馮皓，王鑫，王文娟，趙性泉，2，3

腦出血占全部卒中的10%～20%[1-2]，具有高致死率和致殘率，近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[3-4]，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康。進(jìn)一步探索影響腦出血神經(jīng)功能預(yù)后的影響因素對(duì)于改善腦出血患者的生活質(zhì)量，減輕患者及社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。相關(guān)研究表明血脂水平對(duì)腦出血的影響與缺血性卒中恰好相反[5-8]。年齡與性別均是影響卒中發(fā)生與發(fā)展的重要因素，本研究旨在探索血脂水平對(duì)不同性別老年腦出血患者發(fā)病后90 d神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于多中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列登記研究——北京地區(qū)以病因?yàn)榛A(chǔ)的腦出血醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)研究[9-12]。該研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在內(nèi)的13所北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，連續(xù)納入了2014年12月-2016年9月18歲及以上經(jīng)頭顱CT確診的1964例急性期腦出血患者。本研究從該數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選符合要求的患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時(shí)間在24 h以內(nèi)；②年齡≥65歲；③幕上或幕下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；④入院時(shí)GCS＞5分；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腦室出血；②繼發(fā)性腦出血（由創(chuàng)傷、腫瘤、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、溶栓后出血或凝血異常疾病引起）；③發(fā)病后行頭部外科手術(shù)治療（包括室外引流、開(kāi)顱手術(shù)、血腫穿刺和抽吸等）；④發(fā)病前mRS＞1分。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2014-023-02）。

1.2 基線資料收集 收集患者的基線資料，包括人口學(xué)信息（性別、年齡），入院時(shí)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及血腫體積，出血部位及出血是否破入腦室，發(fā)病到就診時(shí)間，血管危險(xiǎn)因素（高血壓[13]、糖尿病[14]、既往腦梗死[15]、既往腦出血[16]、高脂血癥[17]、吸煙、飲酒）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[入院時(shí)隨機(jī)血糖、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)；入院后首次空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）]。吸煙定義為平均每天吸煙至少1支，連續(xù)吸煙1年以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者入院時(shí)NIHSS和GCS進(jìn)行評(píng)估?；颊呷虢M后的初始血腫體積依據(jù)發(fā)病后首次頭顱CT進(jìn)行測(cè)量。血腫體積由兩名神經(jīng)科或神經(jīng)影像科醫(yī)師進(jìn)行盲法判讀，應(yīng)用多田公式計(jì)算：血腫體積=長(zhǎng)徑×寬徑×層面數(shù)／2。將兩名醫(yī)師所測(cè)得的值取平均數(shù)作為血腫體積，如兩名醫(yī)師所測(cè)值差異過(guò)大則由上級(jí)醫(yī)師再次進(jìn)行測(cè)量確定最終結(jié)果。此外，依據(jù)患者發(fā)病后首次頭顱CT檢查結(jié)果，記錄出血部位及血腫是否破入腦室等信息，其中出血部位分為幕上及幕下兩類(lèi)。

1.3 分組與隨訪 在患者發(fā)病后90 d，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的隨訪人員通過(guò)電話方式對(duì)患者進(jìn)行盲法隨訪，采用mRS評(píng)估患者的功能結(jié)局，以mRS＞2分為預(yù)后不良。比較男性和女性患者基線資料的差異，再進(jìn)一步比較男性和女性患者中預(yù)后良好和預(yù)后不良患者間的基線資料差異，并對(duì)不同性別患者預(yù)后不良的可能影響因素進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。分別對(duì)男性和女性患者可能影響90 d預(yù)后的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，將90 d預(yù)后作為因變量納入多因素logistic回歸方程，計(jì)算OR值和95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別老年腦出血患者基線資料比較本研究最終納入212例腦出血患者，總體患者年齡65～92歲，平均73.4±6.5歲，男性126例（59.4%），女性86例（40.6%）。男性患者吸煙、飲酒比例及肌酐水平高于女性患者，而女性患者隨機(jī)血糖、空腹血糖、血小板計(jì)數(shù)及入院后TC、HDL-C、LDL-C水平高于男性患者，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余基線資料及血脂指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同性別老年腦出血患者基線資料比較

2.2 不同性別腦出血患者發(fā)病90 d預(yù)后的單因素分析 女性患者中有53例（61.6%）出現(xiàn)預(yù)后不良，男性患者中有71例（56.3%）出現(xiàn)預(yù)后不良。單因素分析結(jié)果顯示，在男性患者中，預(yù)后不良組年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血腫體積、出血破入腦室比例、空腹血糖、HDL-C水平高于預(yù)后良好組，而入院時(shí)GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在女性患者中，預(yù)后不良組年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血腫體積高于預(yù)后良好組，而入院時(shí)GCS評(píng)分、TG及non-HDL-C水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同性別腦出血患者發(fā)病90 d預(yù)后的單因素分析

2.3 不同性別患者發(fā)病90 d預(yù)后的多因素分析logistic回歸分析結(jié)果顯示，對(duì)于男性患者，高齡（OR1.119，95%CI1.027～1.219，P=0.010）、入院時(shí)高NIHSS評(píng)分（OR1.373，95%CI1.188～1.586，P＜0.001）及出血破入腦室（OR3.471，95%CI1.112～10.832，P=0.032）是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未發(fā)現(xiàn)血脂水平與預(yù)后具有獨(dú)立關(guān)系。對(duì)于女性患者，入院時(shí)高NIHSS評(píng)分（OR1.254，95%CI1.078～1.459，P=0.003）是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高水平的non-HDL-C是預(yù)后的保護(hù)性因素（OR0.978，95%CI0.961～0.996，P=0.014）（表3）。

