姜國玉，劉 圓，汪 濤

(1.重慶華美整形外科醫(yī)院麻醉科，重慶，400015；2.重慶華美整形美容外科醫(yī)院美容科，重慶，400015）

阿芬太尼[1]是1976年由Janssen首次合成的一種超短效鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體，鎮(zhèn)痛強度較芬太尼弱，一般2分鐘內達峰值，持續(xù)時間10分鐘，長時間輸注后可使維持時間延長，代謝由肝臟代謝失活后經尿液排出[2]。中下面部吸脂減肥[3]的定義為用負壓吸脂方法吸出脂肪細胞，以重塑面部輪廓和修復臉型為目的；此手術局麻注射腫脹液雖然時間短，但疼痛明顯，而阿芬太尼得益于超短效且鎮(zhèn)痛效果佳適用于此類手術。依托咪酯[4]是一種安全性好的麻醉誘導藥物，為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，與阿芬太尼合用，可更好的緩解注射腫脹液的疼痛；且與中長效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼比較，它的副作用小，對血流動力學影響小，呼吸抑制作用弱[5]。本文旨在觀察阿芬太尼與舒芬太尼在中下面部吸脂術靜脈麻醉中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲倫理委員會審批，受術者均簽署知情同意書。納入標準：（1）ASAI-II級，體重＜60kg，擬自愿在靜脈麻醉下行中下面部吸脂手術患者180例。（2）無相關麻醉用藥過敏史。（3）抽脂部位為中下面部吸脂。排除標準：（1）術前感染，（2）嚴重器官功能不全，（3）麻醉藥物過敏史。

將患者隨機均分為兩組：舒芬太尼組（S組）和阿芬太尼組（A組）

1.2 方法

所有患者均術前不用藥，且禁食8h，禁飲6h。門診開放靜脈通道送入手術室，輸注復方乳酸鈉5ml/min，面罩吸氧5L/min,常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、R。S組靜注舒芬太尼0.2 μg/kg；A組靜注阿芬太尼10 μg/Kg，隨后靜脈推注依托咪酯，直至Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]廣泛用于臨床監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，評分由1到6分：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；分5，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應）為6分為止。隨即注射腫脹液（配方為生理鹽水250ml+利多卡因200mg+羅哌卡因75mg+腎上腺素1mg)以至達到手術需求。術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度維持至腫脹液注射完畢，即腫脹液注射完畢等待起效過程時，撤除靜脈麻醉。若注射腫脹液過程有明顯體動，兩組案例均可按分組要求適當追加依托咪酯；若SPO2低于93%，則予以托下頜，面罩加壓吸氧等處理；若出現(xiàn)蘇醒后手術過程中疼痛感，術者可局麻下再次追加腫脹液注射量以滿足手術要求；若出現(xiàn)心率過慢，可注射阿托品增快心率；若在靜脈麻醉過程中血壓降低，可注射麻黃堿提升血壓；若出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制，可予以納洛酮注射，或行氣管插管連接麻醉機治療；若術畢出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用，可提前預防止吐，術后追加止吐藥。

1.3 觀察指標

觀察并記錄五個時刻的MAP、HR、SpO2、R：（1）注藥前（T1），睫毛反射消失時（T2），手術開始時（T3），手術開始后3min（T4）及清醒時（T5）；（2）兩組依托咪酯的總用量，起效時間（從注射依托咪酯到睫毛反射消失的時間），意識恢復時間（從最后一次用藥結束到呼喚可使之睜眼的時間），清醒時間（Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2分）（3）術中呼吸抑制發(fā)生例數（R＜8次/分或吸氧時SPO2低于93%），術中體動發(fā)生例數；（4）術后舒適度，用BCS評分（Bruggrman comfort scale）評估患者術后10,30min的舒適度，(BCS評分標準：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。）；（5）記錄惡心，嘔吐等不良反應的發(fā)生例數。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計學處理：所有數據使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行，組間比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組年齡，身高，體重及術中注射腫脹液持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學意義。

與T1時比較，T2、T3時，S,A兩組MAP、HR、R均降低（P＜0.05）；T4-T5時，S,A兩組MAP升高,HR、R增快。T2、T3時，A組R快于S組（P＜0.05）。T2、T3、T4時，S組的SpO2低于A（P＜0.05），兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）

表1 兩組患者不同時點MAP、HR、SPO2 和R 的變化（±s,分）

表1 兩組患者不同時點MAP、HR、SPO2 和R 的變化（±s,分）

注：與S 比較，aP ＜0.05;與F2 比較，bP ＜0.05

A組依托咪酯總用量少于S組，A組的起效時間，意識恢復時間均短于S組，A組清醒時間明顯短于S組（P＜0.05）（表2）

表2 兩組患者依托咪酯總用量，起效時間，意識恢復時間和清醒時間的比較（±s,分）

表2 兩組患者依托咪酯總用量，起效時間，意識恢復時間和清醒時間的比較（±s,分）

注：與S 組比較，aP ＜0.05;與F2 比較，bP ＜0.05

兩組并發(fā)癥發(fā)生例數對比，差異無統(tǒng)計學意義。BCS平均評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生案例比較

3 討論

皮下脂肪作為軟組織的重要組成部分，下面部皮膚質地柔軟，脂肪多而疏松，因此隨著年齡的增加，下面部皮下脂肪顆粒肥大老化，增多下垂導致“羊腮”樣膨出外觀[7]。而以舌骨為分界點，由舌骨上脂肪墊和舌骨下脂肪墊構成，該部位脂肪墊的異常堆積松弛會導致“雙下巴”外觀[8]。

