嚴(yán)佳佳 王君

摘要：產(chǎn)科麻醉發(fā)展的越來(lái)越全面，覆蓋了包括剖宮產(chǎn)麻醉、分娩鎮(zhèn)痛、孕產(chǎn)婦復(fù)蘇和患者安全等各個(gè)方面。 麻醉師主要關(guān)注孕產(chǎn)婦和新生兒，以及預(yù)防和管理分娩期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 本文將重點(diǎn)綜述產(chǎn)科麻醉的進(jìn)展，包括分娩麻醉和鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)麻醉和鎮(zhèn)痛、及對(duì)產(chǎn)婦安全等影響。討論這些進(jìn)展對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒的影響，為該領(lǐng)域?qū)D女和兒童的健康產(chǎn)生重大的積極影響。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科;麻醉;鎮(zhèn)痛;術(shù)后管理;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

產(chǎn)科麻醉學(xué)是一門(mén)綜合性的學(xué)科，與多個(gè)學(xué)科交叉融合，包括產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)、普外科和麻醉學(xué)。產(chǎn)科麻醉起源于1847年麻醉師Simpson將乙醚運(yùn)用到分娩鎮(zhèn)痛。雖然Simpson這種干預(yù)措施是有效和創(chuàng)新的，但他對(duì)其對(duì)分娩和胎兒的未知影響表達(dá)了保留意見(jiàn)，醫(yī)學(xué)界也對(duì)其安全性和毒性表示疑問(wèn)。在20世紀(jì)早期，嗎啡和莨菪堿的組合在產(chǎn)科中運(yùn)用的越來(lái)越廣泛，但最終發(fā)現(xiàn)其對(duì)新生兒的抑制作用強(qiáng)而被放棄。在20世紀(jì)中期，剖宮產(chǎn)術(shù)的全身麻醉導(dǎo)致了氣道并發(fā)癥，包括氣管插管失敗、母體抽吸和門(mén)德?tīng)査删C合征（吸入性肺炎）。全身麻醉下的剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致氣道并發(fā)癥，包括氣管插管失敗、母體抽吸和門(mén)德?tīng)査删C合征等癥狀，而引起患者死亡。故產(chǎn)科麻醉師開(kāi)始以減少麻醉相關(guān)的孕產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)為目標(biāo)的研究，包括降低氣道相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

產(chǎn)科麻醉通過(guò)一系列的臨床前和臨床研究，產(chǎn)后疼痛得到改善，多模式策略增強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最佳，且對(duì)母體和胎兒的副作用最小化[1]。麻醉對(duì)哺乳期、孕產(chǎn)婦發(fā)熱、新生兒酸堿狀態(tài)和認(rèn)知發(fā)展的影響仍有待探索。在這篇綜述中，我們重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)科麻醉的進(jìn)展。持續(xù)的進(jìn)展將對(duì)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)和患者的護(hù)理產(chǎn)生重要影響。

1.分娩鎮(zhèn)痛和麻醉

1.1椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

分娩椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要是通過(guò)硬膜外鎮(zhèn)痛或脊髓硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最為廣泛，不良反應(yīng)較少，但是存在起效慢、阻滯不全以及硬膜外導(dǎo)管調(diào)整、重置率高等問(wèn)題。聯(lián)合脊髓硬膜外鎮(zhèn)痛變現(xiàn)為鎮(zhèn)痛起效快，常被用于晚期分娩的鎮(zhèn)痛。雖然一些研究表明聯(lián)合脊髓硬膜外鎮(zhèn)痛具有更大的滿(mǎn)意度和控制感。在脊髓硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛開(kāi)始后，正確放置硬膜外導(dǎo)管確認(rèn)延遲。同時(shí)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道脊髓硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后發(fā)生子宮收縮急促的風(fēng)險(xiǎn)比硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是由于伴隨分娩鎮(zhèn)痛快速發(fā)作的循環(huán)兒茶酚胺（有宮縮作用）的快速減少。

脊髓聯(lián)合硬膜外技術(shù)的一個(gè)改進(jìn)是硬膜穿刺硬膜外鎮(zhèn)痛。高容量的麻醉藥物注入硬膜外腔后使其壓力增高，藥物順壓力梯度經(jīng)穿刺孔由硬膜外腔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，因而增強(qiáng)了分娩鎮(zhèn)痛效果[2]。但其作用效受到硬脊膜穿刺孔大小、硬膜外藥物濃度和容積、藥物種類(lèi)、硬膜外藥物接觸面積等都會(huì)影響其鎮(zhèn)痛效果。

