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刺絡四縫穴治療腦卒中后手指屈曲拘攣的臨床研究

2021-11-03 00:37:52何銘鋒董蔥陳紅霞
神經損傷與功能重建 2021年9期

何銘鋒,董蔥,陳紅霞

據(jù)統(tǒng)計,近20 年來,腦血管病年發(fā)病率平均215.8/10 萬,存活患者的致殘率為70%~80%,生活不能自理者占42%[1],給家庭和社會造成沉重的負擔。腦卒中后手指屈曲拘攣是指患者在腦卒中后手部出現(xiàn)的痙攣性癱瘓,表現(xiàn)為患者患側上肢手指屈曲,強握而不能伸展,被動活動困難,日久出現(xiàn)手指蚓狀肌廢用性萎縮,是腦卒中后主要運動功能障礙之一。本病恢復難度大,目前西醫(yī)康復上除了采用局部肉毒毒素注射治療外無明顯有效辦法[2],而且肉毒毒素注射只針對拇內收或手固有痙攣狀態(tài)為主,對手指屈曲拘攣狀態(tài)治療效果不好。經早期臨床實踐發(fā)現(xiàn),采用刺絡四縫穴治療腦卒中后手指屈曲拘攣,操作方便,療效較好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月于廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院住院的腦卒中后手指屈曲拘攣患者60例。研究采用單中心、隨機、對照部分盲法設計思路,采用PEMS 3.0 系統(tǒng)軟件產生隨機數(shù)字、制備隨機卡裝入不透明信封備用,隨機卡記錄隨機分組及治療措施。根據(jù)患者進入研究的先后順序選取相應的隨機卡信封,并按隨機卡記錄進行分組及實施相應的治療。60例患者隨機分對照組(n=30)和觀察組(n=30)。對照組中,男11 例,女19 例;年齡45~76歲,平均(61.03±9.94)歲;病程 55~400 d,平均(215.05±100.43)d;觀察組中,男12例,女18例;年齡45~78歲,平均(61.55±10.04)歲;病程52~380 d,平均(196.40±102.99)d;2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

全部患者均符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中診斷標準[2],并經頭顱CT 或MR 確診為腦梗死或腦出血。全部患者均符合腦卒中后指過屈診斷標準,參考《康復醫(yī)學》[3]痙攣局部肢體評估:①患者在腦卒中2 周后手部出現(xiàn)肌張力持續(xù)增高狀態(tài),通過反復緩慢的牽拉刺激可暫時獲得緩解,但維持時間短;可伴有共同運動及聯(lián)合反應等異常運動模式;②痙攣嚴重影響肢體協(xié)調性,使精細活動困難,由于上肢屈肌群痙攣,呈現(xiàn)上肢屈曲內收的異常姿勢,典型的曲肌模式;③患者的手指呈屈曲內收狀態(tài),有疼痛或肌肉僵硬感,主動活動功能與被動活動功能受到限制;④改良的Ashworth 痙攣評定量表評定癱瘓肢體肌張力>0 級。

1.3 納入排除標準

納入標準:①符合上述診斷標準,具有神經功能缺損、肢體障礙硬癱期手指屈曲的臨床表現(xiàn);②為首次腦卒中后手指屈曲;③年齡在18~80歲之間。

排除標準:①由其他原因導致的手指屈曲拘攣;②應用其它推拿療法、康復療法者或者應用肌肉松解劑;③年齡在18 歲以下或80歲以上,妊娠及哺乳期婦女;④合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者,精神病患者;⑤有心、肝、腎功能衰竭者。

1.4 干預方法

2 組均進行基礎治療+常規(guī)康復訓練:①參照《中國腦血管病防治指南(2007版)》[4]給予腦卒中二級預防治療,即給予抗血小板聚集,并根據(jù)患者具體情況進行血壓、血脂、血糖控制及其他對癥處理,若有肩關節(jié)半脫位者,可配肩帶。②常規(guī)針刺治療,參照《針灸學》中風篇[5],選取極泉、尺澤、內關、合谷、委中、足三里、三陰交、太沖穴,選用漢醫(yī)牌0.30 mm×40 mm 的一次性針灸針,直刺或斜刺5~10 mm,施平補平瀉法,留針30 min,每天1次,每周5次。③西醫(yī)康復治療,均統(tǒng)一劑量康復治療(PT、電子生物反饋、神經肌肉電刺激、痙攣機),使用關節(jié)松動術松動掌指關節(jié)、指間關節(jié),每次治療20 min,每周2次。