表3 不同性別患者發(fā)病90 d預(yù)后的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在老年腦出血患者中血脂水平對(duì)90 d預(yù)后的影響在不同性別患者中表現(xiàn)不同。在老年男性腦出血患者中未發(fā)現(xiàn)TG、TC、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C水平與90 d預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，而在老年女性腦出血患者中高水平non-HDL-C是發(fā)病90 d預(yù)后的保護(hù)性因素。

既往已有學(xué)者對(duì)血脂與腦出血之間的關(guān)系進(jìn)行研究，但不同研究的結(jié)果并不一致。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的針對(duì)11 479例35～59歲男性人群的前瞻性研究表明，TC水平與腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)密切關(guān)聯(lián)[9]。而另一項(xiàng)研究表明，血脂水平對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響存在性別差異[10]。本研究結(jié)果表明血脂水平對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響存在性別差異，但該結(jié)果產(chǎn)生的具體機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步研究探索。在男性和女性患者中，本研究均未發(fā)現(xiàn)患者基線指標(biāo)中TC和LDL-C與90 d預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，這與既往研究結(jié)果相符[6，18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)non-HDL-C水平僅影響女性腦出血患者的預(yù)后，低水平的non-HDL-C是老年女性腦出血患者90 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而這種關(guān)系在男性患者中卻不存在。non-HDL-C與LDL-C作用類(lèi)似，兩者均為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[21-22]，與LDL-C相比，non-HDL-C能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的程度[23]。TC水平降低雖然可以減輕顱內(nèi)近端大動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化程度，使近端血管壁對(duì)血流的阻力降低，但是同樣使更多的血流匯集至遠(yuǎn)端血管，因此會(huì)增加顱內(nèi)遠(yuǎn)端穿支動(dòng)脈血管壁的血流沖擊力[24]。雌激素是動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)性因素[25-26]，故女性患者顱內(nèi)近端動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的程度可能較男性輕，遠(yuǎn)端穿支動(dòng)脈所承受的血流沖擊力更大，當(dāng)女性患者non-HDL-C水平較低時(shí)，因阻礙了近端動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加了顱內(nèi)遠(yuǎn)端穿支動(dòng)脈的沖擊力，從而加速顱內(nèi)小動(dòng)脈損傷，影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后。本研究主要研究對(duì)象為老年腦出血患者，推測(cè)老年女性雖然雌激素水平已降低，但雌激素對(duì)其顱內(nèi)動(dòng)脈的影響可能仍然發(fā)揮作用。這一理論結(jié)果還需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，既往有研究表明LDL-C水平與顱內(nèi)微出血的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[20]，具體機(jī)制目前尚未明確，推測(cè)原因可能是高水平LDL-C有助于維持小血管內(nèi)皮的穩(wěn)定和完整性。研究表明顱內(nèi)微出血數(shù)量（＞5個(gè)）是腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體機(jī)制可能是由于較多的微出血更易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，而血腫擴(kuò)大往往預(yù)示著預(yù)后不良[27]。對(duì)于缺血性卒中，有研究表明降低non-HDL-C水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)[28]，而本研究結(jié)果表明低水平的non-HDL-C可能會(huì)增加腦出血患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。目前已有研究表明低水平的LDL-C會(huì)增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[29]，這進(jìn)一步提示，對(duì)于卒中患者的血脂管理、二級(jí)預(yù)防措施需要個(gè)體化分析，血脂管理的目標(biāo)值及他汀類(lèi)藥物的選擇仍需進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，本研究重要結(jié)論在于發(fā)現(xiàn)了高水平的non-HDL-C是老年女性腦出血患者預(yù)后的保護(hù)性因素。這一結(jié)論為今后老年女性腦出血患者制訂個(gè)體化的血脂管理策略提供了依據(jù)。本研究還存在一定的局限性，首先，本研究所納入的病例數(shù)有限，獲得的研究結(jié)論是否適用于更大范圍的人群還需在大樣本研究中進(jìn)一步證實(shí)。擴(kuò)大樣本量可能有利于發(fā)現(xiàn)更多的血脂與腦出血預(yù)后關(guān)系在不同性別患者間的差異。其次，本研究重點(diǎn)分析了65歲及以上老年腦出血患者的90 d神經(jīng)功能預(yù)后，并未分析中青年患者的預(yù)后情況，在今后的研究中可進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分層分析，以更深入地探索血脂水平對(duì)腦出血預(yù)后影響的具體機(jī)制。最后，本研究在隨訪中沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血脂水平變化，血脂水平的變化情況也可能影響患者的預(yù)后。

【點(diǎn)睛】本文旨在分析男性和女性老年腦出血患者血脂水平與90 d預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果表明血脂水平對(duì)男性腦出血患者預(yù)后無(wú)預(yù)測(cè)意義，而高水平non-HDL-C是女性腦出血患者預(yù)后的保護(hù)性因素。