鄒佩 金福妹

摘要：目的：探討心理干預(yù)對(duì)于癌癥康復(fù)的意義。方法：選取社區(qū)康復(fù)團(tuán)體及住院癌癥患者入組，將正念干預(yù)、以放松和想象為基礎(chǔ)的治療、表達(dá)性藝術(shù)治療、身體取向心理治療、意象治療等技術(shù)整合運(yùn)用到團(tuán)體治療中，并通過(guò)房樹(shù)人繪畫(huà)特征的變化分析評(píng)估心理干預(yù)效果。結(jié)果：對(duì)干預(yù)前后完成房樹(shù)人繪畫(huà)的38例進(jìn)行了比較分析，86.84%發(fā)生了積極改變（47.37%顯著變化，39.47%有改變），13.16%無(wú)明顯變化。超過(guò)50%的患者繪畫(huà)中發(fā)生了樹(shù)、人的變化，增加太陽(yáng)等積極元素的例數(shù)達(dá)到了65%，有23.7%的患者在畫(huà)面中直接或部分呈現(xiàn)了積極心像。結(jié)論：心理干預(yù)有助于癌癥患者激發(fā)內(nèi)在資源，身體心像發(fā)生積極改變，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)治療效果。

關(guān)鍵詞：房樹(shù)人繪畫(huà);癌癥康復(fù);正念干預(yù);身體取向心理治療;表達(dá)性藝術(shù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R749.055 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-02

癌癥相關(guān)的心理問(wèn)題嚴(yán)重影響著患者的治療依從性、治療效果及生活質(zhì)量，關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求，優(yōu)化腫瘤診療模式，已經(jīng)作為腫瘤規(guī)范化診療管理的必要內(nèi)容。心理社會(huì)干預(yù)顯著改善癌癥患者生活質(zhì)量（QOL）、情緒功能（EF）和社會(huì)功能（SF），對(duì)患者的免疫功能有一定影響，改善患者生存質(zhì)量[1-2]。

美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Caner Network，NCCN）[3]于情緒處理（distress management）的臨床指引中指出身體心像問(wèn)題是影響癌癥患者心理社會(huì)問(wèn)題的重要因素之一。身體心像[4]是一個(gè)人對(duì)自己身體的一種心理影像，是生理、心理、社會(huì)等多層面的交互作用的結(jié)果，當(dāng)面臨軀體在外觀、功能、整體感覺(jué)或社會(huì)功能的改變，感覺(jué)受到干擾，并且發(fā)生現(xiàn)存的身體心像和腦海中的自己無(wú)法相符合時(shí)，負(fù)向的自我感受產(chǎn)生，“身體心像紊亂”的狀態(tài)即出現(xiàn)。癌癥及其治療可顯著影響外觀和身體完整性，各種不良反應(yīng)例如乏力、毀容、性功能障礙、疼痛、體重下降、不孕不育和脫發(fā)極大地改變了患者的自我意識(shí)和體像水平，身體意象不滿意與癥狀負(fù)擔(dān)（疼痛、疲勞、抑郁、失眠、食欲不振）相關(guān)[5-11]。目前針對(duì)癌癥患者身體心像心理干預(yù)的研究應(yīng)用相對(duì)較少，本研究關(guān)注了癌癥患者身體心像積極改變的治療方法和觀察方法。

