黃鴻旗，葉華，林建珍

(福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，福建 福州 350003)

0 引言

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科門診、耳鼻喉科門診及急診的常見病，而其中良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)最常見，占前庭性眩暈患者的20%～30%[1]。眾所周知，BPPV的發(fā)病機(jī)制為橢圓囊中的囊斑附著的耳石因?yàn)槎ば再|(zhì)改變或者外力震動(dòng)，異位掉入半規(guī)管或者粘附在壺腹嵴帽所致。當(dāng)頭位變化時(shí)，異位的耳石因?yàn)橹亓ψ兓?，?dǎo)致半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)牽拉感知空間方位及頭部運(yùn)動(dòng)的壺腹嵴，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)誤以為身體在“轉(zhuǎn)動(dòng)”，所謂眩暈。按半規(guī)管分類可分為后半規(guī)管、上(前)半規(guī)管、水平(外)半規(guī)管，其中后半規(guī)管最常見，水平半規(guī)管次之，約占10%～30%，根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll-test)時(shí)出現(xiàn)的眼震類型，可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分[2]。眼震方向不同，是因?yàn)槎诎胍?guī)管中或者壺腹嵴帽位置不同引起。如果耳石處于水平半規(guī)管的后臂淋巴液中，產(chǎn)生向地性眼震；如果耳石位于水平半規(guī)管的前臂或者壺腹嵴帽，產(chǎn)生離地性眼震。兩種眼震需要不同的復(fù)位方法。水平半規(guī)管的手法復(fù)位目前主要有Barbecue、Gufoni、Lempert、李氏復(fù)位法、強(qiáng)迫側(cè)臥位等。本研究通過Barbecue、Gufoni兩種不同復(fù)位方法的療效對(duì)比，尋找出最適合的手法復(fù)位方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院就診的共44例水平半規(guī)管向地性眼震患者為研究對(duì)象。病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2017年制定的水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)身體虛弱無法配合2)手法復(fù)位的中樞性眩暈等引起的位置性眩暈3)離地性水平眼震。隨機(jī)將患者分為兩組。其中研究組(Gufoni法)22例，男7例，女15例，年齡40～87歲，平均(64.00±12.39)歲，左側(cè)12例，右側(cè)10例，發(fā)病時(shí)間1～30天，眼震時(shí)間3～20s，平均眼震時(shí)間10(10～15)S，合并患側(cè)中耳炎1例，右耳腫瘤術(shù)后1例；對(duì)照組(Barbecue法)22例，男6例，女16例，年齡38～90歲，平均(65.73±12.17)歲，左側(cè)11例，右側(cè)11例，發(fā)病時(shí)間1～45天，眼震時(shí)間5～45s，平均眼震時(shí)間10(10～15)s，2例合并患側(cè)耳鳴；研究組其中有4個(gè)病人為后半規(guī)管復(fù)位后轉(zhuǎn)為同側(cè)水平半規(guī)管，對(duì)照組其中有3個(gè)為后半規(guī)管復(fù)位后轉(zhuǎn)為同側(cè)水平半規(guī)管。兩組間一般資料分布均一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比。

1.2 方法

研究組：予行Gufoni法治療：患者端坐于床，雙腿下垂，面向操作者；向健側(cè)快速側(cè)臥，床中放置軟墊保護(hù)頭部，保持2min；頸部放松，頭部朝下轉(zhuǎn)45°，觀察2min；恢復(fù)坐位。對(duì)照組：予行Barbecue法：患者仰臥位，枕后墊一枕頭，使頭冠狀平面與水平面成30°，讓水平半規(guī)管垂直于水平面；然后頭向健側(cè)快速翻轉(zhuǎn)90°，觀察60S左右或者至眩暈消失后30S；繼續(xù)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)90°(連同身體)，形成俯臥位，觀察60S左右或者至眩暈消失后30S；再朝健側(cè)翻轉(zhuǎn)，形成患側(cè)臥位，觀察60S左右或者至眩暈消失后30S；恢復(fù)坐位。兩種手法復(fù)位30min后均予以復(fù)查roll-test，如果還有眩暈及相同眼震，則再予相同手法復(fù)位1次。判斷側(cè)別，通過：經(jīng)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll-test)誘發(fā)水平向地眼震或者眩暈較強(qiáng)的一側(cè)為患側(cè)；如果兩側(cè)眩暈和眼震強(qiáng)度相差不大，無法判斷患側(cè)時(shí)，則可以加做低頭-仰頭試驗(yàn)(bow and lean test)或者坐-臥試驗(yàn)(1ying-down test)來判定患側(cè)，低頭-仰頭試驗(yàn)：患者取坐位，頭后仰45°(面向天)水平眼震快相側(cè)為健側(cè)，再向前低頭90°(面向地)水平眼震快相側(cè)為患側(cè)。坐-臥試驗(yàn)：讓患者快速后躺，由正坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位，觀察眼震方向，此時(shí)水平眼震快相側(cè)為健側(cè)。

