郭銀平，喻志源，駱翔

動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性腦血管疾病發(fā)生[1]。作為易損斑塊的重要特征的斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）[2]，不僅可加重斑塊的不穩(wěn)定性，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，而且與復(fù)發(fā)性腦卒中獨(dú)立相關(guān)[3-6]。據(jù)估計(jì)，IPH發(fā)生在大約1/3的無癥狀患者身上，可使缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約6倍，在狹窄率≥50%的有癥狀患者中風(fēng)險(xiǎn)更高[7-9]。因此，了解IPH的發(fā)病機(jī)制、識(shí)別方法及治療策略具有重要的臨床意義[10,11]。盡管IPH的具體機(jī)制尚不明確，但大量研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管與IPH的形成密切相關(guān)[12]。磁共振技術(shù)多種序列可用于無創(chuàng)性識(shí)別斑塊特征[13,14]，且經(jīng)組織學(xué)驗(yàn)證具有較高的敏感性和特異度。理論上，抑制新生血管可減少IPH形成及斑塊進(jìn)展，可能是未來治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病的重要靶點(diǎn)。在此，本文主要就IPH 與新生血管的關(guān)系、高分辨磁共振特點(diǎn)及抗血管治療進(jìn)行概述，幫助讀者早期識(shí)別IPH并及時(shí)治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

1 斑塊新生血管與IPH的形成

在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中，在缺血、缺氧、炎癥反應(yīng)等條件刺激下，斑塊內(nèi)可見新生血管形成。新生血管形成是為動(dòng)脈粥樣硬化提供足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種代償性反應(yīng)[15]。斑塊新生血管的來源尚未完全確定，一般認(rèn)為是內(nèi)皮細(xì)胞（endothelial cells，ECs）從現(xiàn)有的外膜血管生長(zhǎng)，因血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）濃度梯度觸發(fā)，向斑塊中心生長(zhǎng)[12]。研究發(fā)現(xiàn)這種新生血管系統(tǒng)具有不成熟、脆弱、完整性差等特點(diǎn)[16]。血管成熟依賴于VEGF 及其受體和血管生成素系統(tǒng)的成員。VEGF和其主要受體VEGFR-1和VEGFR-2在新生血管成熟過程中促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和成管，以及周細(xì)胞的附著和脫離[17]。血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）和血管生成素-2（Ang-2）是內(nèi)皮受體Tie-2的配體，兩者在新生血管的最終成熟階段起主要作用，功能相反。缺氧誘導(dǎo)因子1a（hypoxia inducible factor-1a，HIF-1a）和VEGF-A可誘導(dǎo)Ang-2破壞周細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，從而使血管生長(zhǎng)。Ang-1 與血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）共同作為主要的穩(wěn)定因子，增加內(nèi)皮細(xì)胞間連接的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)血管的成熟和穩(wěn)定[18]。由于血管生成因子和抗血管生成因子之間的不平衡導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及其周圍支持細(xì)胞的功能障礙。這些新生血管結(jié)構(gòu)脆弱，基底膜不連續(xù)，內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接較少[19]，在周細(xì)胞覆蓋率方面相對(duì)較差[20]。

研究發(fā)現(xiàn)在新生血管周圍可見到紅細(xì)胞及含鐵血黃素等物質(zhì)沉積[21]。通過對(duì)未破裂的動(dòng)脈粥樣斑塊研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈內(nèi)膜完整情況下仍可見新生血管周圍有紅細(xì)胞沉積，而無纖維蛋白及血小板沉積。另外，有研究發(fā)現(xiàn)新生血管分布與IPH 的位置重疊[22]。因此，這些研究間接證實(shí)IPH的形成與新生血管相關(guān)，并非由于動(dòng)脈血管內(nèi)膜破裂后紅細(xì)胞進(jìn)入斑塊內(nèi)形成。新生血管導(dǎo)致IPH形成可能有兩種原因：一是因?yàn)樾律芙Y(jié)構(gòu)不完整、通透性增加，紅細(xì)胞漏出血管外形成IPH[23]。另一方面當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改變，脆弱的微小新生血管收到機(jī)械力的作用容易發(fā)生破裂出血化[24]。一項(xiàng)分析血壓與IPH 關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，脈壓差及脈壓分?jǐn)?shù)增加與IPH 風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[25]。就斑塊整體而言，除了受到血流對(duì)斑塊壁的壓力，還受到血液流動(dòng)形成的剪切力的影響。研究發(fā)現(xiàn)高剪切力可通過VEGF 促進(jìn)新生血管生成，促進(jìn)IPH的形成[25]。另外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示與低剪切力組相比，高剪切力組的IPH 發(fā)生率更高[26]。因此，斑塊受到高剪切力可能是IPH 形成的促進(jìn)因素[27]。

