艾小燕， 朱奕融， 柯燦燦， 余玉杰

江西省婦幼保健院婦科，南昌 330006

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉及筋膜組織薄弱造成盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，是中老年女性人群常見的婦科疾病，對患者的日常工作及生活造成巨大的影響[1,2]。由中盆腔缺陷所致的POP主要為子宮脫垂及陰道穹隆脫垂，目前，對于此類脫垂患者的首選治療手段為腹腔鏡子宮骶骨固定術（laparoscopic uterosacral fixation，LUC）。常規(guī)LUC手術成功率較高，但操作復雜、手術時間長、術后并發(fā)癥多且復發(fā)率較高[3～5]。為提高LUC的療效，筆者對常規(guī)LUC進行改良，簡化手術步驟，在明顯縮短手術時間的同時，還降低了術后并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量，取得顯著的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年5月至2019年12月期間收治的子宮脫垂患者120例為研究對象。納入標準：符合子宮脫垂相關診斷標準[6]，盆腔器官脫垂定量評分法（POP-Q）分期Ⅱ期～Ⅲ期，研究經(jīng)院倫理會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：合并婦科腫瘤，其他嚴重疾病，子宮及盆底修復等手術史，手術治療及麻醉禁忌，無生育需求患者。根據(jù)患者不同手術方法將60例患者分為常規(guī)組和改良組，每組各60例。常規(guī)組年齡25～54歲，平均年齡（46.68±9.24）歲；產(chǎn)次2～5次，平均產(chǎn)次（2.43±0.75）次；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：（23.31±1.52）kg/m2；POP-Q分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期36例。改良組年齡26～57歲，平均年齡（47.12±9.77）歲；產(chǎn)次2～5次，平均產(chǎn)次（2.50±0.81）次；BMI指數(shù)：（23.17±1.48）kg/m2；POP-Q分期：Ⅱ期垂28例，Ⅲ期32例。兩組患者年齡、產(chǎn)次、BMI指數(shù)及POP-Q分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具可比性。本研究經(jīng)院倫理會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 Tiloop聚丙烯網(wǎng)片（規(guī)格為15 cm×10 cm，德國），腹腔鏡、電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)等手術器械及設備均為德國storze公司產(chǎn)品，所有患者術前3 d開始每日進行1次陰道擦洗，并每日涂抹雌三醇軟膏2次，術前1 d口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。手術均采用靜脈全身麻醉聯(lián)合氣管插管，先取膀胱截石位，常規(guī)鋪巾消毒，對合并宮頸延長者、陰道壁膨出者及中度以上壓力性尿失禁行相應手術治療后，改體位為頭低腳高膀胱截石位行腹腔鏡手術操作。

1.2.2 常規(guī)組 采用常規(guī)LUC,置鏡入腹后建立CO2氣腹，壓力控制12～14 mmHg，腹腔鏡下探查盆腔內(nèi)病變情況，對合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等行手術剔除和治療后，將先前裁剪成Y字型的聚丙烯網(wǎng)片經(jīng)Trockar放入腹腔，充分暴露子宮后壁后打開子宮膀胱窩腹膜及直腸旁腹膜，Y型網(wǎng)片放入子宮前壁峽部，一端采用0號不可吸收微喬線與子宮峽部、子宮后壁下段進行縫合，另一端于骶前筋膜進行縫合，完成后縫合腹膜包埋網(wǎng)片，清洗盆腔術畢。

