王慧潔，喬曉靜

(錫林郭勒盟中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 012600)

0 引言

上肢骨折在臨床骨科中較為常見，發(fā)生骨折后會對患者正常生活造成嚴重影響。臂叢神經(jīng)組織阻滯是臨床上肢骨折手術(shù)主要采取的麻醉方式，其中，最為常用的是鎖骨上路穿刺[1]。但該方式會出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，致使患者會在手術(shù)過程中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)進程以及治療效果產(chǎn)生影響。因此，為上肢骨折患者實施科學(xué)有效的麻醉方式能顯著改善麻醉效果，為順利開展手術(shù)治療提供保障[2]。此次研究針對超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及對患者并發(fā)癥發(fā)生的影響展開討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年4月至2020年11月接受上肢骨折手術(shù)的100例患者，將其隨機分為兩組。對照組男34例，女16例，年齡41-67周歲，平均(53.8±6.4)周歲。研究組男27例，女23例，年齡36-59周歲，平均(48.2±5.1)周歲。納入標準：與上肢骨折臨床診斷標準相符并確診[3]；年齡范圍為36-67周歲；知情并簽署同意書。排除標準：重要臟器器官疾病嚴重者；患惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；對研究所用藥物過敏者；外周神經(jīng)損傷程度嚴重者；實施阻滯處發(fā)生感染者；精神或認知障礙者；基本資料缺失者。兩組基本資料的比較(P>0.05)，經(jīng)我院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予對照組常規(guī)解剖穿刺麻醉。將患者頭部向患側(cè)方向偏45°，尋找患者肌間溝路徑并進行標記，垂直刺入穿刺針，將針頭向前推進直至有異物感出現(xiàn)后停止推動，將針頭固定，為患者注射1%濃度的利多卡因(國藥準字H20065388，中國大冢制藥有限公司)以及0.375%濃度的羅哌卡因(國藥準字H20052690，齊魯制藥有限公司)混合液15-25mL。

1.2.2 研究組

給予研究組超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所用超聲儀頻率設(shè)置為10-14 MHz，常規(guī)消毒超聲探頭。自患者鎖骨上窩向其頭部探查，在患者鎖骨中點1.5cm處頸外靜脈找尋臂叢神經(jīng)根，利用超聲監(jiān)視調(diào)整進針深度及角度，于探頭外方進針調(diào)整針頭，使其位于臂叢神經(jīng)處，將5-10mL1%濃度的利多卡因以及0.375%濃度的羅哌卡因混合液注射于臂叢神經(jīng)淺表神經(jīng)束間，觀察神經(jīng)束分散后，進針直至患者鎖骨下動脈旁臂叢神經(jīng)下干神經(jīng)間，局部注射后觀察麻醉藥物擴散范圍，必要時可追加麻醉藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組麻醉效果

顯效：患者術(shù)中肌肉的松弛效果理想，無需再次使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，手術(shù)過程十分順利；有效：有一定肌肉松弛效果，但存在牽拉反射，術(shù)中需為患者加用麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物；無效：肌肉松弛效果不理想，存在強烈牽拉反射，需給予患者全身麻醉后實施手術(shù)[4]。麻醉效果=顯效率+有效率。

1.3.2 對比兩組基本麻醉指標

主要有完成麻醉所需時間、阻滯起效時間、完全阻滯時間以及持續(xù)鎮(zhèn)痛時間。

1.3.3 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

主要有患者呼吸困難、氣胸、穿刺部位發(fā)生血腫以及誤入血管等。

1.3.4 對比兩組基本生命體征變化情況

于患者術(shù)前、麻醉完成5min后以及完成手術(shù)前對其心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)變化情況進行檢測。

1.3.5 利用SF-36(生活質(zhì)量評分表)評估患者生活質(zhì)量變化量表總分為100分，評估分數(shù)與患者生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)指標

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

對照組麻醉有效率78.0%低于研究組92.0%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 基本麻醉指標

對照組基本麻醉指標差于研究組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組基本麻醉指標對比(min，±s)