新生血管異常對(duì)斑塊失穩(wěn)的定量影響，包括微血管密度和微血管壁通透性。血管密度和血管通透性的降低均可減少IPH 的面積和范圍，從而延緩斑塊的失穩(wěn)過程[28-31]。與無IPH 的病變區(qū)域相比，IPH病變中Ang-2表達(dá)增加，新生血管密度較高。在構(gòu)建ApoE－/－小鼠斑塊出血模型中，胰蛋白酶可通過促進(jìn)新生血管生成來促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出血[32]。血小板反應(yīng)蛋白I 型（thrombospondin type-1 domain，THSD1）是血管發(fā)育過程中內(nèi)皮屏障功能的一種新的調(diào)節(jié)因子，當(dāng)THSD1過表達(dá)時(shí)可恢復(fù)斑塊內(nèi)新血管內(nèi)皮屏障功能，保護(hù)斑塊不發(fā)生廣泛出血和進(jìn)一步的疾病進(jìn)展[33]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，阿西替尼可阻斷VEGF受體，誘導(dǎo)新生血管成熟，從而降低了IPH 的發(fā)生率[34]。在利用多物理的數(shù)字模型探討動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)微環(huán)境動(dòng)態(tài)變化的病理生理反應(yīng)的研究中，比較有和沒有新生血管生成兩種情況，結(jié)果顯示血管壁滲漏可導(dǎo)致血源性成分積累，進(jìn)而促進(jìn)脂質(zhì)核心的形成和炎癥微環(huán)境[35]，而減少炎癥反應(yīng)可抑制IPH，增加斑塊的穩(wěn)定性[21]。新生血管滲漏與及局部炎癥反應(yīng)的協(xié)同作用在促使動(dòng)脈狹窄患者IPH形成和癥狀表現(xiàn)中發(fā)揮重要作用[36]。另有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期斑塊有非常高的斑塊出血率（約占78%），而且免疫組化結(jié)果顯示這些出血性斑塊的微血管滲漏發(fā)生率極高（約占86%）[37]。此外，Crombag等[38]利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比心血管磁共振的Ktrans 值定量評(píng)估微血管流動(dòng)、密度和滲漏等情況，發(fā)現(xiàn)IPH 與血管壁的Ktrans 值有相關(guān)性。因此，雖然IPH 形成機(jī)制尚未完全明確，但越來越多證據(jù)表明斑塊內(nèi)新生血管可能是IPH形成的重要條件。