1.3 療效觀察

1周后復(fù)診觀察療效。治愈：位置性眩暈及位置性眼震完全消失，癥狀及體征完全緩解；改善：位置性眩暈好轉(zhuǎn)，或者同時(shí)位置性眼震減輕，但還殘留部分眩暈及眼震；無效：位置性眩暈與位置性眼震基本無變化，甚至加重。未愈=改善+無效，總有效=治愈+改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，計(jì)量資料正態(tài)分布者采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù)Q1-Q3)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為：性別、側(cè)別、既往發(fā)病史和誘因采用χ2檢驗(yàn)、首次治療效果采用校正χ2檢驗(yàn)、年齡和復(fù)位次數(shù)采用兩獨(dú)立組t檢驗(yàn)、發(fā)病時(shí)間和眼震時(shí)間采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，顯示對(duì)照組病人與研究組病人性別、側(cè)別、既往發(fā)病史和誘因分布均一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比。首次治療效果在兩組病人間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組病人首次治療效果不同。

表1 各計(jì)數(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2結(jié)果顯示年齡、發(fā)病時(shí)間和眼震時(shí)間在兩組病人間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩組病人的年齡、發(fā)病時(shí)間和眼震時(shí)間相當(dāng)，而復(fù)位次數(shù)在兩組病人間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組復(fù)位次數(shù)多于對(duì)照組。

表2 各計(jì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

由結(jié)論可以看出研究組(14/22 63.63%)首次治療效果不如Barbecue組(21/22 95.45%)，需要多次復(fù)位，總復(fù)位次數(shù)(1.41±0.67)多于對(duì)照組(1.05±0.21)，P值＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但最終總有效率研究組(20/22 90.90%)對(duì)比對(duì)照組(21/22 95.45%)，P值＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組其中有一個(gè)病人隔天2次行Gufoni復(fù)位無效，最后改為Barbecue復(fù)位后治愈。另對(duì)照組有1例病人行Barbecue手法復(fù)位后轉(zhuǎn)為同側(cè)后半規(guī)管(1/22)，而研究組無病人行Gufoni治療后轉(zhuǎn)為同側(cè)后半規(guī)管(0/22)。而Kim等[3,4]報(bào)道Gufoni法治療后轉(zhuǎn)換為同側(cè)后半規(guī)管發(fā)生率為3.2%～6.9%，而barbecue法治療后轉(zhuǎn)為同側(cè)后半規(guī)管為1.8%，考慮原因?yàn)閺?fù)位姿勢(shì)不到位，或者水平半規(guī)管后臂靠近臨近后半規(guī)管，耳石經(jīng)復(fù)位后掉進(jìn)臨近后半規(guī)管。而本研究發(fā)現(xiàn)較少，考慮與樣本量較少有關(guān)。Barbecue法首次治療效果較好，且可在患側(cè)確定后直接實(shí)施，不需要再坐起身實(shí)施從而加重病人眩暈等不適感，但變換體位困難病患的實(shí)施難度大[5]，不適合肥胖、偏癱、高齡等各種翻身不便的病人，且采用Barbecue法轉(zhuǎn)變?yōu)樗桨胍?guī)管背地性眼震型良性陣發(fā)性位置性眩暈的概率較高[6]，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)Barbecue復(fù)位后轉(zhuǎn)為背地型眼震水平半規(guī)管。Gufoni法首次治療效果稍差，多次復(fù)位可以達(dá)到相同效果，且Gufoni復(fù)位方法相對(duì)Barbecue方法簡(jiǎn)單，不需要大幅度的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，適用于帕金森病、腦梗死后遺癥、肥胖等行動(dòng)不便、翻身困難的病人；但因?yàn)樾枰獞T性將耳石從半規(guī)管甩進(jìn)橢圓囊，側(cè)躺急停+甩頭動(dòng)作對(duì)頸椎負(fù)擔(dān)較重，不適合頸椎病病人。總體來講，Gufoni法適合人群廣泛，且不易轉(zhuǎn)為背地性眼震型水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。但首次復(fù)位效果較差，需要多次復(fù)位提高效果。戴勝兵等[7]研究提示，Gufoni和Barbecue手法治療水平半規(guī)管向地眼震良性陣發(fā)性位置性眩暈患者近期臨床療效相當(dāng)，而對(duì)遠(yuǎn)期眩暈癥狀的改善Gufoni法顯著優(yōu)于Barbecue法。本研究結(jié)果與以上結(jié)果有所不同，考慮本研究病人大都為老年病人，年齡較大，不能耐受較劇烈的動(dòng)作幅度，導(dǎo)致Gufoni手法可能不到位有關(guān)，或者年齡大導(dǎo)致半規(guī)管中內(nèi)淋巴液粘性大，同時(shí)耳石粘連半規(guī)管壁較牢固，不易通過慣性運(yùn)動(dòng)將耳石甩出半規(guī)管有關(guān)，故需要多次復(fù)位才可逐漸將耳石甩出半規(guī)管。且該研究樣本量較少，不能代表普遍現(xiàn)象。希望有更多的臨床研究來探討。