觀察組在對照組治療基礎上加用四縫穴刺絡放血療法治療,選用專用定制的銀質針,1.2 mm×25 mm 圓尖針,酒精消毒后,選擇第2~5指掌面第一、二節(jié)橫紋中央點四縫穴,一手固定該處皮膚,一手快速直刺穴位,出針后擠壓針刺局部使出血或黃色黏液2~3滴即可,每3天1次,每周2次。

兩組均治療2周后觀察療效。

1.5 觀察指標

①手指運動功能:采用Fugl-Meyer評定量表手指評分部分(the finger portion of the Fugl-Meyer assessment,FMA-f)評定患側手指運動功能,該部分量表包括7項(集團屈曲、集團伸展、鉤狀抓握、側捏、對捏、圓柱狀抓握、球形抓握),每項有0、1、2級評分,得分越高提示運動功能越好[6]。

②手被動運動功能評級:采用改良Ashworth 痙攣量表評定[7],分6 個等級,用0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的等級資料來表示:0級,肌張力無明顯改變,患側被動活動無阻力;Ⅰ級,肌張力輕度增加,患側活動有輕微阻力或卡住;Ⅰ+級,肌張力輕度增加,患側被動活動前50%范圍出現(xiàn)突然卡住,后50%呈最小阻力;Ⅱ級,肌張力輕度增加,患側被動活動有阻力但仍可活動;Ⅲ級,肌張力顯著增加,患側被動活動比較困難;Ⅳ級,患側肢體僵硬,肌張力高度增加,被動活動困難。

③日常生活活動能力:采用改良Barthel 指數(shù)(modified Bathel index,MBI)評定量表評定患者日常生活活動能力,該量表由進食、個人衛(wèi)生、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制、床椅轉移、輪椅操作、平地行走、上下樓梯10個項目組成,評定分5級,分別是1 級(完全依賴)、2 級(某程度參與)、3 級(參與大部分)、4 級(基本自理),5級(完全自理),得分越高代表日常生活自理能力越強[8]。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件管理與分析數(shù)據(jù)。計量資料以()表示,組間及組內比較分別采用兩樣本獨立t檢驗和配對t檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用兩樣本秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后手指運動功能評分比較

治療前,2 組患者FMA-f 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2 組患者FMA-f 評分較治療前均提高(P<0.05),且觀察組提高程度優(yōu)于對照組(t=8.281,P=0.000),見表1。

表1 2 組患者治療前后FMA-f 評分比較(分,)

表1 2 組患者治療前后FMA-f 評分比較(分,)

注:與治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

組別對照組觀察組例數(shù)30 30治療前7.14±0.86 7.26±0.83治療后8.69±0.94①10.82±1.05①②

2.2 2組患者治療前后手指改良Ashworth痙攣量表分級比較

治療前,2組患者改良Ashworth痙攣分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.613,P=0.540),治療后,2組改良Ashworth 痙攣分級均較治療前改善(Z對照組=5.612,P=0.000;Z觀察組=7.138,P=0.000),且觀察組痙攣程度改善優(yōu)于對照組(Z=1.985,P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后手指改良Ashworth痙攣量表分級比較(例)

2.3 2組患者治療前后日常生活活動能力比較

治療前,2 組患者MBI 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2 組患者MBI 評分較治療前均提高(P<0.05),且觀察組提高程度優(yōu)于對照組(t=6.060,P=0.000),見表3。

表3 2 組患者治療前后MBI 評分比較(分,)

表3 2 組患者治療前后MBI 評分比較(分,)

