陳紅兵

非急性（亞急性或慢性）頸動(dòng)脈閉塞的介入治療是目前缺血性腦血管病介入治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，這個(gè)領(lǐng)域充滿(mǎn)困惑，也充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。

1 困惑及原因

目前，針對(duì)非急性頸動(dòng)脈閉塞的介入治療策略還不明確，爭(zhēng)議也較多，如采用何種栓塞保護(hù)策略？導(dǎo)絲的選擇和通過(guò)技術(shù)？球囊擴(kuò)張的策略？腔內(nèi)血栓如何處置？等等。許多問(wèn)題還難以給出確切答案。

造成上述困惑的原因在于，相對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈閉塞的病理機(jī)制更加復(fù)雜。對(duì)于閉塞段的頸動(dòng)脈管壁和管腔，目前的常規(guī)術(shù)前血管評(píng)估方法所得的病理機(jī)制信息有限。介入醫(yī)師面對(duì)的是一個(gè)沒(méi)有門(mén)窗的“黑屋子”，僅依靠術(shù)中操作反饋和造影結(jié)果來(lái)獲取頸動(dòng)脈閉塞段的病理信息，據(jù)此制訂或調(diào)整治療策略，存在不確定性是必然的。

2 關(guān)鍵病理機(jī)制信息

為安全、高效地實(shí)施非急性頸動(dòng)脈閉塞的介入治療，術(shù)前應(yīng)盡可能地了解患者非急性頸動(dòng)脈閉塞的病理機(jī)制，并明確以下關(guān)鍵問(wèn)題：

①閉塞頸動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死和血流灌注情況；②頸動(dòng)脈閉塞病變位置、范圍和原因；③閉塞頸動(dòng)脈的顱內(nèi)分支血管是否合并狹窄或閉塞；④頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞斑塊導(dǎo)絲的通過(guò)性預(yù)估；⑤閉塞段頸動(dòng)脈管腔內(nèi)是否合并血栓，以及血栓范圍和形成的大概時(shí)間；⑥如果閉塞段管腔無(wú)血栓，如何預(yù)判管腔閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短？

3 多模式影像評(píng)估方法

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)顯著提升了腦血管病的診療水平，尤其是先進(jìn)的多排螺旋CT和高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)。這些技術(shù)有多種成像模式，能提供較全面的病理機(jī)制信息，包括腦組織的缺血改變、血流灌注、血管腔異常、血管壁病變等情況。對(duì)于有條件的介入中心，如非急性頸動(dòng)脈閉塞患者有意向行介入治療，均建議術(shù)前行多模式CT和MRI評(píng)估，具體方案如下：①多模式CT（320排），包括頭顱CT平掃+頭顱CTP+頸部CTA；根據(jù)CTP動(dòng)脈晚期源圖像重建CTA。②多模式MRI（3.0T），包括常規(guī)頭顱T1WI、T2WI和FLAIR序列；頭顱DWI、ADC、SWI序列；頭顱3D-TOF-MRA和頸部增強(qiáng)MRA；頸內(nèi)動(dòng)脈全程三維黑血高分辨T1WI序列平掃+增強(qiáng)及三維高分辨T2WI序列。

4 多模式影像應(yīng)用解讀

4.1 判斷腦梗死和嚴(yán)重低灌注區(qū)域錯(cuò)配 頸動(dòng)脈閉塞擇期介入再通治療的關(guān)鍵指征：①存在腦梗死或TIA；②存在大范圍嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的未梗死腦組織。指征①比較容易把握，指征②常難以界定。文獻(xiàn)報(bào)道中使用較多的方法是腦血流儲(chǔ)備評(píng)估，但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入中心采用腦梗死和嚴(yán)重低灌注區(qū)域錯(cuò)配的方法來(lái)進(jìn)行介入治療決策（圖1～圖3）。

