周璐珩，田云浩，鄢 鵬

(1.重慶當(dāng)代整形美容醫(yī)院整形外科，重慶，400020；2.重慶普拉新企望醫(yī)療美容門診部整形外科，重慶，400014；3.重慶華西牙科醫(yī)院頜面外科，重慶，400054)

鼻整形術(shù)是改善鼻塞和改善鼻部外形的有效方式，其中，歪鼻的矯正是鼻整形術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]。目前，有多種技術(shù)可以矯正鼻背峰的曲率，但頜面外科和整形外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)之一是手術(shù)方式的選擇，確定對于患者來說最適合的鼻整形手術(shù)方式以達(dá)到最佳的手術(shù)效果[2]。通常來說，鼻骨截骨術(shù)是目前治療歪鼻的主要方法，但輕度的歪鼻依然可以通過銼刀矯正[3-4]。

雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)通常適用于鼻中部過寬的外形，在一些上頜骨突出以及鼻兩側(cè)鼻骨不對稱連接以及部分鼻外傷的患者中，雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)也是良好選擇[5]。雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)可以調(diào)整鼻部的側(cè)偏，重塑鼻骨錐體，從而起到矯正作用[6]。不對稱駝峰銼削術(shù)是另一種減少鼻背駝峰、平衡高度和獲得挺直鼻背的技術(shù)，通常用于矯正鼻側(cè)壁的輕度不對稱和歪鼻的凸面[7]。然而，這種方法的缺點之一是可能導(dǎo)致鼻骨骨骼的不規(guī)則[8]。

醫(yī)生選擇最合適的手術(shù)方式進(jìn)行不對稱駝峰鼻和歪鼻子的矯正至關(guān)重要，這不僅涉及最佳的美學(xué)結(jié)果，也與減少鼻部手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。然而，目前尚無兩者手術(shù)之間的比較研究。因此，本研究旨在評估這兩種不同鼻整形技術(shù)的有效性和患者滿意程度的比較。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究納入從2016年3月～2020年3月在重慶當(dāng)代整形美容醫(yī)院進(jìn)行鼻部修復(fù)手術(shù)咨詢的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡大于18周歲；（2）因歪鼻行鼻部整形手術(shù)；（3）采用駝峰鼻矯正術(shù)或雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)進(jìn)行矯正。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）接受不止1次的鼻部整形手術(shù)；（2）S型鼻、面部不規(guī)則以及鼻外傷的患者；（3）因軟骨結(jié)構(gòu)導(dǎo)致鼻彎曲的患者。最終共收集279名患者，根據(jù)最終進(jìn)行的手術(shù)方式分為兩組，截骨組（96名）和銼刀組（183名）。

本研究獲得重慶當(dāng)代整形美容醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者都同意并接受手術(shù)和隨訪。

圖1 雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)手術(shù)前、中、后典型病例

1.2 數(shù)據(jù)收集

患者的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的醫(yī)療記錄。根據(jù)之前的文獻(xiàn)報道[9]，將歪鼻分為I型與C型并測量主要偏斜程度。I型歪鼻頂為鼻梁和鼻部駝峰處沒有偏斜，在鼻尖出現(xiàn)一側(cè)偏斜，歪斜角度定義為從鼻梁到上唇中點的連線與從鼻梁到鼻尖最突出點連線之間的角度，0度為標(biāo)準(zhǔn)。C型歪鼻為鼻部駝峰處出現(xiàn)歪斜，歪斜角度定義為從鼻梁到鼻峰最高點的連線與從鼻峰點到鼻尖的連線之間的夾角，180度為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前和術(shù)后12個月測量兩次并對比。每位患者兩張照片按照同樣的標(biāo)準(zhǔn)方案在同一地點進(jìn)行測量，以盡量減少測量偏差。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)都在全麻下采用開放式技術(shù)進(jìn)行。不對稱駝峰銼削術(shù)步驟為，沿雙側(cè)鼻翼緣聯(lián)合鼻小柱“W”型切口切開，在鼻翼軟骨的表面游離鼻尖部，沿預(yù)定剝離線向上剝離至鼻礁石部。在鼻礁石部的上方緊貼鼻骨骨膜向上分離，在鼻根部轉(zhuǎn)至鼻黃金點，解剖鼻翼軟骨，廣泛松解鼻背部及鼻尖部。于鍵石區(qū)，美藍(lán)標(biāo)記駝峰去除范圍，分別用骨銼磨去骨性部分和軟骨部分。

雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)是經(jīng)鼻前庭外側(cè)壁皺襞部做一切口，向外側(cè)梨狀孔骨性邊緣分離，抵骨緣至骨膜，順其骨表面，向內(nèi)眥偏內(nèi)方向分離上頜骨額突。沿著上頜骨額突的基底線推進(jìn)，快接近內(nèi)眥時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)中線。感覺內(nèi)側(cè)骨塊已有明顯松動，即可停止鑿骨。同法行對側(cè)手術(shù)。擠壓排血，7-0尼龍線縫合切口。

圖2 不對稱駝峰銼削術(shù)手術(shù)前、中、后典型病例

術(shù)后觀察鼻背部曲線流暢，鼻前庭放置支撐管，右側(cè)鼻緣切口處置入兩孔留置針引流管一根。鼻背使用膠貼壓迫包扎，外用熱塑性石膏夾板加壓固定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

Kolmogorov-Smirnov檢驗的結(jié)果證實了數(shù)值變量的正態(tài)分布。分類變量采用頻率和百分比表示，組間比較采用T檢驗；計量變量采用（±s）描述數(shù)據(jù)，組間差異采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行。所有的分析都在SPSS 26.0（IBM，美國）上進(jìn)行。雙尾P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線信息

表1顯示了兩個手術(shù)組的患者特征。對279例患者的資料進(jìn)行分析，平均年齡（27.7±6.5）歲，絕大多數(shù)入組患者為女性。115例（41.2%）患者的鼻背偏斜類型為C型，平均偏斜度為160.5度；166例（58.8%）為I型，平均偏斜度為13.9度。行不對稱駝峰銼削術(shù)和雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)兩種手術(shù)方式的患者在人口學(xué)特征和鼻部特征上無顯著差異（P＞0.05）。

表1 鼻整形術(shù)前患者的人口學(xué)和鼻特征。

2.2 臨床療效

表2顯示了鼻整形術(shù)后12個月的偏離度的改善及兩種方式的對比。結(jié)果顯示，不管手術(shù)方式如何，I型鼻和C型鼻術(shù)后都有顯著好轉(zhuǎn)，I型鼻的偏斜度趨向于零（P=0.033和P＜0.001），而C型組的偏斜度趨向于180度（P=0.012和P=0.038）。對于兩組之間的對比，不對稱駝峰銼削術(shù)和雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)對于I型歪鼻的改善沒有顯著差異（P=0.065），但雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)可以更好改善C型歪鼻（P=0.036）。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)后鼻部偏斜度12 月后改善對比

2.3 術(shù)后滿意度和并發(fā)癥

表3顯示了兩組患者術(shù)后滿意度和并發(fā)癥的對比情況。結(jié)果顯示，采用雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)的患者在自我滿意度（P=0.004）和家屬滿意度（P=0.038）上都顯著好于采用不對稱駝峰銼削術(shù)的患者。此外，在并發(fā)癥發(fā)生上，采用雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)的患者需要行二次手術(shù)的患者比例顯著少于采用不對稱駝峰銼削術(shù)的患者（P=0.041）。其余滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生上，兩組患者無顯著差異。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度和并發(fā)癥的對比

3 討論

本研究探討了不對稱駝峰銼削術(shù)和雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)在歪鼻矯正中的效果對比以及患者術(shù)后滿意度和并發(fā)癥發(fā)生的比較，結(jié)果顯示兩種方法對于歪鼻的矯正都有良好效果，但雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)對于C型歪鼻的患者的矯正效果更好并且有更高的滿意度和更少患者的二次手術(shù)需要。