1.2.3 改良組 采用改良腹腔鏡子宮骶骨固定術（MLUC）,建立CO2氣腹并清除子宮肌瘤、卵巢囊腫等病變。然后消除氣腹，小治療巾覆蓋腹部手術野。暴露宮頸并夾住宮頸向下牽拉，切開宮頸前唇粘膜，鈍性分離宮頸膀胱間隙。如合并陰道前壁中度膨出，可同時切開陰道前壁黏膜，分離陰道前壁粘膜與膀胱間隙，上推膀胱，必要時行膀胱荷包縫合。充分游離宮頸側(cè)壁間隙，暴露宮頸主韌帶。切開宮頸后唇粘膜，分離暴露右側(cè)子宮直腸反折腹膜，用手指向右側(cè)盆壁分離側(cè)盆壁腹膜。如合并陰道后壁中度膨出可同時切開陰道后壁黏膜，分離陰道后壁粘膜與直腸間隙。將網(wǎng)片剪成T型(短臂寬約2.5 cm，長約8 cm，長臂寬約4 cm，長約10 cm)。于宮頸環(huán)水平經(jīng)穿刺針引導把網(wǎng)片置入宮頸主韌帶內(nèi)，網(wǎng)片短臂環(huán)狀包繞宮頸一周，7號絲線于宮頸12點、6點縫合固定于宮頸（圖1）。如合并陰道前后壁中度膨出，可將網(wǎng)片部分縫合固定于陰道前后壁筋膜。然后展平網(wǎng)片長臂，碘伏消毒網(wǎng)片長臂后用生理鹽水沖洗干凈，再用卵圓鉗經(jīng)側(cè)盆壁腹膜導入腹腔。必要時可同時行陰道前后壁修補術。縫合陰道壁黏膜及宮頸陰道上部的切口，再次置鏡入腹。暴露骶岬，找到第1骶椎椎體面無血管區(qū)，剪開骶岬前后腹膜，暴露骶前韌帶。經(jīng)陰道用卵圓鉗將網(wǎng)片長臂經(jīng)右側(cè)盆壁后腹膜引出至骶岬處。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，經(jīng)陰道檢查調(diào)整宮頸位置于處女膜緣內(nèi)6～7 cm處。用普利靈不可吸收線將網(wǎng)片縫合固定于第1骶椎椎體面的骶前韌帶上（圖2），修剪多余網(wǎng)片?？p合后腹膜使網(wǎng)片完全腹膜化（圖3）。

圖1 宮頸部分網(wǎng)片置入過程A：截石位1.網(wǎng)片環(huán)抱宮頸B：截石位2.網(wǎng)片與宮頸縫合固定腹膜Fig.1 The process of inserting MESH into cervix A:lithomy position;1,MESH Encircle cervix;B:lithomy position;2,suture MESHand cervix

圖2 盆腔部分網(wǎng)片置入過程A:腹腔內(nèi)1.乙狀結(jié)腸2.骶前區(qū)腹膜 B:網(wǎng)片與骶前筋膜固定C:剪去多余網(wǎng)片 D:縫合骶前腹膜Fig.2 The process of inserting MESH into pelvic cavityA:cavum abdominis; 1,sigmoid colon;2,peritoneum of sacrum;B:MESH and sacral fascia fixation;C:cut off the excess MESH;D:close thepresacral peritoneum

圖3 網(wǎng)片完全腹膜化后，腹膜包埋網(wǎng)片F(xiàn)ig.3 MESH peritonealization

1.3 觀察指標

①臨床指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后尿管留置時間及住院時間。②手術結(jié)局：術后6個月，采用POP-Q表[7]評價患者解剖學恢復情況，其中，治療后子宮或陰道穹隆POP-Q分期0期～Ⅰ期即為客觀治愈，Ⅱ期及以上為復發(fā)，隨訪36個月，記錄兩組脫垂復發(fā)情況。③術后并發(fā)癥：記錄兩組患者術后尿潴留、感染、網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：術前及術后6個月，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡表（PFDI-20）[8]對患者生活質(zhì)量進行評價，該量表包括排尿困擾量（UDI-6）、盆腔器官脫垂困擾（POPDI-6）及結(jié)直腸肛門困擾（CRADI-8）三方面內(nèi)容，評分越高，患者生活質(zhì)量越差。⑤性生活質(zhì)量：術前及術后6個月，采用女性性功能指數(shù)量表（FSFI）[9]對患者性功能進行評價，包括性欲、性喚起、性高潮、陰道潤滑度、性滿意度和性交疼痛等6個維度，總分36分，各維度得分=該維度總分×維度系數(shù)，其中性交疼痛評分越高表示性功能越差，其余各維度評分越高則表示性功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中數(shù)據(jù)處理與分析均采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行，手術指標、POPQ評分、生活質(zhì)量及性功能評分等計量資料均以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，脫垂治愈、復發(fā)、并發(fā)癥等計數(shù)資料以例或率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標情況

改良組手術時間、術中出血量、尿管留置時間及住院時間均顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001,表1）。