1.2阿片類(lèi)藥物全身作用

對(duì)于可能有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥、無(wú)法實(shí)現(xiàn)（放置硬膜外導(dǎo)管的技術(shù)失敗）或更喜歡分娩鎮(zhèn)痛替代方法的女性，全身性阿片類(lèi)藥物是一種替代方法。芬太尼是一種常見(jiàn)的用于患者靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼由于其滴定性和短潛伏期而廣受歡迎。然而，其鎮(zhèn)痛效果峰值通常發(fā)生在第二次收縮時(shí)，收縮頻率可能不規(guī)則。芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛提供良好的鎮(zhèn)痛和產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，但產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和呼吸暫停。因此芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛一般是通過(guò)護(hù)士、助產(chǎn)士或麻醉等人觀(guān)察實(shí)現(xiàn)。芬太尼經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛不優(yōu)于神經(jīng)軸向分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)[3]。

1.3一氧化二氮

一氧化二氮已經(jīng)在世界很多地方應(yīng)用到分娩鎮(zhèn)痛中例，如美國(guó)。盡管一氧化二氮鎮(zhèn)痛效果不如神經(jīng)軸向分娩鎮(zhèn)痛，但使用一氧化二氮的產(chǎn)婦對(duì)其效果滿(mǎn)意度很高。這可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦生產(chǎn)中受到各種因素的影響，而不僅僅受到分娩鎮(zhèn)痛的影響。但是，一氧化二氮的鎮(zhèn)痛效果具有較高的個(gè)體間變異性。

2.剖宮產(chǎn)麻醉

單次脊髓麻醉由于其簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)，成為剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的技術(shù)。與硬膜外麻醉相比，局麻藥總劑量較低，全身毒性小和對(duì)胎兒藥物轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小[4]。

2.1手術(shù)麻醉

現(xiàn)在剖宮產(chǎn)已經(jīng)逐漸從硬膜外鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)局部高濃度的手術(shù)麻醉。臨床上2%利多卡因加腎上腺素是常用的方法。也有添加8.4%的碳酸氫鈉會(huì)使局部麻藥溶液堿化，從而加速鎮(zhèn)痛效果[5]。使用局麻的方式，避免全身麻醉出現(xiàn)的不良預(yù)后等癥狀，如術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜、術(shù)中意識(shí)、產(chǎn)后出血、吸入或氣管插管失敗導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率。現(xiàn)在，這種局部麻醉的能力已被作為剖宮產(chǎn)的重要指標(biāo)。

2.2術(shù)中控制血壓

脊髓麻醉性低血壓是由全身血管阻力降低引起的;心輸出血量增加。研究者們一直在尋找維持子宮灌注的理想血管升壓劑。胎盤(pán)外血流缺乏自動(dòng)調(diào)節(jié)，直接依賴(lài)于子宮灌注壓，與子宮血管阻力成反比。α1-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可以減少子宮血流量但會(huì)誘導(dǎo)胎兒酸中毒，而在胎兒動(dòng)物研究中，麻黃堿被發(fā)現(xiàn)優(yōu)于α1-激動(dòng)劑[6]。

麻黃素與由胎盤(pán)轉(zhuǎn)移和直接的胎兒代謝激活引起的胎兒酸中毒有關(guān)，但與子宮血流擾動(dòng)無(wú)關(guān)。臨床醫(yī)生認(rèn)為苯腎上腺素的有效性和安全性?xún)?yōu)于脊髓麻醉后對(duì)全身血管阻力的恢復(fù)。預(yù)防性注射苯腎上腺素對(duì)預(yù)防低血壓有效，常會(huì)預(yù)防性使用苯腎上腺素，以維持血壓接近基線(xiàn)?，F(xiàn)有的研究主要是大多數(shù)血管升壓劑治療剖宮產(chǎn)的研究都是在健康婦女的選擇性剖宮產(chǎn)中，而對(duì)于對(duì)胎盤(pán)功能受損的母胎的研究較少。

也有一些研究表明去甲腎上腺素具有預(yù)防和治療低血壓的“理想”血管加壓劑的特征，但目前的證據(jù)有限。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，接受去甲腎上腺素治療的患者比苯甲腎上腺素有更高的心率和腎上腺素。但是去甲腎上腺素仍需要大量的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。