在I型歪鼻患者中，通過銼刀削磨可以使偏斜度從13.5度降至0.4度，C型也可以從164.5度上升到174.6度，這樣的結(jié)果說明了不對稱駝峰銼削術(shù)在歪鼻矯正中的有效性。然而，與雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)相比，銼刀的矯正度似乎較低。目前雖然缺乏對于兩者在歪鼻矯正中的直接對比的研究，但前期Zucchini等對于兩者在駝峰鼻矯正中的對比顯示，雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)的術(shù)后鼻整形結(jié)果評估更佳，在鼻外形的美學(xué)評估中，截骨術(shù)組也更高[10]。

造成兩種手術(shù)方式結(jié)果的差異，目前尚無很好的研究理論解釋。然而，Goljanian等的研究發(fā)現(xiàn)，銼刀削磨雖然可以顯著改善歪鼻狀態(tài)，但在6～12月時，患者會出現(xiàn)再次歪曲的現(xiàn)象[11]，說明了銼削只能暫時性的改善，歪鼻的發(fā)生在手術(shù)后會繼續(xù)進(jìn)展，這也部分解釋了不對稱駝峰銼削術(shù)12月后的矯正效果不如雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)的原因。此外，銼刀對于鼻骨的銼削會導(dǎo)致鼻骨表面的不平整，因此在術(shù)后的恢復(fù)中，會有不規(guī)則的發(fā)展。相反，截骨術(shù)后切口更清晰，邊緣更精確，鼻骨兩邊的張力較為平均，故最終鼻隆起的形態(tài)矯正更好[12]。同時，鈍銼的使用可能會對鼻背部皮膚造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，因而會導(dǎo)致矯正的失敗。

對于患者的滿意度來說，本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)組患者及其家屬對術(shù)后外觀的滿意度比不對稱駝峰銼削術(shù)組更高，其他的主觀滿意程度則沒有顯著差異。但Zucchini等的研究表明截骨組患者術(shù)后鼻腔外觀評分及其對患者自信心的提升滿意度更高，并且截骨組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更高[10]。這一差異性的結(jié)果可能有多種因素造成的。首先影響患者主觀滿意度的因素有很多，醫(yī)患關(guān)系、患者的接受度以及其他非手術(shù)因素都會影響。此外，一些研究表明，女性對術(shù)后的形態(tài)或功能的要求會更高，表達(dá)也更準(zhǔn)確，因此兩項研究結(jié)果的差異是可以解釋的[13]。

對于并發(fā)癥的發(fā)生，兩種手術(shù)方式的一般并發(fā)癥的發(fā)生之間沒有顯著差異，但結(jié)果中最突出的特點為，兩種技術(shù)之間需要行二次手術(shù)患者的比例不同，雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)患者需要二次手術(shù)的比例更少一些。這樣的結(jié)果出現(xiàn)可能與上所述的銼刀挫削導(dǎo)致的不平整有一定的關(guān)系。除了美容性因素外，有研究表明，有很大一部分患者不愿意接受二次手術(shù)是由于害怕麻醉或疼痛、資金不足等原因[14]。雖然上述結(jié)果說明雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)可能是歪鼻矯正中更好的選擇，但不得不說的是，在精細(xì)化的修復(fù)和改善鼻骨駝峰的情況下，銼刀仍是良好的選擇，這取決于患者的骨骼特征和整形科醫(yī)生的綜合判定。

本研究存在一定的局限性。首先由于是回顧性的分析，一些基線信息和手術(shù)信息沒有充分收集，比如鼻部具體的狀態(tài)、鼻骨的形態(tài)等對術(shù)后的影響，無法得知。此外，本研究只分析了患者術(shù)后1年的隨訪結(jié)果，而長時間術(shù)后的生長恢復(fù)會不會消除兩種手術(shù)方法之間的差異，目前還不得而知。還有，本研究沒有記錄手術(shù)中的所有可能的客觀結(jié)果，如手術(shù)時間、用藥情況、手術(shù)時鼻部皮膚的厚薄等，因此分析存在一定的局限性。

總之，本研究表明雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)和不對稱駝峰銼削術(shù)對于歪鼻的矯正都有很好的效果，但對于C型歪鼻來說，雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)可以得到更低的偏斜度。雙側(cè)鼻骨截骨術(shù)可以提供較好的滿意度，減少了翻修手術(shù)的需要。