表1 兩組患者臨床指標（±s）Tab.1 Comparison of clinical indicatorsbetween thetwo groups(Mean±SD)

表1 兩組患者臨床指標（±s）Tab.1 Comparison of clinical indicatorsbetween thetwo groups(Mean±SD)

組別Group常規(guī)組Conventional group改良組Improved group n 60手術時間（min）Operation time(min)83.22±12.52術中出血量（ml）Intraoperativehemorrhage(ml)67.36±16.21尿管留置時間（d）Catheter retention time(d)1.65±0.43住院時間（d）Length of stay(d)4.54±1.87 3.01±1.05 3.908<0.001 60 tP 53.86±10.33 9.907<0.001 35.43±11.30 8.851<0.001 1.07±0.36 5.665<0.001

2.2 兩組術前及術后6個月POPQ評分情況

兩組術后6個月Aa、Ba、D、Ap、Bp均較術前有顯著改善（P<0.001）；常規(guī)組術后TVL無明顯變化（P>0.05），改良組術后TVL明顯少于常規(guī)組（P<0.05,表2）。

表2 兩組術前及術后6個月POPQ評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of POPQ scores before operation and six months after operation between the two groups(Mean±SD，scores)

表2 兩組術前及術后6個月POPQ評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of POPQ scores before operation and six months after operation between the two groups(Mean±SD，scores)

注：a常規(guī)組術前術后比較b改良組術前術后比較c兩組術后比較Note:a comparison of before and after operation in conventional group；b comparison of before and after operation in improved group；c comparison of after operation in two groups

組別Group常規(guī)組Conventional group n D 60 Aa-1.08±1.24 Ba-1.06±0.95時間Time術前Beforeoperation術后After operation術前Beforeoperation術后After operation-3.21±1.82 TVL 6.34±1.05 Ap-2.31±1.14 Bp-2.30±1.21-2.73±0.85-2.81±0.76-4.79±0.78 6.29±0.73-2.85±0.38-2.94±0.35改良組Improved group 60-0.95±1.31-1.03±1.04-3.11±1.54-2.27±1.09-2.18±0.98-2.96±0.36 3.868/<0.001 4.136/<0.001 0.879/>0.05 t/P a t/P b t/P c-2.71±0.77 8.502/<0.001 9.224/<0.001 0.893/>0.05-2.79±0.68 8.968/<0.001 9.867/<0.001 0.935/>0.05-4.67±0.82 4.112/<0.001 4.825/<0.001 0.785/>0.05 6.37±1.13 5.75±0.64 0.561/>0.05 0.437/>0.05 3.711/0.002-2.87±0.42 5.062/<0.001 5.224/<0.001 0.782/>0.05

2.3 兩組客觀治愈情況

兩組治愈率比較（改良組93.33%：常規(guī)組90.00%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05,表3）。

表3 患者客觀治愈率%（n）Tab.3 Comparison of objective cure rate between the two groups%(n)

2.4 兩組臨床并發(fā)癥及復發(fā)情況

改良組術后尿潴留、感染各2例，總并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，常規(guī)組術后尿潴留6例，感染8例，網(wǎng)片侵蝕2例，總并發(fā)癥發(fā)生率26.67%，改良組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組36個月內(nèi)復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05,表4）。

表4 患者臨床預后結(jié)局%（n）Tab.4 Comparison of clinical outcomesbetween thetwo groups%(n)

2.5 術前及術后6個月生活質(zhì)量評分情況

兩組術后6個月PFDI-20、UDI-6、POPDI-6及CRADI-8評分較術前均顯著降低（P<0.001）；改良組術后6個月PFDI-20、UDI-6、POPDI-6及CRADI-8評分均低于常規(guī)組（P<0.05,表5）。

表5 患者術前及術后6個月生活質(zhì)量評分（±s，分）Tab.5 Comparison of quality of life scores of two groups before operation and 6 monthsafter operation（Mean±SD，scores）

表5 患者術前及術后6個月生活質(zhì)量評分（±s，分）Tab.5 Comparison of quality of life scores of two groups before operation and 6 monthsafter operation（Mean±SD，scores）

注：a常規(guī)組術前術后比較b改良組術前術后比較c兩組術后比較Note:a comparison of before and after operation in conventional group;b comparison of before and after operation in improved group;c comparison of after operation in two groups

