痛復(fù)視、吞咽障礙、飲水嗆咳現(xiàn)象。在本院急診科接受頭顱CT 檢查示：老年性腦改變；左側(cè)小腦低密度影可能。給予口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片等治療后入住我科。存在高血壓病史，12 月前曾患腦梗死。入院體格檢查：血壓141/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，言語流利，對答切題，顱神經(jīng)檢查陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢深淺感覺對稱存在，共濟失調(diào)陰性，雙側(cè)病理征陰性。入院后，頭顱MRI 提示：右側(cè)枕葉與左胼胝體壓部新發(fā)腦梗死（圖1A），MRA顯示右側(cè)大腦后動脈狹窄（圖1B）。

圖1 病例1入院后頭顱影像學(xué)檢查

病例2，女性，46 歲，已婚，職業(yè)不明。入院主訴：反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體麻木2 d?；颊咦? d前開始出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體麻木，持續(xù)2~3 min 緩解。發(fā)作時無口角歪斜、言語不清、肢體無力及頭暈、頭痛，第1天發(fā)作3次，第2天發(fā)作次數(shù)增多至5次，發(fā)作后感右側(cè)肩部沉重不適，來我院就診，收住入院?；颊?月前曾有類似發(fā)作，當(dāng)時頭顱CT檢查顯示基本正常，否認(rèn)既往有慢性病史。入院體格檢查：血壓135 mmHg/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。入院后行頭顱MRI檢查，提示新發(fā)腦梗死于左側(cè)基底節(jié)區(qū)（圖2A）。MRA檢查大腦中動脈無明顯狹窄（圖2B）。

圖2 病例2頭顱影像學(xué)檢查

2 討論

TIA根據(jù)腦缺血部位不同可分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、椎基底動脈系統(tǒng)等類型。皮質(zhì)缺血的典型表現(xiàn)為忽視、運用障礙、言語障礙，可伴隨或不伴隨肢體的輕偏癱。皮質(zhì)下缺血表現(xiàn)為面部及肢體的運動障礙、感覺障礙、感覺運動障礙。椎基底動脈系統(tǒng)缺血的表現(xiàn)可有視物模糊、復(fù)視、構(gòu)音障礙、交替性偏癱、交叉性偏身感覺障礙、頭暈、眩暈、聽力下降等。SWS是TIA中的特殊類型，典型表現(xiàn)為反復(fù)、短暫、刻板的局灶性神經(jīng)功能障礙，往往無皮質(zhì)體征。SWS的臨床回顧性研究顯示SWS 占TIA 的9.8%，占急性腦梗死的1.8%[1]?；诠Ｋ啦课?，可將SWS分為3類[1]：內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）、腦橋預(yù)警綜合征（pontine warning syndrome，PWS）、胼胝體預(yù)警綜合征（callosal warning syndrome）。

CWS 是3 類中最早被認(rèn)識、最經(jīng)常被報道的，雖然發(fā)生率只占TIA的1.5%[2]，然而存在非常高的早期梗死幾率，7 d 內(nèi)發(fā)生梗死率約為60%~71.2%[2,3],臨床預(yù)后通常不佳。CWS由澳大利亞的Donnan等[4]于1993年首次提出，定義為：24 h內(nèi)發(fā)生3次及以上的單側(cè)TIA 癥狀的綜合征，癥狀同時累及面部、上肢、下肢（或2/3 以上部位），可表現(xiàn)為單純運動性、單純感覺性或感覺運動同時受累。缺血反復(fù)發(fā)作后，多數(shù)患者MRI 檢查可見內(nèi)囊部位的梗死灶。對于CWS 的時間范圍，不同的研究者有不同的界定，Staaf等[5]重新界定其發(fā)病時間范圍，由以往的1 d改為3 d。PWS由Farrar和Donnan在1993年報道[6]，他們描述了1例臨床表現(xiàn)為CWS，但最終確診梗死部位在左側(cè)腦橋前內(nèi)側(cè)的案例，腦橋前內(nèi)側(cè)的梗死累及皮質(zhì)脊髓束，出現(xiàn)和 CWS 類似的癥狀。2001 年，Benito-León 等[7]對PWS進行了界定，即臨床癥狀上同CWS相符，影像學(xué)檢查表明新發(fā)梗死灶位于腦橋。2008 年Saposnik 等[8]把PWS 歸類于SWS的一個新的類型，除CWS類似癥狀外，還可出現(xiàn)構(gòu)音障礙和眼肌麻痹。胼胝體預(yù)警綜合征由Nandhagopal 等[9]在2012 年首先報道。臨床癥狀同樣具有反復(fù)發(fā)作的特點，表現(xiàn)為胼胝體失聯(lián)的異手綜合征（alien hand syndrome，AHS）。參照上述兩類型的命名慣例，命名為“胼胝體預(yù)警綜合征”。此類型開始時出現(xiàn)一系列短暫性缺血癥狀，初始致因是胼胝體供血不足，最終引發(fā)胼胝體梗死，出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)受損體征，因為癥狀同樣呈現(xiàn)發(fā)作性，故將其歸入SWS類型中。

