李鳳輝 龍美元 胡外光 湖南省兒童醫(yī)院

緊密型醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域內以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療能力提升，促進協(xié)同發(fā)展，規(guī)范就醫(yī)秩序。它既是推動醫(yī)療資源整合的有效手段，也是建立分級診療制度、實現(xiàn)雙向轉診的重要舉措。而本文探討的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式是通過前期3年的實踐，目前運行良好，效果顯著，現(xiàn)總結經(jīng)驗如下：

一、資料與方法

(一)研究現(xiàn)場

我院是湖南省唯一一所三級甲等兒童?？乒⑨t(yī)院，擁有1個國家級臨床重點?？?、5個省級重點?？坪鸵粋€省級重點實驗室，是湖南省兒科醫(yī)療質量控制中心主任單位。在上級部門的指導下，牽頭成立的兒科醫(yī)聯(lián)體，同時組建區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。某縣婦幼保健院是2001年合并建立的二級甲等婦幼保健院，是縣委縣政府十二五期間傾力打造的重點民生工程，占地111畝，編制床位350張，形成以婦產(chǎn)科、兒科(新生兒科)為專業(yè)特色，保健與臨床結合同步發(fā)展的格局。2017年該院在當?shù)卣托l(wèi)計局統(tǒng)籌規(guī)劃下，報請省衛(wèi)生健康委員會批準掛牌為我院學習XX兒童醫(yī)學中心，正式建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作關系，促進兩者間的業(yè)務協(xié)作、分級診療。

(二)緊密型醫(yī)聯(lián)體共享舉措

1.臨床技術共享，提升診療能力

充分依托我院質量控制中心、集中區(qū)域內的兒科專業(yè)力量，借助遠程網(wǎng)絡協(xié)作平臺，制訂兒科質控手冊、疑難危急癥疾病目錄等，規(guī)范各級醫(yī)療機構兒科疾病收治范疇；開展全省兒科規(guī)范化建設，組織制訂兒科診療常規(guī)和技術規(guī)范；規(guī)劃兒科專業(yè)人才隊伍建設，有效開展兒科專業(yè)人員培訓和業(yè)務指導；督促兒科常見病臨床路徑的開展，扎實推進單病種質量控制，提高兒科合理用藥和抗生素的應用水平。通過臨床技術共享，達到“診斷標準、治療規(guī)程、臨床路徑”三個同質化，進一步提升基層醫(yī)院對多發(fā)病常見病的處置能力。

2.管理品牌共享，落實精準幫扶

以“基礎醫(yī)療質量提升”為重點、以“10S精益管理”為特點，以平衡計分卡為亮點，結合實際制定考核內容及激勵機制，幫助其構建全員參與、全面覆蓋、全程監(jiān)管的質量管理體系。每月舉辦一次遠程管理課堂和不良事件討論分析，每季度輪流委派行政職能管理部門到該中心進行指導，每半年進行醫(yī)療質量分析，每年度參與我院年度工作匯報，不斷提高其管理水平。

3.人才培養(yǎng)共享，強化技術幫扶

通過派駐專家定點幫帶，采取疑難病例討論等多種形式，開展人才培養(yǎng)。

同時優(yōu)先接收醫(yī)師免費進修，并安排副主任及以上職稱醫(yī)師實施臨床導師制培養(yǎng)；建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，隨時開展遠程會診指導、在線教學和疑難病例討論等同質化培訓，極大地方便了基層醫(yī)生足不出戶也能夠學習提高；根據(jù)該中心發(fā)展規(guī)劃，每周六分別安排不同專業(yè)學科高級職稱專家為基層提供預防-診療-康復一體化服務，有效提升基層醫(yī)生疑難復雜疾病的識別能力，規(guī)范診療行為，實現(xiàn)了專業(yè)指導的精準幫扶。

4.科研平臺共享，培養(yǎng)科研意識

設立醫(yī)聯(lián)體專項科研資金，采取一對一模式，從課題的立項、開展、論文發(fā)表等進行全方位指導；每半年選派科研專家進行科研思維及能力培訓講座；依托國家科技部“十二五支撐項目”，將8項適宜技術逐一進行推廣，開展情景模擬提升科研思維能力；深化實驗室研究協(xié)作，利用湖南省重點實驗室平臺，開展多中心臨床研究，為從事臨床工作者逐步樹立科研意識。