CRADI-8 4.27±0.89 3.28±0.53 4.51±0.94 2.68±0.42 5.235<0.001 4.776<0.001 4.860<0.001組別Group常規(guī)組Conventional group n 60改良組Improved group 60時間Time術前Beforeoperation術后After operation術前Beforeoperation術后After operation t/P a t/P b t/P c PFDI-20 74.38±18.46 15.17±3.34 75.15±19.33 12.41±3.27 17.290/<0.001 19.117/<0.001 3.234/0.002 UDI-6 24.76±4.13 4.21±1.16 25.03±4.24 3.27±0.55 27.090/<0.001 32.424/<0.001 3.997<0.001 POPDI-6 45.35±5.23 7.68±1.04 45.61±5.41 6.76±0.57 21.2507<0.001 28.331<0.001 4.2497<0.001

2.6 術前及術后6個月性功能評分情況

兩組術后6個月性欲、性喚起、性高潮、陰道潤滑度及性滿意度評分均顯著高于術前，性交疼痛評分低于術前（P<0.001）；改良組術后6個月性欲、性喚起、性高潮、陰道潤滑度及性滿意度評分均高于常規(guī)組，性交疼痛評分低于常規(guī)組（P<0.05,表6）。

表6 患者術前及術后6個月性功能評分（±s，分）Tab.6 Comparison of sexual function scores of two groups before operation and 6 months after operation（Mean±SD,scores）

表6 患者術前及術后6個月性功能評分（±s，分）Tab.6 Comparison of sexual function scores of two groups before operation and 6 months after operation（Mean±SD,scores）

注：a常規(guī)組術前術后比較b改良組術前術后比較c兩組術后比較Note:a comparison of beforeand after operation in conventional group；b comparison of beforeand after operation in improved group；c comparison of after operation in two groups

性交疼痛Sexual pain 0.51±0.26 0.34±0.11 0.52±0.23 0.20±0.09 3.298/0.002 9.450/<0.001 3.395/<0.001組別Group常規(guī)組Conventional group n 60改良組Improved group 60時間Time術前Beforeoperation術后After operation術前Beforeoperation術后After operation t/P a t/P b t/P c性欲Sexuality 0.33±0.09 0.67±0.12 0.35±0.11 0.78±0.14 12.420/<0.001 13.230/<0.001 3.267/0.002性喚起Sexual arousal 0.27±0.10 0.56±0.12 0.28±0.09 0.64±0.10 10.170/<0.001 14.210/<0.001 2.805/0.007性高潮O(jiān)rgasm 0.22±0.09 0.61±0.13 0.23±0.10 0.71±0.09 13.510/<0.001 16.450/<0.001 3.464/0.001陰道潤滑度Vaginal lubrication 0.33±0.08 0.59±0.10 0.35±0.09 0.68±0.11 11.120/<0.001 15.360/<0.001 3.316/0.002性滿意度Sexual satisfaction 0.40±0.12 0.66±0.11 0.41±0.13 0.75±0.12 8.748/<0.001 10.580/<0.001 3.028/0.004

3 討論

POP的手術方式包括封閉性手術和重建手術，其中，封閉性手術是一種非生理性恢復手術，患者術后會喪失性功能，因此，對于有性生活需求的患者，臨床上通常不作為其治療選擇。重建手術是以恢復患者陰道解剖位置為目的的治療手段，目前，對于以子宮脫垂、陰道穹隆脫垂等中盆腔缺陷患者的治療，臨床上主要有子宮或陰道骶骨固定術（SC）、高位宮骶韌帶懸吊術（HUS）及骶棘韌帶固定術（SSLF）等多種重建手術，由于SC手術效果相對較好，術后復發(fā)率相對較低，臨床上得以廣泛應用[10,11]。隨著近年來腹腔鏡技術的發(fā)展，LSC逐漸應用到子宮脫垂的修復手術中，相較于傳統(tǒng)開腹SC手術，LUC術中在腹腔鏡的輔助下術野清晰，解剖精準，同時，手術還具有創(chuàng)傷小、出血少及成功率高等特點，逐漸取代了傳統(tǒng)開腹SC手術，成為POP患者的首選[12]。盡管如此，常規(guī)的LUC也存在諸多弊端，如，手術操作復雜，耗時較長、術后并發(fā)癥仍然較高。因此，為進一步提高手術的療效，本研究對常規(guī)LUC手術進行了改良。