圖1 腦梗死和嚴(yán)重低灌注區(qū)域錯(cuò)配示例1（適合介入治療）

圖2 腦梗死和嚴(yán)重低灌注區(qū)域錯(cuò)配示例2（不適合介入治療）

圖3 腦梗死和嚴(yán)重低灌注區(qū)域錯(cuò)配示例3（無(wú)介入治療指征）

圖4 CTA顯示主動(dòng)脈弓型及其弓上血管介入路徑

4.3 明確頸動(dòng)脈閉塞的位置、范圍和原因 動(dòng)脈粥樣硬化是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞的最常見(jiàn)原因，CTA及其重建圖像可于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位檢測(cè)到低密度斑塊（常合并不同程度的高密度鈣化），并可大致確定斑塊的范圍（圖5）。如果CTA于閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈近端未檢測(cè)到斑塊征象，則要考慮閉塞病變位于顱內(nèi)（圖6），此時(shí)，管壁HR-MRI可通過(guò)檢測(cè)典型斑塊征象來(lái)確定顱內(nèi)頸動(dòng)脈閉塞病變位置（圖7）。另外，管壁MRI還可鑒別頸動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞（圖8）和新近夾層性閉塞（圖9）。

圖5 CTA顯示閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊范圍

圖6 CTA未發(fā)現(xiàn)閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

圖7 管壁HR-MRI顯示顱內(nèi)頸動(dòng)脈閉塞部位

圖8 管壁MRI顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞特點(diǎn)

圖9 管壁MRI顯示動(dòng)脈夾層所致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞特點(diǎn)

4.4 顯示頸動(dòng)脈管腔閉塞的范圍 頸動(dòng)脈管腔閉塞范圍，尤其是遠(yuǎn)端閉塞位置，對(duì)預(yù)測(cè)介入再通治療的成功率很有價(jià)值。如果血液能經(jīng)側(cè)支循環(huán)逆流至巖骨段或海綿竇段，則介入治療再通成功率較高。CTP動(dòng)脈晚期源圖像或重建CTA圖像對(duì)觀察頸動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端位置較敏感（圖10～圖11），高質(zhì)量增強(qiáng)MRA也可用于此目的的檢測(cè)。

圖10 CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段范圍示例1

圖11 CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段范圍示例2

4.5 判斷閉塞頸動(dòng)脈的顱內(nèi)分支血管是否合并狹窄-閉塞病變 判斷閉塞頸動(dòng)脈的顱內(nèi)分支血管是否合并狹窄-閉塞病變雖然并不復(fù)雜，但對(duì)于臨床治療非常重要。當(dāng)頸動(dòng)脈閉塞合并其顱內(nèi)分支血管床嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，介入再通治療不僅風(fēng)險(xiǎn)增加，亦無(wú)必要（圖12）。如當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)，即使開(kāi)通閉塞的頸動(dòng)脈，患者獲益可能性不大，且介入治療時(shí)，閉塞遠(yuǎn)端缺少合適的血管床讓導(dǎo)絲著陸，給介入操作帶來(lái)較大的不確定性，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

圖12 CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

4.6 頸動(dòng)脈閉塞段斑塊導(dǎo)絲通過(guò)性預(yù)測(cè) 頸動(dòng)脈閉塞段斑塊導(dǎo)絲通過(guò)性預(yù)測(cè)直接關(guān)系到手術(shù)的器械選擇和操作策略，是介入治療的一個(gè)重要的步驟。傳統(tǒng)血管評(píng)估方法很難解決這個(gè)問(wèn)題，管壁MRI可能提供有潛在價(jià)值的信息。HR-MRI的T1WI序列上，纖維斑塊呈低信號(hào)，且無(wú)強(qiáng)化，鈣化呈信號(hào)丟失，無(wú)強(qiáng)化，這兩種斑塊組織堅(jiān)韌，導(dǎo)絲通過(guò)困難。如果斑塊呈等高信號(hào)，且強(qiáng)化（圖13），則提示斑塊含脂質(zhì)成分多，或滋養(yǎng)血管豐富，此類(lèi)斑塊組織可能質(zhì)地疏松，導(dǎo)絲容易通過(guò)。

圖13 HR-MRI顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)

4.7 判斷閉塞段頸動(dòng)脈腔內(nèi)是否合并血栓及血栓范圍和形成的大概時(shí)期 傳統(tǒng)血管影像學(xué)在判斷閉塞段頸動(dòng)脈腔內(nèi)是否合并血栓、血栓范圍和形成的大概時(shí)期這些問(wèn)題上的作用非常有限，而三維黑血HR-MRI技術(shù)則顯示出了卓越價(jià)值。急性腔內(nèi)血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈等低信號(hào)，且無(wú)強(qiáng)化；亞急性血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈顯著高信號(hào)（圖14）；慢性機(jī)化血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈等信號(hào)，可見(jiàn)顯著均勻或不均勻強(qiáng)化（圖15）。