2 IPH的高分辨磁共振

高分辨率磁共振（high-resolution magnetic resonance imaging，HR?MRI）是目前診斷IPH的主要影像檢查方法。利用高場(chǎng)磁共振系統(tǒng)及專門的線圈成像，抑制血液信號(hào)，顯示背景組織信號(hào)，突出血管腔與血管壁交界，利用多對(duì)比圖像對(duì)比分析動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)、成分、表面情況以及血管腔情況。目前，臨床上常用的成像序列：三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA）、增強(qiáng)前后 T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）和CE-T1WI、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）、質(zhì)子加權(quán)成像（proton density-weighted imaging，PDWI）等。由于正鐵血紅蛋白可以縮短T1弛豫時(shí)間，影響其在T1WI上的信號(hào)，因此是決定斑塊信號(hào)特點(diǎn)的主要成分[39-41]。不同出血時(shí)期IPH信號(hào)不同：新鮮出血（＜1 周）在3D TOF 及T1WI 上呈高信號(hào)，T2WI呈等或低信號(hào)；近期出血（1~6周）在3D TOF、T1WI及T2WI序列呈明顯的高信號(hào)；陳舊出血（＞6 周在3D TOF、T1WI 及T2WI 均呈低信號(hào)[42]。HR-MRI 的常規(guī)序列在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)斑塊出血具有重要診斷價(jià)值[43]。但其在技術(shù)上仍有一定局限性[44]，例如IPH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)復(fù)雜也耗費(fèi)時(shí)間。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了多種針對(duì)血管壁斑塊的3D序列，這些序列對(duì)診斷IPH敏感性更高。

磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列（magnetization prepared rapid acquisition gradient Echo，MPRAGE）是利用反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)備技術(shù)抑制富脂的壞死核心和纖維組織的相對(duì)長(zhǎng)T1信號(hào)，使IPH和背景結(jié)構(gòu)之間具有最高的組織對(duì)比度，能準(zhǔn)確地檢測(cè)斑塊內(nèi)出血中的正鐵血紅蛋白。MPRAGE圖像上IPH呈明顯高信號(hào)，強(qiáng)度高于周圍肌肉的信號(hào)2 倍以上[45,46]。目前MPRAGE 對(duì)IPH 的診斷已得到臨床的廣泛認(rèn)可[47,48]，其對(duì)頸動(dòng)脈IPH 的特異性高達(dá)97%、敏感性為 80%[8]。Noguchi 等[49]通過 MRRAGE 序列診斷IPH，發(fā)現(xiàn)IPH與心臟缺血事件增加顯著相關(guān)，這一結(jié)果在一定程度上證實(shí)MRRAGE序列的診斷可靠性。

非造影增強(qiáng)血管與斑塊內(nèi)出血同時(shí)成像（simultaneous non-contrast angiography and intra-plaque hemorrhage，SNAP）序列是2013 年由Wang 等[50]研發(fā)出來的，對(duì)在層選擇的相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)（slab-selective phase-sensitive inversion-recovery，SPI）序列上進(jìn)行優(yōu)化，并縮短成像時(shí)間，減少對(duì)比劑對(duì)斑塊內(nèi)出血的影響。與MPRAGE相比，SNAP序列提高了IPH、管壁及管腔三者之間的對(duì)比度，不僅同樣具有較高的特異性及敏感性，且能檢測(cè)更多、更小的斑塊內(nèi)出血[49]。研究認(rèn)為SNAP 序列可能是診斷IPH更敏感的工具[51]。在SNAP序列上，以同層面、同側(cè)胸縮乳突肌為參照，IPH 表現(xiàn)為明顯的高亮信號(hào)[52]。然而，具體的SNAP量化IPH的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。

除上述序列外，3D反轉(zhuǎn)恢復(fù)準(zhǔn)備的快速擾相梯度回波序列（3D inversion recovery prepared fast spoiled gradient recalled sequence，3D IRFSPG）、采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)和多回波來評(píng)估出血的擾相梯度回波脈沖序列（spoiled gradient recalled echo pulse sequence for hemorrhage assessment using inversion recovery and multiple echoes，SHINE）、以及MR 單次掃描多組織對(duì)比序列（multi-contrast atherosclerosis characterization，MATCH）等3D序列在診斷IPH方面也具有一定的應(yīng)用前景?？傮w來說，HR-MRI是一種可以快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)地識(shí)別IPH的重要方法，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)易損斑塊、避免臨床缺血事件的發(fā)生具有重要意義。