常規(guī)LUC術中需打開膀胱及直腸子宮返折腹膜，將網(wǎng)片固定于子宮前壁峽部及子宮后壁下端需全部在腹腔鏡下縫合，對縫合技術要求高，操作時間長。且必要時需游離部分陰道前、后壁，再將聚丙烯網(wǎng)片置入并縫合于游離出的陰道前、后壁，而由于陰道壁較薄的原因往往容易導致網(wǎng)片陰道暴露，造成術后復發(fā)，影響遠期療效[13]。本研究通過對常規(guī)LUC手術改良后，術中無需再打開膀胱及直腸子宮返折腹膜，而是經(jīng)陰道直視下將網(wǎng)片縫合固定于宮頸陰道上部（即宮頸組織學內(nèi)口水平以下），縫合難度大大降低，手術耗時大大縮短。同時改良后無需完全打開骶前至子宮直腸窩的直腸旁腹膜，而是將網(wǎng)片長臂用卵圓鉗經(jīng)陰道進入右側(cè)盆壁腹膜導入腹腔再引出至骶岬處。因此，相較于常規(guī)LUC手術，改良后手術操作進一步簡化，創(chuàng)傷減少。本研究結(jié)果顯示，改良組手術時間、術中出血量、術后尿管留置時間及住院時間均少于常規(guī)組，術后6個月，改良組客觀治愈率93.33%略高于常規(guī)組86.67%，但差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果提示，兩組患者均獲得較為滿意療效，但改良后明顯減少手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間、尿管留置時間及住院時間，更有利于患者康復。

研究表明，長時間的手術操作可提高POP患者尿潴留、感染、術后下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風險[14,15]。本研究中，兩組術后均無下肢靜脈血栓形成，而改良組術后尿潴留總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。改良術式雖經(jīng)陰道將網(wǎng)片導入腹腔，增加了感染的風險，但術中為防止感染的發(fā)生，在將網(wǎng)片導入腹腔前，我們用碘伏消毒網(wǎng)片，再用生理鹽水將網(wǎng)片沖洗干凈。本研究中，改良組術后感染總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，可能與改良后手術時間縮短及組織損傷減少有關。目前，臨床上對LUC術后患者性功能方面的相關研究報道較少。本研究對兩組患者術后6個月時進行了生活質(zhì)量及性功能評估，結(jié)果顯示，改良組術后6個月生活質(zhì)量及性功能的改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。提示，改良后的LUC對提高POP患者生活質(zhì)量及性功能具有顯著的療效。考慮可能是因為改良式手術經(jīng)陰道將網(wǎng)片縫合固定于宮頸陰道上部（即宮頸組織學內(nèi)口水平以下），較傳統(tǒng)LUC手術位置更低（網(wǎng)片位置在宮頸組織學內(nèi)口水平以上甚至更高水平），與正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)吻合度更高，更好地恢復陰道軸向和保持陰道長度，從而有利于器官功能的改善和生活質(zhì)量的提高。文獻報道顯示，LUC術后可出現(xiàn)壓力性尿失禁、陰道壁膨出[16，17]。因此，本研究術前詳細檢查了患者有無壓力性尿失禁，對出現(xiàn)中度以上壓力性尿失禁及陰道壁膨出患者在手術中一并進行手術治療，并將脫垂器官回納進行了咳嗽實驗，本研究術后隨訪12個月均未發(fā)生壓力性尿失禁及陰道壁膨出情況。但其遠期是否出現(xiàn)壓力性尿失禁及陰道壁膨出還有待進一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡子宮骶骨固定術是治療中盆腔缺陷患者安全有效的手術方式，相較于常規(guī)LUC手術，改良后的LUC術操作更為簡單，中出血量更少，手術時間及術后住院時間更短，術后并發(fā)癥更少，對患者生活質(zhì)量的改善更優(yōu)，值得臨床治療中進一步應用和推廣。但由于該研究病例數(shù)少、隨訪時間尚短，得出的結(jié)論可能存在偏頗，今后還需擴大病例數(shù)和延長隨訪時間進一步研究此術式。