1 對(duì) 象與方法

1.1 對(duì)象 （1）從癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)、自我健康管理小組及醫(yī)院病房中選取癌癥患者成立治療團(tuán)體，每組人數(shù)15人左右。為每周都能達(dá)到理想的工作人數(shù)，考慮到癌癥患者有接受化療、身體虛弱等各種原因的脫落、請(qǐng)假等因素，入組時(shí)納入65名患者。根據(jù)患者住址所在地點(diǎn)不同就近分為三個(gè)團(tuán)體。后續(xù)患者加入團(tuán)體不作為觀察對(duì)象。（2）入組訪談時(shí)與所有成員約定遵守團(tuán)體治療設(shè)置，并簽署保密協(xié)議，承諾遵守倫理原則，尊重和保護(hù)成員的隱私權(quán)，對(duì)分享的隱私內(nèi)容不在其他場(chǎng)合討論。（3）患者平均年齡61.26歲，男14人，女51人。其中，肺及胸膈5例，乳腺28例，子宮/卵巢5例，頭頸部10例，消化道16例。復(fù)發(fā)性、多發(fā)性、轉(zhuǎn)移性癌癥患者47例。（4）納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)檢查確診為癌癥，患病部位、分型、分期不限;②性別、年齡、受教育程度不限，癌齡≦5年，預(yù)期生存時(shí)間大于6個(gè)月;③自愿參加，充分知情，并遵守團(tuán)體治療設(shè)置者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者或有精神病史者，②伴有腦器質(zhì)性病變和/或嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法 （1）每周一次團(tuán)體治療，每次3小時(shí)，連續(xù)15次。（2）整合運(yùn)用正念干預(yù)、以放松和想象為基礎(chǔ)的治療、表達(dá)性心理治療、身體取向治療等心理治療技術(shù)。（3）根據(jù)評(píng)估，以面詢、定期電話交流等方式對(duì)個(gè)案咨訪跟蹤，并在團(tuán)體咨詢中更多關(guān)注患者的表達(dá)。個(gè)案咨詢主要以陪伴、支持、積極關(guān)注為主，在團(tuán)體治療中，除了共情、示范外，對(duì)患者的表達(dá)以釋義、澄清為主，與不評(píng)判的正念結(jié)合起來(lái)。（4）采用房樹(shù)人繪畫(huà)的對(duì)比分析，觀察干預(yù)前后的變化，以此評(píng)估心理干預(yù)對(duì)患者身心兩方面的作用。

1.2.2 評(píng)估方法 繪畫(huà)特征所代表的心理含義一直是研究者們非常重視的內(nèi)容。癌癥患者繪畫(huà)特征的相關(guān)研究文獻(xiàn)很少，本研究開(kāi)展了積極探索，以咨詢師小組督導(dǎo)的方式，結(jié)合團(tuán)體治療和個(gè)案訪談獲得的多樣性的觀察資料，共同完成繪畫(huà)資料的現(xiàn)象學(xué)分析，以求最完整、最接近真實(shí)情況的個(gè)案評(píng)估資料。繪畫(huà)分析大致從兩個(gè)角度進(jìn)行，一是從整體來(lái)看，包括繪畫(huà)線條、布局、情緒、風(fēng)格、整體感受等，二是從象征來(lái)看，具體分析內(nèi)容及相互之間的關(guān)系。本研究用Nancy現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行資料分析整理，提煉出心理發(fā)生成長(zhǎng)性改變的繪畫(huà)特征，歸納為認(rèn)知狀態(tài)、心理動(dòng)力兩大主題。