2.3術(shù)后的疼痛及鎮(zhèn)痛作用

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的表達(dá)和強(qiáng)度各不相同?？梢愿鶕?jù)既往史有嚴(yán)重疼痛和虛弱風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化的麻醉護(hù)理。最近的研究集中在心理測(cè)量和心理物理分析上，術(shù)后疼痛、焦慮和對(duì)疼痛的恐懼是術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用增加的主要因素。

剖宮產(chǎn)術(shù)后會(huì)造成子宮收縮，局部組織缺血缺氧，會(huì)導(dǎo)致宮縮痛等現(xiàn)象。常會(huì)選擇使用芬太尼、羅哌卡因、嗎啡等藥物。這些藥物的使用需要考慮到母乳喂養(yǎng)中藥物排泄和藥物本身的禁忌癥如腎病等。因此剖宮產(chǎn)后非甾體抗炎藥和乙酰氨基酚的使用能減少阿片類(lèi)藥物的使用。產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛會(huì)影響到哺乳、新生兒的照顧、影響自身的行走、舒適度和滿(mǎn)意度下降、影響恢復(fù)等問(wèn)題[7]。

3.產(chǎn)科麻醉的影響

3.1胎兒的影響

在使用神經(jīng)軸向分娩鎮(zhèn)痛后，偶爾會(huì)出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩。與芬太尼聯(lián)合腎上腺素同布比卡因相比，僅鞘內(nèi)給予芬太尼后胎兒心動(dòng)過(guò)緩更高。研究人員認(rèn)為胎兒心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率與鞘內(nèi)芬太尼的劑量直接相關(guān)。觀(guān)察到胎兒心率異常是否與新生兒預(yù)后差的結(jié)果有關(guān)尚不清楚。鎮(zhèn)痛介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩的機(jī)制被認(rèn)為是隨著神經(jīng)軸向鎮(zhèn)痛開(kāi)始，循環(huán)腎上腺素濃度迅速降低。通過(guò)改變母體位置、靜脈輸液、停止外源性催產(chǎn)素等方式，子宮內(nèi)胎兒復(fù)蘇通常能成功地恢復(fù)胎兒心率[8]。

3.2哺乳

神經(jīng)軸向鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)的作用存在爭(zhēng)議。大多數(shù)研究都是觀(guān)察性的，結(jié)果是相互矛盾的;一些已經(jīng)確定了負(fù)相關(guān)，一些沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)關(guān)系，還有一些發(fā)現(xiàn)了正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)的研究也都缺少相應(yīng)的對(duì)照。

3.3發(fā)熱和膿毒癥檢查

分娩神經(jīng)軸向鎮(zhèn)痛與非感染性炎癥來(lái)源的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱有關(guān)。多項(xiàng)研究支持分娩硬膜外鎮(zhèn)痛與臨床發(fā)熱有關(guān)。更有甚者，產(chǎn)婦的一般發(fā)熱會(huì)與新生兒不良結(jié)局相關(guān)，包括輔助通氣、癲癇發(fā)作和張力減退等。這些癥狀對(duì)于接受硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)熱的產(chǎn)婦更為常見(jiàn)，而對(duì)沒(méi)有接受硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)熱的婦女并未表現(xiàn)出這樣的癥狀。在使用硬膜外引起相關(guān)發(fā)熱的母嬰中，新生兒膿毒癥評(píng)估和母體和新生兒抗生素暴露顯著增加。目前來(lái)說(shuō)，與分娩硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的產(chǎn)婦發(fā)熱是有細(xì)胞因子介導(dǎo)的非感染性的炎癥[9]。除了增加新生兒膿毒癥評(píng)估和預(yù)防性治療的風(fēng)險(xiǎn)外，目前尚不清楚分娩硬膜外相關(guān)發(fā)熱是否會(huì)長(zhǎng)期影響嬰兒健康。

4.結(jié)果

近些年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，產(chǎn)科麻醉學(xué)的進(jìn)展跨越了多個(gè)領(lǐng)域，如神經(jīng)軸向分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的增強(qiáng)，產(chǎn)后神經(jīng)軸向疼痛的管理方式，以及預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，有助于改善護(hù)理。但仍需要進(jìn)一步發(fā)展，包括產(chǎn)后急性疼痛及其潛在慢性疼痛，分娩疼痛引起的產(chǎn)期抑郁癥等，需要同更多學(xué)科交叉來(lái)解決。未來(lái)應(yīng)該圍繞“以人為本，精準(zhǔn)麻醉”方向進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)科麻醉，為更多的孕產(chǎn)婦服務(wù)。

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