表2 兩組基本麻醉指標對比(min，±s)

組別 例數(shù) 完成麻醉所需時間 阻滯起效時間 完全阻滯時間 持續(xù)陣痛時間對照組 50 8.7±2.3 5.8±1.4 14.6±1.5 329.8±15.7研究組 50 6.1±1.4 3.4±1.1 12.7±1.2 278.6±15.4 T/10.673 10.704 10.745 10.816 P/<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對照組并發(fā)癥發(fā)生率48.0%高于研究組16.0%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 基本生命體征變化

對照組基本生命體征變化情況差于研究組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組基本生命體征變化對比(±s)

表4 兩組基本生命體征變化對比(±s)

組別 例數(shù) HR(mmHg) MAP(次/min)手術(shù)前 麻醉完成5min后 完成手術(shù)前 手術(shù)前 麻醉完成5min后 完成手術(shù)前對照組 50 68.3±10.2 60.9±10.4 68.1±11.6 72.8±10.3 64.3±11.7 70.3±11.0研究組 50 68.6±11.1 67.2±11.7 67.5±11.5 72.5±10.2 69.9±10.6 71.4±10.3 T/1.382 10.672 1.447 1.468 10.769 1.581 P/>0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

2.5 生活質(zhì)量評分

對照組經(jīng)治療后的生活質(zhì)量評分低于研究組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比(分，±s)

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比(分，±s)

組別 例數(shù) 認知領(lǐng)域 軀體領(lǐng)域 角色領(lǐng)域 社會領(lǐng)域治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 72.4±3.9 84.3±5.1 75.5±4.8 87.2±4.0 77.9±5.1 90.8±2.6 86.7±4.3 92.4±5.4研究組 50 71.9±4.6 89.4±3.7 74.2±6.7 91.6±5.5 78.4±4.8 95.7±3.6 87.2±6.0 96.7±2.2 T / 1.507 10.722 1.478 10.685 1.364 10.784 1.406 10.903 P / >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

如上肢骨折患者年齡較大，給予其常規(guī)保守治療則無法取得較為理想的治療效果。內(nèi)固定術(shù)在近幾年的進步及發(fā)展，使得其適應(yīng)范圍不斷擴大，手術(shù)安全性也不斷提高，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用于骨折患者的治療當中[5]。對于老年骨折患者而言，舒適度、能夠進行自主呼吸、可保留意識以及不會過多干擾患者循環(huán)系統(tǒng)是實施麻醉需要優(yōu)先考慮的項目。上肢骨折需要較長的手術(shù)時間，因此需要給予患者良好麻醉效果，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響其治療及預(yù)后效果。

針對上肢骨折患者，臨床主要將臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為常用的麻醉方法[6]。該方式可在較短時間內(nèi)發(fā)揮藥效作用，有著較強的預(yù)見性，能夠處理能夠?qū)桓猩窠?jīng)進行阻斷，也能夠阻斷上肢受感染的運動神經(jīng)，以便于手術(shù)工作的順利開展。有關(guān)研究資料表明，成功進行臂叢阻滯麻醉的關(guān)鍵在于準確定位神經(jīng)[7]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯沒有一個較為客觀的定位指標，單單利用解剖結(jié)構(gòu)進行定位，無法確保定位的準確性，不能在理想位置注入局部麻醉藥物，無法使神經(jīng)組織完全被麻醉藥物浸潤，成功率較低，致使神經(jīng)阻滯不全等情況發(fā)生[8]。除此之外，常規(guī)方式進行定位需要反復(fù)進針，直至出現(xiàn)“異感”時結(jié)束定位過程，在使患者痛苦程度增加時，也會增加患者發(fā)生局部麻醉藥物中毒、氣胸以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，嚴重影響患者預(yù)后效果。

神經(jīng)刺激器也是用于進行臂叢神經(jīng)阻滯的機器，與常規(guī)穿刺方式相比，其能夠有效提高阻滯成功率[9]。但該儀器仍然是將解剖定位作為工作原理，無法避免阻滯失敗情況的發(fā)生，同樣不能避免對患者相關(guān)神經(jīng)及血管造成損傷，應(yīng)用效果不理想[10]。