認(rèn)知方面發(fā)生積極性改變的繪畫(huà)特征：①增加了路的元素或是路變得又寬又長(zhǎng)，路象征著有方向、有目標(biāo)，意味著從面對(duì)疾病的絕望無(wú)力感中走出來(lái)，對(duì)未來(lái)的生活有了目標(biāo)規(guī)劃，增加了信心和勇氣;②人物變大且更完整，五官更柔和，整體線條更清晰有力，意味著有了更清晰的自我認(rèn)識(shí)，身體感受變好，從疾病以及損傷性治療后虛弱的狀態(tài)中有了改善性的自我認(rèn)知。從一個(gè)人變成幾個(gè)人，意味著孤獨(dú)感的體驗(yàn)有了變化，感受到人際的聯(lián)結(jié)，獲得情感資源。③房子形狀變得更高大、整齊，或從一層樓變成二層樓甚至高樓，線條更穩(wěn)定、堅(jiān)實(shí)，房子反映出個(gè)體的內(nèi)在安全感，對(duì)身體和家庭支持系統(tǒng)的看法，意味著家庭關(guān)系的擴(kuò)展了，內(nèi)在的穩(wěn)定與安全。④畫(huà)面中出現(xiàn)象征內(nèi)在資源的積極心像，如破土重生的樹(shù)干表達(dá)信心和力量，“太陽(yáng)花”表達(dá)個(gè)案在團(tuán)體中獲得的支持和療愈，“茶話會(huì)”表達(dá)處于當(dāng)下的心境，“玉蘭花、魚(yú)”都是激發(fā)個(gè)案自我喜愛(ài)、愉悅情感的象征物，是與內(nèi)在資源的聯(lián)結(jié)，意味著個(gè)案從對(duì)“身體”和“疾病”的憂慮和固著中走出來(lái)，學(xué)會(huì)回歸當(dāng)下的狀態(tài)，感受身心愉悅的狀態(tài)。從干預(yù)前畫(huà)“看風(fēng)景”到干預(yù)后的“夏種”，從干預(yù)前畫(huà)“向往的生活——給果樹(shù)澆水”到干預(yù)后的“摘果子”都是一些積極心像。

心理動(dòng)力方面發(fā)生積極性改變的繪畫(huà)特征：①繪畫(huà)線條變得柔和、流暢，意味著內(nèi)在柔軟度和靈活度的變化，線條變得清晰有力意味著心理動(dòng)力的穩(wěn)定和強(qiáng)大。②樹(shù)變得更高大、更粗壯、更茂盛，或者是獨(dú)木變成了成排成林，樹(shù)象征著生命力，樹(shù)的生機(jī)勃發(fā)意味著患者生命狀態(tài)的改善，自我療愈力增強(qiáng)了。③樹(shù)的形狀變化了，長(zhǎng)出了枝條樹(shù)葉，樹(shù)葉有了更清晰的脈絡(luò)，樹(shù)枝象征著與環(huán)境的關(guān)系，意味著患者有了重新開(kāi)始，并且擴(kuò)展了對(duì)自身和對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)性。④畫(huà)面中增加了太陽(yáng)及其他積極性象征意義的元素，內(nèi)在情感和感受變得豐富了，社會(huì)關(guān)系擴(kuò)展了。太陽(yáng)象征著光明、希望、萬(wàn)物生長(zhǎng)的能量源泉，意味著患者獲得了內(nèi)在的生長(zhǎng)動(dòng)力即源源不斷的復(fù)原力，花草象征著豐富、美好、生機(jī)，車(chē)、船象征著自我掌控，河流、水池象征著源源不斷的內(nèi)在資源，耕種、養(yǎng)雞等畫(huà)面象征著自我滋養(yǎng)的能力，意味著患者開(kāi)啟了內(nèi)在的自助功能。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 入組患者65位，脫落12位（18.46%），與實(shí)證研究團(tuán)體的治療脫落率從17%-57%不等的結(jié)論一致[12]。約70%患者參加了10次以上團(tuán)體治療，部分患者未參加最后一次團(tuán)體活動(dòng)，38人完成干預(yù)前后房樹(shù)人繪畫(huà)的對(duì)比。

2.2 干預(yù)前后房樹(shù)人繪畫(huà)分析比較 38例房樹(shù)人繪畫(huà)對(duì)比結(jié)果顯示：發(fā)生顯著變化的有18人，明顯變化的15人，無(wú)明顯變化的5人，干預(yù)前后差異有顯著性，見(jiàn)表1。其中，在積極改變?cè)兀ㄈ缜拔姆治雠c圖示）方面，樹(shù)、人的變化超過(guò)了50%，增加太陽(yáng)等積極元素的例數(shù)達(dá)到了65%，有23.7%的患者在畫(huà)面中直接或部分呈現(xiàn)了積極心像。見(jiàn)表2。

