張生茂，段偉琴，李敏，楊麗珍，劉俊清，石海霞

認知主要包括記憶、思維、學習、語言、精神及情感等。術(shù)后認知功能障礙是指患者經(jīng)過手術(shù)、麻醉等因素影響后，其集中力、記憶力以及信息處理能力等大腦高級皮質(zhì)能力發(fā)生不同程度的損傷[1,2]。缺血性腦血管疾病屬于臨床上常見疾病，有時需要神經(jīng)介入治療，雖有一定療效，但術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是認知功能障礙較常見[3,4]。臨床對此展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉方式及麻醉藥物可能是引起認知功能障礙的促發(fā)因素，但臨床上相關(guān)報道較少[5]。因此我院選擇96例缺血性腦血管疾病患者，探討不同全身麻醉方式運用于缺血性腦血管疾病神經(jīng)介入術(shù)中的意義。

選擇我院2016年6月至2018年1月納入的缺血性腦血管疾病患者96 例，按隨機數(shù)字表法分為2 組各48例：①對照組，男31例，女17例；年齡60~76歲，平均（69.05±1.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20~25 kg/m2，平均（23.88±0.36）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例；梗死部位為基底節(jié)區(qū) 30 例，額葉 9 例，頂葉 8 例，丘腦 1 例。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分8~18 分，平均（13.4±2.5）分；簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分26~30 分，平均（28.2±1.4）分。②研究組，男30 例，女 18 例；年齡61~75 歲，平均（69.47±1.02）歲；BMI 21~25 kg/m2，平均（23.01±0.51）kg/m2；ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級17例。梗死部位為基底節(jié)區(qū) 32 例，額葉 8 例，頂葉 6 例，丘腦 2 例；NIHSS評分8~20分，平均（14.2±2.6）分；MMSE評分26~30 分，平均（27.9±1.2）分。2 組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準同意。

所有患者術(shù)前禁食禁飲，入室后開放外周靜脈通道，面罩吸氧2 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖及脈搏氧飽和度等，進行持續(xù)性腦氧飽和度監(jiān)測；持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，在局麻作用下實施橈動脈穿刺，并持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。給予所有患者0.05 mg/kg 咪達唑侖+0.5 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 依托咪酯+0.15 mg/kg順式阿曲庫銨進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，調(diào)整機械通氣參數(shù)：呼吸頻率12 次/min，潮氣量6~8 mL/kg，呼吸比1∶2，呼吸末二氧化碳分壓30~35 mmHg。對照組予丙泊酚4~12 mg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。研究組予0.5%~3.0%七氟醚復(fù)合瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。調(diào)節(jié)七氟醚與丙泊酚的使用劑量從而保證腦雙頻指數(shù)維持在40~60，嚴格按照手術(shù)情況適量增加順式阿曲庫銨及血管活性藥物等。所有患者均在顱內(nèi)血管支架放置后停止麻醉維持藥物，并不予新斯的明拮抗肌松。密切關(guān)注2 組治療后病情變化，記錄手術(shù)、麻醉、自主呼吸、睜眼、拔管、定向力恢復(fù)時間及血管活性藥物用量（去氧腎上腺素、阿托品），同時觀察平均腦氧飽和度、最小腦氧飽和度、腦氧飽和度降低相對最大值，分別于術(shù)后6 h、24 h 進行簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examimation，MMSE）評分，并檢測血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及腫瘤壞死因 子 -α（tumor necrosis factor-α ，TNF-α）水 平 。MMSE 評分總分30 分，≥21 分為輕度認知功能障礙，10~20 分為中度認知功能障礙，≤9 分為重度認知功能障礙[6]。選擇SPSS18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 組手術(shù)及麻醉時間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組自主呼吸、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均顯著短于對照組（P＜0.01），去氧腎上腺素、阿托品用量顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。研究組術(shù)后6 h 的MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），但術(shù)后24 h 2組MMSE評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組平均腦氧飽和度、最小腦氧飽和度相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組的腦氧飽和度降低相對最大值低于對照組（P＜0.05），見表2。術(shù)前2 組血清IL-6、IL-1β及TNF-α水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6 h、24 h 2 組間各指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術(shù)后6 h 2組組內(nèi)的IL-6、TNF-α高于術(shù)前，術(shù)后24 h 2組組內(nèi)的TNF-α高于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表1 2組手術(shù)、麻醉情況及血管活性藥物用量比較（）

表1 2組手術(shù)、麻醉情況及血管活性藥物用量比較（）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48手術(shù)時間/min 166.47±9.62 163.84±9.14－1.373 0.173麻醉時間/min 185.26±10.38 181.07±10.59－1.958 0.053自主呼吸/min 10.18±3.29 7.26±2.32－5.025 0.000睜眼時間/min 11.23±3.64 8.10±2.60－4.848 0.000拔管時間/min 12.06±3.92 8.37±2.69－5.377 0.000定向力恢復(fù)時間/min 12.78±4.16 9.35±3.01－4.628 0.000去氧腎上腺素/(μg/kg)0.84±0.18 0.38±0.10－15.477 0.000阿托品/(μg/kg)2.76±0.48 1.51±0.40－13.860 0.000