吸脂手術[9]是一種非常常見的美容手術，可涵蓋身體各部位的吸脂及多種吸脂方式。而中下面部吸脂[10]就屬于面部吸脂的一部分，不僅可以吸除中下面部的脂肪還可以使面部年輕化，在面部吸脂手術中屬于較難的一種手術，因此對于手術操作的精細度和平整度要求都較高，而醫(yī)生操作這種手術的難度也會相對比較大。中下面部吸脂術[11]在局麻下進行，在頦下正中、兩側耳垂下方各開一個2-3mm的皮膚切口，然后在皮下脂肪層注入腫脹液，之后將脂肪吸出，手術時長約40分鐘。中下面部吸脂術可將下頦部至甲狀軟骨以上的上頸部之間，以及兩側下頜緣下的皮下脂肪一起吸出，恢復下頦與頸部之間，下頜緣與頸部之間自然的角度。

傳統(tǒng)的中下面部脂肪抽吸術[12]多以局部麻醉聯(lián)合腫脹液麻醉為主，患者疼痛感明顯,可達VAS(視覺模擬評分法[13](Visual Analogue Scale/Score)：具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。輕度疼痛為（2.57±1.04)；中度疼痛為（5.18±1.41)；重度疼痛為（8.41±1.35)。中度以上疼痛，舒適度欠佳。很多患者因局麻聯(lián)合腫脹液麻醉的體驗感較差，而拒絕該項手術。

靜脈麻醉[14]屬于全身麻醉的一種類型，主要是通過靜脈給藥，藥物透過血腦屏障作用于大腦而產生的一種舒適、無痛、安靜的手術體驗；此類麻醉優(yōu)點為起效快、蘇醒快，缺點是麻醉深度不易控制，鎮(zhèn)痛藥物的劑量使用不當有導致術中呼吸遺忘，心率減慢或術后惡心嘔吐等副作用，需及時救治，救治方法如上述。

本研究中，舒芬太尼和阿芬太尼均為鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片受體。舒芬太尼[15]親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長，在肝內經受廣泛的生物轉化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一。阿芬太尼[16]為芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2分鐘達峰，維持約10分鐘，消除半衰期為64～129分鐘。依托咪酯[17]具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，起效迅速，體內代謝與清除均較快，持續(xù)輸注后體內無明顯蓄積；依托咪酯對循環(huán)抑制輕微是其突出的優(yōu)點，依托咪酯對呼吸影響較小，在降低腦代謝率的同時可降低顱內壓，不影響腦灌注壓，依托咪酯乳劑可顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應。此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的靜脈麻醉應用于中下面部吸脂術中的腫脹液注射過程中，可以減輕患者的疼痛，消除緊張情緒，讓術者操作更安心，腫脹液局麻阻滯更完善，提高患者滿意度，高質量完成手術[18]。

本研究中A組依托咪酯總用量少于S組，與A組阿芬太尼的用量較大且起效時間迅速有關。A組的起效時間，清醒時間均短于S組，主要原因來自舒芬太尼與阿芬太尼起效時間與達峰時間不同的差異決定；而A組中依托咪酯總用量少于S組，使其意識恢復時間和清醒時間都較S組縮短。本研究中兩組患者術中MAP低于，HR、R慢于注藥前，與依托咪酯鎮(zhèn)靜深度增加有關。T4時，兩組患者MAP增高、HR增快，這可能與腫脹液中的腎上腺素的吸收相關。

阿芬太尼與等效價劑量的舒芬太尼相比，呼吸抑制程度相似，但持續(xù)時間較短。舒芬太尼因作用持續(xù)時間長，多用于長時間手術的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[19]。S組的舒芬太尼用藥時間間隔短，可能是T2、T3時S組SPO2低于A組的主要原因，但均在95%以上，并且兩組的呼吸抑制差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，兩組研究組均可用于中下面部吸脂術，對循環(huán)波動的影響小。對比阿芬太尼組，舒芬太尼組容易出現(xiàn)蘇醒延遲，呼吸抑制等不良反應；而阿芬太尼組為超短效，安全性佳，術后不良反應發(fā)生率小，舒適度好等多優(yōu)點，更實用于本類短小手術。

總之，在中下面部吸脂手術中，中深度鎮(zhèn)靜靜脈麻醉較單純腫脹液麻醉更舒適，能有效提高患者的安全性，減少局麻藥物吸收的毒副作用[20]。阿芬太尼因其優(yōu)點，在中下面部吸脂手術中使用更佳。但術中依托咪酯的用藥速度要緩慢，盡量減輕阿芬太尼與依托咪酯聯(lián)合應用時的呼吸抑制作用。本研究中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用種類較少，麻醉深度普遍較淺，僅適用于輕體重患者，且需要術者控制手術注射腫脹液的速度，縮短注射時間，以達到最好的體驗感。在本次研究中，用阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯的靜脈麻醉中可見，當阿芬太尼給藥分次間隔時間較長后，出現(xiàn)呼吸抑制的副作用是極少的，且恢復時間很快；在充分給氧情況下，基本未使用到簡易呼吸器，而術中睜眼時間快，術后恢復良好，不良副作用發(fā)生率較低[21]?；诒敬螛颖緮盗坎欢?，術者為臨床經驗極為豐富的醫(yī)生，極大縮短了注射時間，同時也縮短了靜脈麻醉所需時間；若患者為超重患者或術者操作不熟練，靜脈麻醉所需時間和所需藥物種類便需要改善，且呼吸道的控制亦增加了難度，此為本研究的局限。雖然本次研究有它的局限性，在臨床使用中，需結合術者的操作來完成藥物使用；但鑒于本研究也因良好的安全性和滿意度，可值得推廣至醫(yī)美手術中的各類短小手術，以提高此類手術時局麻過程中的舒適度。