3 討論

基于正念的癌癥康復(fù)計(jì)劃（MBCR）是癌癥患者非常有效的心理社會(huì)干預(yù)措施，它對(duì)情緒和生活質(zhì)量有著長(zhǎng)期的重大影響[13]。正念訓(xùn)練對(duì)于癌癥患者心理痛苦的改善效果被得到廣泛驗(yàn)證，不僅在結(jié)果癥狀上使焦慮、壓力和抑郁得到減輕，癌因性疲乏得到緩解，同時(shí)也通過(guò)對(duì)疼痛、呼吸困難、睡眠障礙等生理癥狀的控制以及對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、免疫功能的恢復(fù)，在誘因?qū)用嫔辖档土税┌Y患者發(fā)生心理痛苦的風(fēng)險(xiǎn)[14]。我們觀察到癌癥患者在康復(fù)團(tuán)體中往往表現(xiàn)為對(duì)內(nèi)在焦慮的回避和對(duì)身體癥狀的表面焦慮，在自我評(píng)價(jià)上呈現(xiàn)否認(rèn)、回避、反向形成等防御模式，實(shí)際上與自我聚焦注意負(fù)性身體心像有關(guān)。李廣等[15]認(rèn)為自我聚焦注意個(gè)體負(fù)性自我評(píng)估是導(dǎo)致其持久性消極情緒的根源，對(duì)改變其負(fù)性自我概念提出了兩種針對(duì)性的干預(yù)措施：降低行為標(biāo)準(zhǔn)與正念認(rèn)知療法。

本研究的心理干預(yù)方法更多地在身體各種感知、情緒感受、意象等非語(yǔ)言層面工作，除了基于正念的干預(yù)，還應(yīng)用了身體取向心理治療、表達(dá)性藝術(shù)治療等干預(yù)方法。患者通過(guò)學(xué)習(xí)正念與觀像的方法，增強(qiáng)對(duì)身心狀態(tài)的注意與覺(jué)察?；颊咴谕瑢俅竽X右半球控制的音樂(lè)、書(shū)法、圖像、身體、舞蹈及心理劇等意象體驗(yàn)中，將身體心像具象化，透過(guò)對(duì)可直接感受到的藝術(shù)作品、身體動(dòng)作的表達(dá)和思考，激發(fā)積極心像（即通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)練習(xí)與家庭作業(yè)指導(dǎo)，持續(xù)練習(xí)獲得的感覺(jué)和體驗(yàn)達(dá)到一定的程度，原來(lái)頭腦中的表象由情感的激發(fā)而被充分調(diào)動(dòng)和活躍起來(lái)，并且在理性的梳理和創(chuàng)造性意象的作用下，重新組合和化合，形成可以利用的心像），去改變自我概念，調(diào)適身體心像紊亂的情緒障礙，統(tǒng)合個(gè)人內(nèi)在的情感與認(rèn)知，恢復(fù)與現(xiàn)實(shí)情境的良好接觸。

本研究在前期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于入組患者的年齡、文化程度基本不限，應(yīng)用心理測(cè)試量表（QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷、SF-36健康狀況調(diào)查問(wèn)卷、SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表、社會(huì)支持評(píng)定量表等）作為療效觀察工具在實(shí)際的信度、效度上受到限制。而繪畫(huà)測(cè)試具有主動(dòng)性、構(gòu)成性、聯(lián)想性、非言語(yǔ)性的特點(diǎn)，其形式和開(kāi)放性容易為患者接納。繪畫(huà)有利于真實(shí)信息的收集，不受患者語(yǔ)言、年齡、認(rèn)知能力及繪畫(huà)技巧的限制，可以繞過(guò)來(lái)訪者的防御心理，深入地揭示主題，觸動(dòng)其潛意識(shí)里的人格特質(zhì)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者房樹(shù)人繪畫(huà)特征與身體心像紊亂有相關(guān)性，如繪畫(huà)人物頭發(fā)稀疏與對(duì)化療的恐懼有關(guān)，人或者樹(shù)的殘缺與手術(shù)等損害有關(guān)。在一項(xiàng)分析患乳腺癌的婦女的自我形象圖特征的研究[17]中，研究結(jié)果顯示，癌癥發(fā)生前自我認(rèn)知的差異表現(xiàn)在三個(gè)指標(biāo)上：頭發(fā)（短、蓬松）、身體輪廓（雙、粗）和眼睛（點(diǎn)、空、暗），這三個(gè)指標(biāo)表達(dá)了對(duì)自我的幻滅和連接，伴隨而來(lái)的是痛苦、焦慮以及對(duì)自尊和女性感覺(jué)的傷害。