表2 2組MMSE評分、腦氧飽和度比較（）

表2 2組MMSE評分、腦氧飽和度比較（）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48 MMSE評分/分術(shù)后6 h 22.80±1.45 27.15±1.03 16.945 0.000術(shù)后24 h 28.91±0.42 29.04±0.37 1.609 0.111平均腦氧飽和度74.02±1.18 73.89±1.32 0.509 0.612最小腦氧飽和度61.76±1.85 62.54±2.04 1.962 0.053腦氧飽和度降低相對最大值20.25±4.01 13.58±3.46 8.725 0.000

表3 2組血清炎性指標變化比較（ng/L，）

表3 2組血清炎性指標變化比較（ng/L，）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)48 48 IL-6IL-1βTNF-α術(shù)前19.23±2.45 19.78±2.60 1.067 0.289術(shù)后6 h 24.56±3.40 24.02±3.19 0.802 0.424術(shù)后24 h 20.34±3.84 20.90±3.93 0.706 0.482術(shù)前22.76±4.21 23.01±4.68 0.275 0.784術(shù)后6 h 23.66±4.80 23.92±4.62 0.270 0.787術(shù)后24 h 23.54±4.36 22.96±4.19 0.665 0.508術(shù)前28.36±2.04 28.79±2.16 1.003 0.319術(shù)后6 h 56.39±5.87 55.44±6.03 0.782 0.436術(shù)后24 h 40.14±3.58 39.26±3.77 1.173 0.244

目前關(guān)于認知功能障礙的發(fā)生機制尚無明確定論，可能與炎癥、腦灌注不足等因素密切相關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為感知障礙、記憶障礙、思維障礙等[7,8]。由于認知的基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)的正常能力，任意造成大腦皮質(zhì)能力及結(jié)構(gòu)異常的因素均可產(chǎn)生認知障礙；加上大腦功能較復(fù)雜，認知障礙的不同類型可互相影響，因此認知功能障礙是腦疾病診療中最為關(guān)鍵的問題[9-11]。尤其是老年人群，自身基礎(chǔ)疾病較多，各器官功能逐漸衰退，受到手術(shù)、麻醉影響后，極易增加術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的風險性，因此選擇有效的全麻藥物至關(guān)重要[12,13]。本文對此展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組手術(shù)及麻醉時間無差異，但研究組血管活性藥物用量較少，同時縮短麻醉后清醒時間，對認知功能影響較小，保持腦氧飽和度，減輕炎癥反應(yīng)。曾有報道表明，中樞神經(jīng)炎癥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變中具有重要意義，同時可造成患者認知功能降低[14]。由于手術(shù)及麻醉均可能對患者造成刺激，從而造成IL-6、IL-1β及TNF-α等炎癥因子產(chǎn)生，并進入血液中，導(dǎo)致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應(yīng)，增加認知功能障礙發(fā)生的風險性。而丙泊酚屬于短效的全身麻醉藥物，起效迅速，主要是通過配基門控GABAA 受體，來避免神經(jīng)遞質(zhì)GABA 功能產(chǎn)生正向調(diào)制作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜或麻醉作用，且能防止氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低對器官功能的損害[15,16]。而七氟醚可有效抑制機體炎癥反應(yīng)，避免炎癥因子產(chǎn)生，同時對機體產(chǎn)生保護作用。本文中缺血性腦血管疾病患者進行神經(jīng)介入手術(shù)時，極易產(chǎn)生大腦低灌注現(xiàn)象，植入支架后可能增加缺血-再灌注損傷發(fā)生的風險性，加上全麻藥物的刺激造成患者腦部血流變化，因此積極監(jiān)控腦氧飽和度具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善發(fā)展，近紅外光譜腦氧飽和度監(jiān)測技術(shù)被提出，其能持續(xù)監(jiān)測患者局部腦氧飽和度變化，同時因其無創(chuàng)性，安全性高，可直接為臨床醫(yī)生提供患者的腦血流量與腦代謝率比值的改變趨勢[17]。曾有研究證實七氟醚、丙泊酚均可降低腦代謝率，且兩者降低程度無差異，但丙泊酚對腦血流量的影響更大，因此與七氟醚相比，丙泊酚麻醉后患者腦血流量與腦代謝率比值降低程度更大，提示七氟醚保證腦氧飽和度平衡的效果更佳，與本文結(jié)果相似。另外本文發(fā)現(xiàn)研究組的自主呼吸、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均短于對照組，此結(jié)論與Choi 等[18]的研究結(jié)果相似，其在研究中選擇神經(jīng)介入手術(shù)的老年患者作為研究對象，對比七氟醚與丙泊酚對患者蘇醒質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟醚可縮短患者術(shù)后清醒時間，分析原因可能是因為老年患者對丙泊酚的代謝較低，但七氟醚血氣分配系數(shù)較低，患者能迅速通過肺部排出體外；另外與丙泊酚相比，七氟醚能夠有效穩(wěn)定患者腦部灌注壓，尤其是缺血性腦血管疾病患者，若腦灌注壓降低后可能引發(fā)腦灌注不足，進一步影響患者麻醉后蘇醒情況，同時也成為腦氧飽和度降低的主要因素。但本文仍存在一定研究不足與局限性，本文樣本選取例數(shù)較少，研究時間較短，后續(xù)可進一步擴大研究對象人數(shù)，延長隨訪時間，從而提升研究結(jié)果的準確性。綜上所述，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼運用于缺血性腦血管疾病神經(jīng)介入術(shù)中效果明顯，可縮短患者自主呼吸、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定腦氧飽和度，并不會對患者術(shù)后認知能力產(chǎn)生較大影響，同時減少血管活性藥物用量，保障患者身心安全。