5.暢通轉診通道，促進上下聯(lián)動

自主研發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體平臺，設計構建了一個以優(yōu)質醫(yī)院為中心節(jié)點的急救雙向轉運平臺。整個轉診錢的病歷資料可供接診醫(yī)院動態(tài)調取，轉診途中的體征數(shù)據(jù)通過平臺實時展現(xiàn)，接收醫(yī)院在收治病患之后的病歷資料也供申請醫(yī)院調閱查詢，及時解決基層醫(yī)院對患者的治療難點，整個過程完全打通了數(shù)據(jù)通道，具有很強的應用價值。制訂上下轉診規(guī)范，暢通的雙向轉診機制，實行轉診優(yōu)先檢查、優(yōu)先診療、優(yōu)先住院“三優(yōu)先”服務。

(三)評價內容

1.管理質量

參考醫(yī)療質量檢查標準，制定與中心相適應的醫(yī)院管理質量檢查表包括醫(yī)務人員業(yè)務素質與技能、醫(yī)療質量與安全、消毒隔離與防控3個方面，每方面滿分100分。在合作前分別對成員醫(yī)院進行調研檢查并統(tǒng)計，合作后再次對該中心管理工作進行評價。

2.醫(yī)院運營

比較該中心開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設合作前(2018年1—12月)合作后(2019年1—12月)后的業(yè)務收入、門診人次、住院均次費用、危重患者上轉、接收上級醫(yī)院下轉患者、醫(yī)療質量管理、滿意度等指標進行比較。

(四)統(tǒng)計學處理

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

(一)管理質量

由表1可知，與建立緊密型醫(yī)聯(lián)體之前比較，緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式可以明顯提升該中心的業(yè)務素質與技能、醫(yī)療質量與安全、消毒隔離與防控等管理質量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 某中心合作前、后質量評分比較[n=22,(±s)分]

(二)醫(yī)院運營

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，該中心醫(yī)院運行指標同比分析見表2。

表2 某中心合作前后運營指標比較

三、討論與建議

(一)共享舉措可以增強服務能力，提升服務質量

2017年我院與某縣婦幼保健院建立兒童醫(yī)學中心緊密型戰(zhàn)略合作關系，充分實現(xiàn)專家、臨床、科研、教學、患者等資源共享。在我院幫扶指導下，該中心2018、2019年度兒科門急診由2017年的11.6萬人次分別增長到14.9萬、24.9萬人次， 病床使用率達102%，在全省縣級醫(yī)院中業(yè)務增幅第一?；颊邼M意度由85%提升到95%，患兒足不出縣享受省級專家看病。通過技術幫扶及管理指導使其區(qū)域內醫(yī)療水平不斷提升，既往有病需要轉往大醫(yī)院的患兒能在當?shù)鼐偷玫郊皶r有效治療，不但方便了基層患兒就醫(yī)，又一定程度上減輕了患兒家庭來回奔波的苦衷，更重要的是不斷提升了該中心的社會公眾形象，擴大了醫(yī)院影響力和品牌輻射效應，解決了老百姓看病“難、貴、急”實際問題。日前，緊密型醫(yī)聯(lián)體合作模式在婁底、湘西等多家醫(yī)院得以復制，成效依舊顯著。

(二)探索解決雙向轉診正常運行的突破點

近兩年該中心上下轉診數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)聯(lián)體運行過程中存在向上級醫(yī)院轉診已經(jīng)設立綠色通道，但因患者本身意愿以及下級醫(yī)院醫(yī)療條件和醫(yī)療資源的限制，“住院下轉”難度較大，90%患者不同意由大醫(yī)院轉向基層醫(yī)療機構。解決向下轉診困難的實際現(xiàn)狀，建議政府優(yōu)化資源配置，在醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保統(tǒng)籌支付和藥品協(xié)調配置方面予以政策傾斜。緊密型醫(yī)聯(lián)體合作間各家醫(yī)院管理相對獨立，還因醫(yī)院性質與級別不同，其相應的醫(yī)保政策也完全相同，出現(xiàn)轉診后怎樣完成醫(yī)保定點報銷等相關的實際問題，醫(yī)保支付方式在一定程度上影響醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診，使之成為重要因素之一。下一步，我院將借鑒更為成熟醫(yī)聯(lián)體建設的先進經(jīng)驗，積極探索一套“兒醫(yī)模式”舉措，為醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。

我院通過管理品牌、臨床技術、科研平臺、人才培養(yǎng)四大共享舉措，使幫扶醫(yī)院能力得到明顯提升、促進三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，急慢分治和上下聯(lián)動。但在實踐過程中仍然存在問題。如：信息互通、藥品供應、技術共享、患者受益等聯(lián)合管理問題。我院積極推行的共享舉措，帶動區(qū)域內兒童診療水平及能力的提升，切實為老百姓提供了方便、高效、質優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，為健康湖南建設做出積極貢獻。