超聲定位技術(shù)在近幾年的不斷進步及廣泛應(yīng)用，使得常規(guī)穿刺方式逐漸被超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉所替代[11]。超聲能夠?qū)⒈蹍采窠?jīng)以及周圍的組織結(jié)構(gòu)實時顯示出來，治療醫(yī)師能夠通過超聲圖像仔細地觀察患者臂叢神經(jīng)的具體位置，從而進行定位，實施準確的穿刺；利用探頭對穿刺針的移動位置進行直觀了解，對穿刺針角度進行及時的調(diào)整，躲避周圍重要的血管及神經(jīng)，使穿刺盲目性能夠最大程度地下降，盡量避免對患者機體進行重復(fù)穿刺，手術(shù)操作更加細致，大大降低誤穿血管以及患者出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[12]。除此之外，超聲探頭還能夠針對患者神經(jīng)內(nèi)的局部麻醉藥物具體擴散情況進行實時跟蹤并反饋，使治療醫(yī)師能夠更好地觀察麻醉藥物的分布以及浸潤情況，使手術(shù)的麻醉效果得到增強[13]。此次研究結(jié)果顯示，對照組麻醉有效率78.0%低于研究組92.0%(P<0.05)；對照組基本麻醉指標差于研究組(P<0.05)。從中能夠看出，實施超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)于常規(guī)穿刺麻醉，治療醫(yī)師能夠利用超聲定位將麻醉藥物注入至患者臂叢神經(jīng)，使麻醉完成的時間以及起效時間得到縮短，有效延長麻醉藥物的藥效時間，麻醉效果更加理想。

此次研究結(jié)果顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率48.0%高于研究組16.0%(P<0.05)；對照組基本生命體征變化情況差于研究組(P<0.05)；對照組經(jīng)治療后的生活質(zhì)量評分低于研究組(P<0.05)。從中能夠看出，給予上肢骨折患者超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠使患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險降低，不會對患者正常機能產(chǎn)生太大干擾，使患者生命體征在術(shù)中保持平穩(wěn)狀態(tài)，安全性較高，有效改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后質(zhì)量，幫助患者取得理想的預(yù)后效果。與常規(guī)穿刺麻醉相比較而言，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折患者手術(shù)過程中的優(yōu)勢更加顯著，治療醫(yī)師能夠更加直接地觀察神經(jīng)干及血管周圍的組織，掌握麻醉藥物在患者體內(nèi)擴散情況；同時，該麻醉方式能夠維持相對較長時間的麻醉效果，使有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險下降[14]。除此之外，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠使治療醫(yī)師對于患者鎖骨動脈下的具體情況進行更好的分辨，利用超聲圖像辨識其胸膜頂以及第一肋骨的具體情況，以便在進行穿刺時躲避患者的鎖骨下動脈以及胸膜結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生誤穿血管等不良事件，避免患者術(shù)后恢復(fù)只能夠出現(xiàn)不良反應(yīng)，對其預(yù)后造成不良影響[15]。

但此次研究同樣存在一定的局限性，由于研究所選取的病例數(shù)相對較少，其中存在的個體差異情況可能會導(dǎo)致研究所檢測的數(shù)據(jù)存在偏移，無法準確判定研究檢測的結(jié)果。除此之外，此次研究屬于回顧性分析，各項檢測數(shù)據(jù)在時間方面同樣存在一定的個體差異。因此，在以后的臨床工作中，能夠通過采取樣本的前瞻性研究，為研究結(jié)果的準確性與完善性提供保障。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果顯著，能夠縮短麻醉藥物的起效時間及維持時間，防止患者正常生命體征出現(xiàn)太大的波動，使并發(fā)癥的發(fā)生幾率大大下降，提高患者生活及預(yù)后質(zhì)量，改善其預(yù)后效果，可在臨床應(yīng)用推廣。