SWS病理生理機制尚不明確，存在多種假說：小血管疾病、心源性栓塞、腦血管痙攣、梗死周圍神經(jīng)元去極化、大血管的動脈粥樣硬化狹窄等[3,10]。小穿支動脈被認(rèn)為是最可能的原因[4,11]。Donnan 等[4]推測大腦中動脈深穿支的動脈硬化、高血壓等因素引起的管腔狹窄而繼發(fā)的血流動力學(xué)變化是本病的原因。最近有報道稱，在亞洲人群中，顱內(nèi)的動脈粥樣硬化疾病在小的紋狀體內(nèi)囊梗死中扮演重要的角色，大腦中動脈粥樣硬化斑塊可以導(dǎo)致豆紋動脈開口的閉塞，影響血流動力學(xué)進而導(dǎo)致腦梗死[12]。高分辨MRI可顯示顱內(nèi)血管壁的情況。多篇研究顯示大腦中動脈血管壁的腹側(cè)動脈粥樣硬化斑塊和CWS相關(guān)[13,14]。反復(fù)的癥狀則被認(rèn)為是血流動力學(xué)波動的結(jié)果。另有文獻報道大腦中動脈夾層[15]、大腦中動脈狹窄[16]也可導(dǎo)致CWS。PWS確切的病理生理機制不明，最常被接受的理論是動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦干原位的基底動脈小穿支開口的閉塞。腦干穿支起始的閉塞，MRI表現(xiàn)為腦干表面較大片的梗死。而脂透明膜病則會表現(xiàn)為遠離腦干表面的單獨的島嶼樣梗死。胼胝體預(yù)警綜合征較特殊，報道極少，Nandhagopal等[9]首先報道的1例患者的MRI檢查除胼胝體壓部梗死，還可見雙側(cè)頂葉皮質(zhì)梗死。由于胼胝體壓部供血來源于大腦后動脈的后胼周動脈，推測大腦后動脈狹窄導(dǎo)致梗死。

本文的2例患者3 d內(nèi)頻繁刻板的TIA發(fā)作超過3次，符合SWS 叢集樣發(fā)作的特點。唐春花等[17]報道可逆性胼胝體壓部病變綜合征可表現(xiàn)為精神行為異常和視覺障礙。本文的病例1除了視覺障礙，還有耳鳴和四肢無力表現(xiàn)，提示不單純是胼胝體癥狀。隨后的MRI 檢查顯示胼胝體壓部的小梗死合并右側(cè)枕葉皮質(zhì)的梗死，MRA也證實大腦后動脈存在狹窄。本文的病例2符合CWS的診斷，表現(xiàn)為肢體感覺障礙，無皮質(zhì)缺血的癥狀，隨后的MRI 檢查也證實基底節(jié)區(qū)的小梗死，MRA 未見明顯的大腦中動脈狹窄，推測致病原因是外側(cè)豆紋動脈的穿支事件。

在治療方面，常規(guī)的提高腦灌注的方法，如升高血壓[18]、擴容與稀釋依然適用，其它諸如雙重抗血小板[11]、肝素抗凝處理、靜脈溶栓[19]等仍缺少確鑿的證據(jù)。治療目標(biāo)是避免由TIA進展為腦梗死。沈芳等[20]在時間窗內(nèi)采用阿替普酶溶栓治療SWS，提出SWS 主要發(fā)病機制是穿支病變，靜脈溶栓療法無法中斷SWS演變成缺血性腦卒中的過程，對預(yù)后改善沒有幫助。李久全[21]提出，對于SWS 患者的臨床發(fā)作，替羅非班可發(fā)揮有效控制作用，可使持續(xù)發(fā)作時間大幅縮短，使梗死灶形成數(shù)量顯著下降，使SWS患者神經(jīng)機能不全與遠期臨床預(yù)后均得到改善。

本文的2 例患者入院時已錯過最佳溶栓時間，采取相關(guān)缺血性卒中常規(guī)處理，雖然患者出院時無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但原因主要在于梗死病灶微小。如果能夠早期識別，阻斷SWS演變成永久性腦梗死的進程，會是最理想的治療。