注:與治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

組別對照組觀察組例數(shù)30 30治療前25.61±4.19 28.43±4.36治療后47.21±8.92①61.49±9.32①②

3 討論

由于腦高級運動調控中樞受損,腦卒中患者脊髓低位運動中樞的調控及抑制作用中斷,致使低級中樞的原始反射過度釋放,運動環(huán)路的興奮性增強,從而使得患側肢體肌張力增高。腦卒中尤其以手指肌張力增高并逐漸發(fā)展為手指屈曲拘攣的問題難以解決,朱之霄等[9]研究顯示,腦卒中發(fā)生后的6 個月,約有65%患者手不能正?;顒樱瑖乐赜绊懫淙粘I钅芰?,增加其生活自理難度。腦卒中后手指屈曲拘攣屬于中醫(yī)“中風”“筋病”“痿證”范疇,《靈樞·邪客》:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡骨節(jié)機關,不得屈伸,故拘攣也?!标庩柺Ш馐鞘种盖袛伒幕静C,雖病在腦,但反應在筋脈,由于氣血不足或者氣虛無力推動氣血,致使肢體肌肉、經絡失于氣血之濡潤,而導致肢體肌肉萎縮、無力?!鹅`樞·九針十二原》中提出了疾病治療的三大原則之一是“菀陳則除之”?!敖浗j為氣血之道路也”,刺絡可以調經,刺血也可以調氣。國醫(yī)大師賀普仁教授提出“以血行氣”“以血帶氣”的學說[10],刺絡手法祛瘀通閉,疏通脈絡,使經氣通暢,營血順達,從而達到治療疾病的功效。刺絡放血,使瘀血祛新血生,筋脈得以濡養(yǎng)舒緩,痙攣改善?!鹅`樞》曰“病在筋,治其筋”、“治痿獨取陽明”,又言“脾胃為后天之本”,“脾屬土,土主肌肉”。一項收集了746 條古代文獻、32375 篇現(xiàn)代文獻的基于多維數(shù)據(jù)刺絡放血療法適宜病種的研究顯示,該療法從古至今已被廣泛用于腦卒中等疾病治療中[11]。四縫穴屬于經外奇穴,就穴位分布來看,其位于手厥陰之筋、手少陰之筋上,采用針刺手法可治療所過部位的轉筋之癥,另外結合醫(yī)學經典可知該穴可起到健脾胃、益生長、調和氣血、清濕熱邪毒等多重功效;而就其解剖學位置來看,第2~5 指骨關節(jié)中且在指屈肌腱上,針刺此處能有效促進該處血液流動、降低肌張力,進而緩解手部痙攣狀態(tài),促進手功能恢復,劉勇等[12]研究顯示,采用關刺四縫穴方式可有效改善卒中后手指痙攣性癱手功能。

本文以刺絡手法施針四縫穴,利用刺絡放血療法和四縫穴通氣活血、疏通經絡之功,二者相輔相成,通過刺激皮表,調整臟腑、經絡之氣,進而發(fā)揮平衡陰陽、活血化瘀、運行氣血、通絡止痙、舒筋柔筋的作用。結果顯示,治療2 周后觀察組相比對照組,患者手指運動功能評分、改良Ashworth 痙攣分級均明顯改善(P<0.05),提示刺絡四縫穴輔助常規(guī)基礎治療可有效改善腦卒中后手指屈曲拘攣患者的肌肉痙攣狀態(tài),有利于患手功能恢復,此外治療后觀察組患者日常生活活動能力也顯示優(yōu)于對照組(P<0.05),進一步證實了上述觀點。本次研究的發(fā)現(xiàn),對于針刺手法聯(lián)合穴位治療腦卒中并發(fā)癥研究提供了臨床補充,也可為后續(xù)相關研究提供一定借鑒。然而,由于刺絡方法受施術者自身技術水平影響較大,此研究僅為小樣本單中心試驗,未開展遠期隨訪,刺絡療法聯(lián)合常規(guī)基礎療法治療腦卒中后手指屈曲拘攣的確切療效有待進一步深入探討。

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