3 IPH的抗血管生成治療

如前所述，斑塊內(nèi)新生血管破裂可能是動(dòng)脈粥樣硬化IPH的主要原因，因此推測(cè)抗血管生成策略可用于抑制IPH形成、斑塊進(jìn)展及穩(wěn)定現(xiàn)有斑塊似乎是合理的。目前血管生成抑制劑包括：直接抗血管生成分子、直接或間接針對(duì)VEGF 的抑制劑、其他具有不完全特征機(jī)制的制劑。

直接抗血管生成化合物通常來自蛋白水解產(chǎn)物，在不影響內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的情況下，抑制內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。最初被認(rèn)為是腫瘤來源的衍生物，可抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的新生血管形成。例如，來自血管內(nèi)皮瘤的內(nèi)皮抑素是膠原蛋白水解的一個(gè)片段。在動(dòng)脈粥樣硬化小鼠模型中，長(zhǎng)期使用內(nèi)皮抑素可減少內(nèi)膜新生血管的形成，并抑制斑塊85%的進(jìn)展[53]。來自肺癌的血管抑制素是纖溶酶原的蛋白水解片段[54]，它通過減少斑塊及其周圍的巨噬細(xì)胞來阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的血管生成潛能。

VEGF抑制劑為動(dòng)脈粥樣硬化的抗血管生成治療提供了另一個(gè)靶點(diǎn)選擇。針對(duì)VEGF、VEGFR-1和VEGFR-2的VEGF信號(hào)通路的抑制已經(jīng)得到很好的研究。貝伐珠單抗是一種VEGF特異性抗體，在兔動(dòng)脈粥樣硬化模型中支架局部給藥后具有抑制新生滋養(yǎng)血管的能力。在ApoE－/－小鼠中，外源性應(yīng)用針對(duì)VEGFR-1的抗體可使早期和中期斑塊的大小減少50%，使晚期病變的生長(zhǎng)減少25%[55]。此外，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化小鼠模型注射抗VEGFR-2 單克隆抗體，阻斷VEGFR-2 可顯著減少44%的IPH和80%的紅細(xì)胞外滲[56]。其他血管生成因子抑制劑包括人MMP-2 和MMP-9 抗體，它們也可通過阻斷內(nèi)皮細(xì)胞小管形成來減少IPH形成[57]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為他汀類降脂治療通過減少斑塊核心膽固醇晶體來穩(wěn)定斑塊。研究發(fā)現(xiàn)他汀能通過抑制MMP-9和環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表達(dá)來降低ECs的促血管生成激活[58]。阿托伐他汀處理的動(dòng)脈硬化小鼠模型，新生血管數(shù)量及IPH明顯減少，心血管發(fā)病率和死亡率下降，但血漿膽固醇沒有明顯變化。因此，筆者推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化患者可受益于他汀類藥物的抗血管生成特性。對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的斑塊進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)他汀組的IPH 較對(duì)照組少[59]。到目前為止，大多數(shù)研究均基于動(dòng)物模型證實(shí)抗血管生成可用于治療動(dòng)脈粥樣硬化，相關(guān)臨床研究有限，未來有待進(jìn)一步研究具體治療靶點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)語

IPH被認(rèn)為是可能改變動(dòng)脈粥樣硬化生物學(xué)和自然史的重要特征，作為腦血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，IPH的盡早識(shí)別及預(yù)防如能正確投入臨床實(shí)踐，可望對(duì)缺血性卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防起到更有效的作用[60]。大量研究顯示斑塊內(nèi)新生血管形成與IPH 和斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)。新生血管結(jié)構(gòu)不完整，出現(xiàn)紅細(xì)胞外滲，或血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致血管破裂出血，從而形成斑塊內(nèi)血腫。高分辨磁共振技術(shù)識(shí)別斑塊特征具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中用于識(shí)別IPH的MPRAGE、SNAP等特殊序列具有較高的敏感度和特異度。雖然IPH 缺乏特異性治療，但動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，抗血管生成治療能減緩斑塊進(jìn)展，未來需進(jìn)一步探究抗血管生成制劑的臨床應(yīng)用價(jià)值。