在繪畫(huà)的觀察、咨詢、分析的綜合運(yùn)用中，可以建立患者、咨詢師、表達(dá)性探索三者互動(dòng)的良好關(guān)系。咨詢師的觀察、陪伴、探索即是治療關(guān)系，咨詢師的態(tài)度與治療關(guān)系本身即治療。咨詢師聚焦內(nèi)在的體驗(yàn)，在共情的基礎(chǔ)上看到個(gè)案關(guān)注點(diǎn)，了解更多信息，更準(zhǔn)確地理解個(gè)案的繪畫(huà)表達(dá)，同時(shí)，與患者共同在繪畫(huà)中探索內(nèi)在的、潛意識(shí)層面的素材，可以繞開(kāi)左腦的言語(yǔ)性判斷思維和語(yǔ)言局限的問(wèn)題，具象化地觀察到心理干預(yù)對(duì)于癌癥患者身心兩方面的作用。咨詢師引導(dǎo)個(gè)案通過(guò)兩次繪畫(huà)的比較探索自己內(nèi)在的變化，可以更多從澄清舊有經(jīng)驗(yàn)、積極資源整合的角度與患者共同解讀兩次繪畫(huà)呈現(xiàn)的意象，看到自己內(nèi)在的變化，轉(zhuǎn)化為升華機(jī)制，這個(gè)探索過(guò)程既是治療也是療效觀察，同時(shí)也是“種心錨”的環(huán)節(jié)。

綜上，經(jīng)過(guò)可以侵入性和攻擊性的醫(yī)學(xué)治療后，心理干預(yù)可以作為癌癥康復(fù)計(jì)劃的一部分，患者對(duì)身體心像的探索可以轉(zhuǎn)化疾病的負(fù)性認(rèn)知，有助于癌癥患者在情感和身體上應(yīng)對(duì)疾病?；颊邚墓讨谏眢w和疾病的的防御機(jī)制中逐漸發(fā)生改變，在情緒與感受層面重構(gòu)新的心理世界，行為模式與人際模式發(fā)生改變，提高生活質(zhì)量。本研究的治療和觀察限于條件，僅僅是15周。未來(lái)對(duì)于心理干預(yù)在癌癥乃至心身疾病的研究應(yīng)用，可以在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上更加嚴(yán)謹(jǐn)和完整，對(duì)于房樹(shù)人繪畫(huà)應(yīng)用于諸如心身疾病患者的心理特征研究，也可以進(jìn)一步深入探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]張?zhí)穑瑒⑷夯?，胡月，呂曉晴，宋永霞，洪靜芳.心理社會(huì)干預(yù)對(duì)癌癥患者免疫功能的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2017，（第1期）?65-68，80

[2]J. Kalter;I.M. Verdonck‐de Leeuw;M.G. Sweegers;N.K. Aaronson;P.B. Jacobsen;R.U. Newton;K.S. Courneya;J.F. Aitken;J. Armes;C. Arving;L.J. Boersma;A.M.J. Braamse;Y. Brandberg;S.K. Chambers;J. Dekker;K. Ell;R.J. Ferguson;M.F.M. Gielissen;B. Glimelius;M.M. Goedendorp;K.D. Graves;S.P. Heiney;R. Horne;M.S. Hunter;B. Johansson;M.L. Kimman;H. Knoop;K. Meneses;L.L. Northouse;H.S. Oldenburg;J.B. Prins;J. Savard;M. van Beurden;S.W. van den Berg;J. Brug;L.M. Buffart. （2018）.Effects and moderators of psychosocial interventions on quality of life， and emotional and social function in patients with cancer： An individual patient data meta‐analysis of 22 RCTs.Psycho-Oncology.27（4）.1150-1161.