圖14 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)亞急性血栓

圖15 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)慢性機(jī)化血栓

4.8 在閉塞段管腔無(wú)血栓情況下判斷閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短 臨床上還可見(jiàn)閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)無(wú)血栓形成，閉塞段輪廓塌陷的情況。此時(shí)HR-MRI表現(xiàn)可分為以下兩種類(lèi)型：①閉塞段血管輪廓塌陷，高分辨平掃T1WI序列上呈條狀等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)顯著強(qiáng)化（圖16）；②閉塞段血管輪廓塌陷，HR-MRI平掃T1WI序列上呈條狀低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化（圖17）。

圖16 三維高分辨T1WI序列顯示新近閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈

圖17 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的頸內(nèi)動(dòng)脈

正常頸內(nèi)動(dòng)脈管壁富含滋養(yǎng)血管，增強(qiáng)高分辨T1WI序列可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。因此推測(cè)，第一種類(lèi)型中強(qiáng)化的組織是閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈塌陷的管壁，提示閉塞時(shí)間不長(zhǎng)，管壁還未因閉塞塌陷而萎謝，保留有滋養(yǎng)血管；第二種類(lèi)型提示閉塞時(shí)間已經(jīng)較長(zhǎng)，管壁因長(zhǎng)時(shí)間閉塞廢用而萎謝，滋養(yǎng)血管消失，所以無(wú)強(qiáng)化。

5 總結(jié)和建議

（1）卒中急診血管內(nèi)治療是遭遇戰(zhàn)，時(shí)間就是大腦，越快治療效果越好，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔。非急性頸動(dòng)脈閉塞擇期介入再通治療是陣地戰(zhàn)，且手術(shù)復(fù)雜、難度大，詳盡的術(shù)前評(píng)估可為安全、高效地實(shí)施手術(shù)提供關(guān)鍵信息，尤其是先進(jìn)的多模式影像學(xué)評(píng)估可使術(shù)者在術(shù)前就能夠全面掌握患者的病理機(jī)制細(xì)節(jié)。

（2）介入放射學(xué)的本質(zhì)是在放射影像指導(dǎo)下進(jìn)行侵入性的微創(chuàng)診治，此處的放射影像不僅指DSA影像，也包括CT和MRI等其他影像。近年來(lái)神經(jīng)血管影像技術(shù)快速發(fā)展，作為神經(jīng)介入醫(yī)師應(yīng)深刻理解和熟練掌握這些先進(jìn)影像技術(shù)，并將其應(yīng)用到神經(jīng)介入手術(shù)實(shí)踐中去。

（3）常規(guī)血管影像學(xué)評(píng)估主要用于檢測(cè)腦血管管腔異常，而采用黑血技術(shù)的管壁HRMRI可同時(shí)檢測(cè)腦血管病變的管壁和管腔異常，為大血管疾病的診治提供了一個(gè)新的視角。MRI硬件和軟件設(shè)備的發(fā)展，使得大范圍三維黑血高分辨掃描成為可能，從而能夠?qū)崿F(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈全程的高分辨成像。管壁HR-MRI可用于評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的以下重要信息：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病變的位置、范圍和原因；閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)是否合并血栓，以及血栓形成的大概時(shí)期；如果閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)無(wú)血栓形成，則根據(jù)閉塞段信號(hào)和強(qiáng)化特點(diǎn)來(lái)大致判斷閉塞時(shí)間長(zhǎng)短；根據(jù)斑塊信號(hào)和強(qiáng)化特征，大致推斷導(dǎo)絲通過(guò)閉塞頸動(dòng)脈斑塊的難易程度。

非急性頸動(dòng)脈閉塞介入再通治療是一個(gè)新興的神經(jīng)介入領(lǐng)域，問(wèn)題紛繁復(fù)雜，充滿(mǎn)不確定性。我們?cè)诒局行淖陨碛邢薜膶?shí)踐探索基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可能存在疏漏、錯(cuò)誤和膚淺之處，望能得到同行的批評(píng)指正，以期在業(yè)務(wù)上能更進(jìn)一步。另外，在不同介入中心的臨床實(shí)踐中，肯定存在不同的技術(shù)規(guī)范和方式，本文也有拋磚引玉的目的，希望能百花齊放、百家爭(zhēng)鳴。