[3]National Comprehensive Cancer Network. （2013）. Distress management version 2. Retrieved from http： //www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress. pdf.

[4]詹淑雅，劉芹芳，金繼春.身體心像紊亂之概念分析[J].新臺(tái)北護(hù)理期刊，2011，（第1期）.65-74.

[5]Maggie Watson，David W.Kissane著，唐麗麗譯.癌癥患者心理治療手冊(cè)，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016.06.305.

[6]薛翠翠，劉均娥.乳腺癌患者體像及心理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（6）.728-732.

[7]Wadi Rhondali;Gary B. Chisholm;Marilene Filbet;Duck-Hee Kang;David Hui;Michelle Cororve Fingeret;Eduardo Bruera.（2015）.Screening for Body Image Dissatisfaction in Patients with Advanced Cancer： A Pilot Study，Journal of Palliative Medicine.18（2）.151-156.

[8]Teo， Irene;Cheung， Yin Bun;Lim， Timothy Yong Kuei;Namuduri， Rama Padmavathi;Long， Victoria;Tewani， Komal.（2018）.The relationship between symptom prevalence， body image， and quality of life in Asian gynecologic cancer patients.Psycho-Oncology.27（1）.69-74.

[9]Tsung-Min Hung;Ching-Rong Lin;Yu-Chun Chi;Chien-Yu Lin;Eric Yen-Chao Chen;Chung-Jan Kang;Shiang-Fu Huang;Yeong-Yuh Juang;Chun-Yu Huang;Joseph Tung-Chieh Chang.（2017）.Body image in head and neck cancer patients treated with radiotherapy： the impact of surgical procedures.Health and Quality of Life Outcomes.15（1）.

[10]詹瑞君，廖幼婕，李蕓湘，賴裕和.接受標(biāo)靶治療的肺癌病患身體心像改變之臨床照護(hù)[J].護(hù)理雜志，2014，（第4期）.90-96.

[11]Bethany A. Rhoten ;Jie Deng;Mary S. Dietrich;Barbara Murphy ;Sheila H. Ridner. （2014）.Body image and depressive symptoms in patients with head and neck cancer： an important relationship.Supportive Care in Cancer.22（11）.3053-3060.

[12]（美）Irvin D.Yalom等著;李敏等譯. 團(tuán)體心理治療 理論與實(shí)踐第5版[M]. 北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社， 2017.05.

[13]Ziva Ariela Barel-Shoshani;Shulamit Kreitler.（2017）.Changes in self-perception following breast cancer as expressed in self-figure drawings： Present-past.The Arts in Psychotherapy.55.136-145.

[14]楊笑梅，曾凡，劉小紅，陳陽(yáng)陽(yáng).正念訓(xùn)練概述及其在癌癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，（第17期）.42-46.

[15]李廣，李昳，馬雪玉.自我聚焦注意的病性心理特征及干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2018，（第3期）.67-70，80.

[16]楊祥英;蒙華慶;胡華;.繪畫(huà)在團(tuán)體心理治療中的應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，（第1期）.64-66.

[17]張鳳華，吳倩.房樹(shù)人測(cè)驗(yàn)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用研究[J].臨床心身疾病雜志，2015，（第5期）.111-113.

作者簡(jiǎn)介：鄒佩，女，1974，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，中醫(yī)臨床主治醫(yī)師、國(guó)家2級(jí)心理咨詢師，研究方向：癌癥康復(fù)、心身疾病